APENDICITIS AGUDA

Patología Apendicular

DR. Carlos A. Graffe M.

ADJUNTO DEL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
“HOSP. UNIVERSITARIO DR. ANGEL LARRALDE”
 Su existencia esta descrita desde los egipcios.

 Leonardo Da Vinci la dibuja en 1492.

 Andres Vesalio la describe (DE HUMANI CORPORIS

FABRICA) en 1543.

 EN 1710 Verheyen la llama por primera vez

“apéndice vermiforme”.

 EN 1735 Claudis Amyand realiza la primera

Apendicectomía
 Es la causa más frecuente de Abdomen
Agudo Quirúrgico en las salas de urgencias.

 1-17% son Apendicectomías.

 Puede ser muy fácil de diagnosticar y ser en

otros casos extraordinariamente díficil
especialmente en las etapas extremas de la
vida.
 Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30
años de edad. Rara en lactantes, aumenta
durante la infancia con pico máximo en la
adolescencia y entre los 20 y 30 años para
declinar.
 1.33 por cada 1000 varones/0.99 por cada
1000 mujeres.
 3/2 en adolescentes varones/mujeres.
 Despues de los 35 años la incidencia es
igual.
 ANATOMIA: Apéndice cecal o vermicular
 Se origina en la superficie posteromedial –
posterointerna del ciego; aproximadamente 2.5
cms por debajo de la valvula ileocecal.
 NO TIENE POSICION CONSTANTE.
 Se origina en el sitio donde se unen las tres
tenias (base).
 Intraperitoneal/Extraperitoneal
 Su longitud es variable (1-25 cms ).
WAKELEY en 10,000 post-morten encuentra:
 Retrocecal (intra y extraperitoneal) 65.28%
 Pelviana 31%
 Subcecal 2.26%
 Pre-ileal 1%
 Post-ileal 1%

COLLINS en 50,000 quirúrgicos encuentra:

 Localización anterior 74%

 Retrocecal 26%
Estudios en nuestro medio : Pelvianas 72%
 La arteria apendicular corre por el borde
libre del mesenterio del apéndice cecal y es
rama de la arteria
ilieocolicobicecoapendicular rama de la
arteria mesentérica superior.

 La venas drenan paralelas a las arterias .

 El mesenterio es contiguo al mesenterio del
Intestino delgado y pasa detrás del ileon.

 El apéndice cecal tiene gran cantidad de

folículos linfáticos.
FISIOPATOLOGÍA:
ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por
la obstrucción de la luz de la apéndice.
 60%: Hiperplasia de los folículos linfoides

 35%: Fecalitos o Coprolitos

 4%: Cuerpos extraños

 1%: Estenosis, tumores

 1%: Parásitos
HISTORIA NATURAL: PROC. EVOLUTIVO

1.- Por la obstrucción de la luz del apéndice

se acumula moco que provoca distensión y
aumento de la Presión Intraluminal por la
relativa inelasticidad de la serosa.
2.- La distensión provoca obstrucción del drenaje
linfático que lleva a edema, acumulación de moco
del Apéndice, infiltrado plasmoleucocitario en las
capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o
Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) 
DOLOR VISCERAL
 3.- Al aumentar la distensión, por el estasis y
acción de bacterias el moco se convierte en pus
hay diapedesis bacteriana y aparición de
ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA
SUPURADA O FLEGMONOSA (APENDICITIS
AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL
4.- La persistencia de la infección y aumento de la
secreción lleva a obstrucción de la circulación
venosa que conlleva a isquemia y diseminación
por toda la pared y se produce difusión del
contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA
SUPURADA  DOLOR SOMATICO (F.I.D.)
 5.- Luego de la trombosis venosa se
produce oclusión arterial en la pared con
necrosis y gangrena (necrobiosis):
APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP.
AGUDA COMPLICADA) Dolor Sómatico
 6.- Los infartos permiten el escape de
bacterias y contaminación de la cavidad
abdominal y la presión elevada provoca
perforación en algunas de las zonas
gangrenadas: APENDICITIS AGUDA
PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el
líquido peritoneal se hace purulento y de
olor fétido.
 7.- Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la
pared esta más débil y se escapa contenido purulento a la
cav. Peritoneal:

 A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio

de la cavidad abdominal).

 B) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2

espacios de la cavidad abdominal).

 C) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los

intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el
exudado fibrinoso.

 D) Absceso Apendicular
PLASTRON APENDICULAR:

 Reacción de tipo plástica, inflamatoria con gran

exudación fibrinoleucocitaria que provoca la
aglutinación de las vísceras vecinas al proceso
y el englobamiento por el gran epiplon
encerrando al proceso apendicular supurado o
gangrenoso.

 El signo diagnóstico de certeza es el tumor

palpable en fosa ilíaca derecha y/o Dx
ecográfico.
 EL DIAGNOSTICO :

ES CLINICO

Es esencial el alto índice de sospecha.

 Laparotomia y
Dificultad Apéndice apendicectomia
diagnostica Sano innecesarias

Peritonitis,
Sepsis
Apendicitis
Complicada
Infección
Posoperatoria

Aumento de la
Morbilidad
Aumento de Costos asistenciales
y Sociales
  Variabilidad  Esquema Murphy
50%
 Atípica 44%  Fiebre 83%
 Anorexia 40%
 Dolor  Rovsign 68%

 Decompresión 52%
 Abrupto 45%

 Máximo en FID 32%

Acad Emerg Med 2007 Feb; 14(2): 124

 1)Cronología de Murphy........ 50% (6-8hs)

 2) Anorexia.................................. 79.3%

 3) Náuseas.................................. 20%

 4) Vómito asociado...................... 57.3%

 5) Vómito después del dolor........ 93.6%

 6) D. Abdom. irradiado a FID.......... 57.3%

 7) D. Abdom. Localizado en FID...... 43.9%

 8) D. Abdom. Difuso...................... 20.7%

 9) Diarrea asociada....................... 18.3%

 10) Estreñimiento............................ 28%

 La anorexia es el síntoma más común pero el
menos sensible.

 Las presentaciones atípicas son más frecuentes en

las edades extremas y pacientes que toman
medicación (antibióticos, esteroides,analgésicos).

 La presencia de condiciones o enfermedades

crónicas coexistentes dificulta y retrasa el DX

 La localización variable del apéndice puede llevar a

presentaciones atípicas (retrocecales – pélvicas)
con signos atípicos o reflejos.
SIGNOS :

 1) Lengua Saburral.......................... 52.4%

 2) Taquicardia................................. 46.3%
 3) Signo de Rovsing........................ 45.1%
 4) Signo de Mac Burney ................... 46.3%
 5) Signo de Blumberg en F.I.D........... 84.1%
 5) Signo de irritación peritoneal
generalizada.................................... 18.3%
 6) Fiebre......................................... 15.9%
 Lo típico del cuadro apendicular es la sensibilidad
localizada, la actitud defensiva 1° voluntaria
2°involuntario en FID y la sensibilidad de rebote.

 Investigar signos de irritación peritoneal en FID

 +La Temperatura : disociación oral-rectal

(0.5/1°C).
SIGNO DE MC BURNEY: DOLOR MAXIMO EN UN PUNTO
LOCALIZADO A 3 y/o 3.5 cm. DE LA EIAS

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION

EN LA FID. INDICA IRRITACION PERITONEAL

SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY

DOLOR EN EN EL LADO CONTRALATERAL.
INDICA IRRITACION PERITOENAL

SIGNO DEL PSOAS: PAC. ACOSTADO SOBRE SU LADO

IZQUIERDO. AL EXTENDER EL MUSLO DERECHO
PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL
MUSCULO PSOAS ILIACO
SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION
INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.
IRRITACION CERCANA AL MS. OBTURADOR INTERNO.

SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-

CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FID.

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE

PERITONITIS. SE INVESTIGA DESCOMPRIMIENDO
CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN: DOLOR
PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE
DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS der.
(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES
Y ASCENDENTE EXTERNA.

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO

INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.
(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO

EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA
BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)
No olvidar el Tacto Rectal: Siendo importante en
la exploración física, sin excepciones a este
examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes
con sintomatología dudosa
* Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco
rectal, abombamiento y/o presencia de una masa
muy sensible.

 Tacto Vaginal
 Posición antálgica
 Fase visceral o prodrómica (lª fase) La
clásica secuencia cronológica de Murphy:

 Anorexia, Dolor epigástrico, visceral difuso,

persistente y continuo; nauseas; vómitos;
fiebre (elevación de 1ºC en ausencia de
perforación)
 Fase somática (2ª fase):

 Se inicia siempre al cabo de 4-6 horas,

dolor en cuadrante inferior derecho del
abdomen - FID (pto de Mc Burney) en 100%
de los casos.

 Dolor debido al contacto del apéndice

inflamado con las terminaciones nerviosas
en el peritoneo, que se acentúa con el
movimiento, la tos, etc...,

 Nauseas y vómito (más frecuente en niños)

 Constipación
 Cuando haya duda diagnóstica
 Recuento de leucocitos y análisis diferencial se
ha demostrado que es útil en el 20%.
 El recuento puede ayudar si hay leucocitosis
mayores de 11,000 y neutrofilia esto será
mayor en las complicadas (marcador tardío
poco útil para detección temprana). Desviación
izquierda.
 Hematocrito: Para Dx. Diferencial
 Sedimento Urinario: Puede estar patológico.
EXAMENES RADIOLOGICOS:
 Radiografías Simples de Abdomen (no
hay signos patognomónicos):
1.-Niveles de líquido ubicados en el ciego
e ileon terminal (asa centinela en ileon).
2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon
ascendente o ileon terminal),
3.- Mayor densidad de tejidos blandos
(FID)
4.- Presencia de fecalito en FID
 5.- Borramiento de la banda del flanco
derecho, línea radiolúcida producida por la
grasa entre el peritoneo y transverso del
abdomen.
 6.- Borramiento de la sombra del Psoas
Derecho.
 7.- Apéndice lleno de gas.
 8.- Gas intraperitoneal libre
ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado
riesgo quirúrgico)
sensibilidad de 75 - 90% y especificidad del 85 - 95%
 ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo
cuando hay masa ó D/c Urolitiasis,
Enfermedades Ginecológicas.
 Los signos sugestivos: identificación de
estructura tubular no compresible, litiasis
apendicular o identificación de fluido
sugestivo de perforación apendicular o
formación de absceso.
 Incrementa la sensibilidad y especificidad
cuando hay pobres evidencias clínicas
evitando el tiempo prolongado de
observación.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA:
 En algunos hospitales se ha valorado el costo
beneficio entre practicar una y dejar en
observación un día a los casos dudosos o
operar demasiado tarde.
 Tiene un 93-98 % de exactitud diagnóstica
sobretodo cuando se usa contraste.
 Ha disminuido el % de apendicetomías
negativas del 20 al 7% adultos y en
pediátricos del 13 a 7%.
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA Y/0 TERAPEUTICA
más en mujeres en edad fértil.
SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA
Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf.
Progresión Dol. Mejoría Empeoramiento
Tipo de dolor Agudo, cólico Constante
Coloración Rubor Palidez
Loc. De la Senb. Focal Difusa
Defensa/rebote Ausente Presente ambos
Temperatura <37,5°C >37,5°C
Pulso <90 /min >90/min
Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
NIÑOS PEQUEÑOS:
1.- Gastroenteritis Aguda
2.- Adenitis Mesentérica
3.-Diverticulitis de Meckel
4.- Intusucepción
5.-Neumonía Posterobasal
6.- Traumatismo cerrado desapercibido
7.- Púrpura de Henoch Schoenlein, ETC.
1.- MUJERES:
Cistitis aguda, ITU, Patología
Tuboovarica, Eclosión del Folículo de Graff,
E.P.I. Embarazo Ectópico, Endometriosis,
Ruptura de Quiste Ovarico o Torsión

(>N°de APENDICECTOMIAS NEGATIVAS)

2.- VARONES:

- Torsión testicular, epididimitis.

- Adenitis Mesentérica
- Cálculo Renal Derecho
- Traumatismos
- Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
ADULTO MAYOR:
1.- Diverticulitis
2.- Colecistitis Aguda
3.-Obstrucción Intestinal
4.- Carcinoma de Colon Complicado
5.- Oclusión Vascular Mesentérica
6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC
CASOS ESPECIALES:
1.- LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS:
 Presentación muy similar a gastroenteritis
 Alta tasa de diagnóstico con perforación
(100% lactantes, 70 % menores de 2 años,
50% menores de 5 años).
 Causa: Epiplon corto. Mayor Mortalidad.
 Niños menores de 4 años: No presentan
abdomen en tabla.
2.- ANCIANOS:
 Se ha reportado una tasa del 49-57% de
Apendicitis Aguda Perforada en mayores de
50 años contra 10-30% en menores de
edad.
 Generalmente los síntomas son más
atenuados y el diagnóstico es tardío.
 Hay elevada morbimortalidadConducta
más agresiva en estos pacientes.
 Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon
Derecho (Plastrón).
3.- MUJERES GESTANTES:
 Es el padecimiento extrauterino más frecuente en
el embarazo(1 de c/d 1000 a 1500 partos).
 Más frecuente en los dos primeros trimestres.
 El aumento de la vascularización permite el
desarrollo acelerado de la inflamación y el
desplazamiento de la apéndice por aumento del
tamaño del utero retardan el diagnóstico y lo
pueden confundir con Colecistitis aguda.
 Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal
(10% No perforada y 35% Perforada).
BACTERIOLOGÍA:

 En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).

 Supuradas y flemonosos: Cultivos
predominio aeróbicos (+)
 Gangrenadas: Cultivos predominio de
anaerobios [más frecuentes: Bacteroides
Fragilis Gram (-)].
 Box 47-1. Bacteria Frequently Isolated
From Perforated Appendicitis

Aerobic and Facultative

Escherichia coli
Viridans streptococci
Pseudomonas aeruginosa
Group D streptococci
Enterococcus species

Anaerobic
Bacteroides fragilis
Other Bacteroides species
Peptostreptococcus micros
Bilophila species
Lactobacillus species
Fusobacterium species
 TRATAMIENTO: APENDICECTOMÍA
 PREOPERATORIO:
 Hidratación Endovenosa (líquidos y
electrolitos.)
“No administrar antálgicos u antibioticos si
no se ha llegado a un diagnóstico”
 Colocación de sondas nasogástrica y Foley.
 Bajar la temperatura
 Antibiótico 1 hora antes de intervención
quirúrgica.
 INCISIONES (estadío, dx certeza, posición y
experiencia del cirujano).
a) Transversa (Rockey Davis): 3cms por
debajo de cicatriz umbilical y se centra en
la línea medio clavicular.
b) Oblicua (Mac Burney): Pasa por Pto.
(cicatriz umbilical y EIAS) 1/3 por arriba y
2/3 por debajo.
c) Paramediana Derecha (Transrectales o
Pararectales)
d) Medianas (más en mujeres).
T
MB
PMD
MIU
APENDICECTOMIA:
 1.- Localización del apéndice
 2.- Transección del meso (arteria)
 3.- Sección de la base (coprostasia)
 4.- Manejo del Muñon( ligadura simple,
inversión o combinación de ambos,pto. En Z o
jareta)
 APENDICECTOMIA RETROGRADA
 PLASTRON APENDICULAR (Muñon libre +
Drenaje)
 PERITONITIS DIFUSA (Lavado Peritoneal)
 APENDICE NORMAL
 Excelente Iluminación y exposición del
campo operatorio
 Disminución de Complicaciones
 Mayor costo (equipos- anestesia general)
Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trócares
umbilical, suprapúbico (10mm y fosa iliaca
izquierda 5mm).
 En todos los grupos cuando el Apéndice es
normal no se extrae (no así en las
convencionales)
 La menor agresión que supone la cirugía
mínimamente invasiva se acompaña también de
una preservación de la respuesta inmunitaria, lo
que conlleva una menor incidencia de
complicaciones infecciosas. A su vez, aunque el
neumoperitoneo con CO2 influye sobre los
mecanismos de respuesta peritoneal, no parece
poseer un efecto potencialmente lesivo sobre la
infección intraabdominal establecida. Sin embargo,
la etiología de la peritonitis y la virulencia de los
gérmenes intraabdominales, el tiempo de evolución
de la peritonitis y la duración de la intervención
son factores a tener en cuenta al aplicar esta
técnica.
COMPLICACIONES:
 Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo
 2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula
 4° o 5° día: Infección de herida
 7° día: Absceso Intrabdominal
 10° día o más: Bridas o Adherencias.
 Infección de Herida Operatoria:
- 5% No perforadas
- 30 % Perforadas
 Abscesos Intrabdominales (fiebre y no
siempre quirúrgicos)
 Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente
cierran espontáneamente)
 Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
 Ileo Paralítico (más de 72 horas)
MORTALIDAD:
La morbi/mortalidad de la Apendicitis Aguda
No Complicada es de 0.6%.
La de Apendicitis Agudas Complicadas es del 5
a 10%.
Su morbilidad justifica las Apendicectomías
Negativas o No terapéuticas 15 a 20%.
GRACIAS…………