TRAUMATISMO

ABDOMINAL
Cátedra de Cirugía I - Hospital Universitario Ángel Larralde

Br. Arlys García

Dr. Carlos Graffe Br. Adrian García
Br. Gabriel García
Br. Paola Fermín
Br.Yennifer Pinto

Bárbula, Abril 2018

Repaso anatómico

Catedra de Cirugía I - Hospital Universitario Angel Larralde

Repaso anatómico
• ¿Qué es el peritoneo?
• Tipos de peritoneo: parietal y visceral
• Distribución:
 órganos intraperitoneales: Estómago, primera porción del
duodeno (5 cm), yeyuno, íleon, apéndice ileocecal, colon
transverso, colon sigmoideo, recto (1/3 superior), Hígado,
bazo, páncreas (cola), ovarios.
 extraperitoneales (subperitoneales): Recto (1/3 inferior), Vejiga
urinaria, porción distal del uréter, Vasos sanguíneos gonadales ,
útero, trompas de Falopio.
 Retroperitoneales: Resto del duodeno, colon ascendente, colon
descendente, recto (1/3 central), Páncreas (excepto la cola),
Riñón, glandulas suprarrenales, porción proximal del uréter, arteria
renal, Vena cava inferior, aorta

Catedra de Cirugía I - Hospital Universitario Angel Larralde

Repaso anatómico

Catedra de Cirugía I - Hospital Universitario Angel Larralde

Traumatismo abdominal
• Definición
• Epidemiologia
• Casos especiales

penetrantes
abiertos
No
clasificación penetrantes
No
cerrados
penetrante

Catedra de Cirugía I - Hospital Universitario Angel Larralde

Epidemiologia

Catedra de Cirugía I - Hospital Universitario Angel Larralde

Traumatismo abdominal
• Evaluación inicial:

Catedra de Cirugía I - Hospital Universitario Angel Larralde

 Traumatismo abdominal cerrado
Trauma abdominal sin solución de continuidad.
●
Datos epidemiológicos
● Estudio realizado en el Hospital Universitario de los Andes.
En el período 2000-2004
● Ingresaron 105 pacientes.
● 80% M 20% F
● Edad promedio 30.9 años
● Mecanismo más común accidente de tránsito 61.9%
● Síntoma más frecuente: Dolor 51%
● Asociado a otras lesiones 72.7% Aislado 27.3%
Considerar en:
Caída mayor a 3m

Fractura de costilla inferior

Accidente de tránsito
Resucitación y diagnóstico
● ABCDE.

● Exploración física.

● Eco-Fast.

● LPD.

● TC-Abdomino pélvico.

● Laparotomía.
 Traumatismo abdominal cerrado

Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica

TC Eco-Fast/LPD

+ - + -

Actuar en función de Valorar causas

resultado
observación Cirugía extraabdominales
Frecuencia de lesión
● Bazo 26.2%

● Riñones 24.2%

● Intestino 16.2%

● Hígado 15.2%
Lesión del bazo
● Signos y síntomas de hemorragia y pruebas de irritación peritoneal.
● Dolor abdominal con predominio en cuadrante sup izq, dolor en hombro
izq (signo de Kehr posición supina) y sincope.
● Signo de Ballance (matidez fija en FI y matidez cambiante en FD).
● Hematocrito, leucocitos >15000, radiológicos (fx de costilla inf izq,
desplazamiento gástrico, elevación de diafragma).
● LPD.
● TC (elección).
 Lesión de duodeno
● Retroperitoneal.
✔Se dospecha en Px con contusión en abd alto o tórax bajo.
✔Dolor testicular, dolor referido a hombros, tórax y espalda.

✔Imagen radiológica con gran acumulación de aire por encima

del riñón der o a lo largo de músculo psoas.

● Intraperitoneal.
✔ Signos de irritación peritoneal.
Asas intestinales
● Usualmente lesionadas por opresión contra columna
vertebral.
● Fuerzas de desgarro y deslizamiento del abdomen.
● Se debe inspeccionar toda la circunferencia intestinal y
el mesenterio.
 Hematoma retroperitoneal
● Principal causa: Fractura pélvica.
● Sospechar en px con sig y sin de choque
hemorrágico (puede llegar a 2000ml)
● Dolor abd (60%) Dolor lumbar (25%).
● Ocasionalmente se puede palpar masa sensible a
través de los flancos y masa pastosa en tacto
rectal.
● Signo de Grey-Turner.
 Laparotomía de urgencia
● Criterios clínicos:
● 1. Hipotensión y evidencia de hemorragia intraperitoneal.
● 2. Signos de irritación peritoneal inequívocos.
● 3. Anemización progresiva y alteración del estado
hemodinámico.
● 4. LPD positiva.
Laparotomía de urgencia
Criterios radiológicos:
● 1. ECO-FAST positivo.
● 2. TC abdominopélvico positivo.
● 3. Neumoperitoneo, retroneumoperitoneo o evidencia de
rotura
● diafragmática.

● 4. Hemoperitoneo en asusencia de lesión hepática o

esplénica (sugiere
● lesión mesentérica o gastrointestinal).
TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
 ¿Qué hacer?
•Revisión Secundaria.
1. Revisión primaria
(ABCDEF)
2. Revisión Secundaria Mecanismo Lo propio Exploración
• -HC de lesión. del px física
• -Examen Físico
• -Exámenes •Exploración física
complementarios. 1. Identificar px que necesita cirugía urgente.
2. Inspección, auscultación, percusión y palpación (tórax,
abdomen, espalda, glúteos, periné y genitales).
3. Los signos clínicos sugestivos de lesión de órganos
intraabdominales son la irritación peritoneal
generalizada y la inestabilidad hemodinámica.
Exploración física y exámenes complementarios.

Clasificación de la herida: OJO

penetrante o no. En caso de heridas por
Exploración de la herida arma de fuego hay que No se debe realizar
con anestesia local y identificar tanto el exploración invasiva en
disección roma hasta orifico de entrada como heridas cercanas a las
observar el final de la de salida del proyectil costillas por el riesgo de
herida. causar un neumotórax

La exploración con el dedo o con objetos romos puede

ser inexacto y dar lugar a falsas conclusiones sobre la
integridad o no del peritoneo.
Exámenes complementarios
• SOLO SI EL PACIENTE ESTA HEMODINÁMICAMENTE
ESTABLE
• Laboratorio: Analítica completa con gasometría arterial, test de embarazo en las
mujeres y sedimento de orina.
• Radiología de tórax
• Radiología de abdomen
• Ecografía “FAST”
• Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
• TAC abdominal con contraste
• Laparoscopia
 CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
Heridas por arma blanca:
Pared anterior: (del borde costal al ligamento inguinal y entre
ambas líneas mesoaxilares)
Deben explorarse bajo anestesia local en la sala
de urgencias para establecer si se lesionó la
aponeurosis.

Las alteraciones que no alcanzan la cavidad

peritoneal, el paciente puede egresar de la sala
de urgencias.

Penetración del peritoneo deben buscarse

lesiones intraabdominales porque existe la
posibilidad hasta de 50% hacer la laparotomía.
 Heridas por arma blanca.
Cuadrante superior derecho

Debe realizarse CT para determinar el trayecto y la confinación de la

lesión al hígado a fin de valorar posible tratamiento no quirúrgico.

En el flanco y dorso

Deben ser objeto de CT con triple contraste en busca del riesgo

potencial de lesiones retroperitoneales de colon, duodeno y vías
urinarias.

Las heridas toracoabdominales penetrantes ocasionan algunas veces daño

oculto en el diafragma.
 Heridas por arma de fuego
Cara anterior del tronco por proyectiles. entre el cuarto espacio intercostal y la sínfisis del
pubis:

Trayectoria se
Penetración
identifica en laparotomía
peritoneal
la radiografía.

En traumatismo penetrante en el cuadrante

superior derecho; con estabilidad hemodinámica con
trayectoria del proyectil confinada al hígado,
demostrada CT = observación, sin tratamiento
quirúrgico.
 Heridas por arma de fuego
En la espalda o el flanco.
Son más difíciles de valorar por la ubicación retroperitoneal de
los órganos abdominales lesionados

La CT con triple medio de contraste puede delinear la

trayectoria del proyectil e identificar la penetración a la
cavidad peritoneal o al espacio retroperitoneal, pero
puede pasar por alto alteraciones específicas.
Manual de AEC del residente de cirugía general, 2da edición
LESIONES ABDOMINALES
ESPECÍFICAS.
 Estómago
 Hígado
 Vena Porta
 Árbol hepatobiliar
 Vesícula Biliar
 Páncreas

Estómago:
Ocurre normalmente por heridas
de arma de fuego.
• Diagnóstico: suele sospecharse por el
. trayecto del objeto penetrante y
también se supone por el contenido
sanguinolento aspirado con la sonda de
Levin.
Hígado:
En trauma penetrante del abdomen el
hígado ocupa el 2do lugar después del
intestino delgado.
Normalmente ocurre por heridas
punzocortantes o armas de fuego.
Dependiendo del tipo de lesión, de la
gravedad de la misma y la afección de
otros órganos aumenta el riego de
muerte del px.
La lesión puede ir desde una mínima
lesión a la cápsula hasta fracturas
estrelladas en añicos.
Vesícula biliar: •Árbol biliar extrahepático:
Lesiones penetrantes o por
arrancamiento se tratan mejor con Cuando esta afectada la arteria hepática y la
colestisectomía. vena porta la mortalidad es muy alta, por la
hemorragia masiva que quizás sea
Px esta inestable con otras lesiones prácticamente imposible de controlar antes de
graves, debe practicarse una que ocurra daño hipóxico irreversible de
colecistostomia con sonda cerebro y miocardio.

(colocando drenes alrededor de la

vesícula y el espacio subhepático) La salida de sangre y bilis de la región
luego si evoluciona bien se extrae la subhepática indica una posible lesión del árbol
sonda. biliar.
VENA PORTA: PÁNCREAS:
El 90% de las lesiones de la vena porta ocurren por Casi el 70% de las lesiones
traumatismos penetrantes, normalmente
acompañados de otros lesiones viscerales, la mas
pancreáticas resultan por heridas
común es de la vena cava inf, hígado, páncreas y penetrantes, la mortalidad total es del
estómago. 20% por lesiones concurrentes, solo el
El método terapéutico de elección es la venorrafia
3% muere realmente por lesión del
lateral si es factible. A todo px que se le realiza un páncreas.
procedimiento por lesión de la vena porta se le
debe tener en observación por posibles
complicaciones.
 Traumatismo Abdominal en Embarazadas

La atención a esta paciente debe ser

dinámica y multidisciplinaria
involucrando, cirujano,
obstetra y neonatólogo,

Tipo de trauma.
Violencia.
Caídas.
Accidentes domésticos.
Accidentes de tránsito

recordar que el pilar de la reanimación de la mujer embarazada es reanimar a la madre y no al

feto,
EDAD GESTACIONAL

La edad gestacional influye de manera importante

como factor de riesgo en el trauma abdominal ya que
a medida que aumenta la edad gestacional, es mayor
el tamaño del útero y por tanto mayor probabilidad de
ser dañado
 CLASIFICACION DEL TRAUMA ABDOMINAL

A) Trauma abdominal abierto

Por arma blanca: penetrante o perforante.

Por arma de fuego: penetrante o perforante.

b) Trauma abdominal cerrado

Leve.
Moderado
Severo

Ambos se pueden acompañar o no de lesión de vísceras macizas o huecas.

 EXAMEN FÍSICO
Realizar examen físico cuidadoso y hacer énfasis en:
Abdomen: buscar equímosis o hematomas sobre todo en abdomen inferior que nos orienten sobre
posibles lesiones del cinturón de seguridad, palpar para encontrar contracciones uterinas y auscultar el
foco fetal.

Examen ginecológico: se coloca un espéculo estéril para determinar presencia de sangramiento vaginal o
salida de líquido amniótico, así como para poder ver laceraciones o fragmentos de hueso en vagina que
sugieran fracturas abiertas de la pelvis ósea.
 Medios Diagnósticos
Laboratorio Clínico
Hemograma:
• - Anemia progresiva y en ocasiones leucocitosis con desviación a la izquierda.
• - Glicemia.
• - Grupo y factor Rh.
• - Orina.
• - Coagulograma.
• - Prueba de Kleihauer-Betke: para determinar transfusión fetomaterna.

Imagenologia:
 Ultrasonido
 Estudios radiológicos
 Laparoscopia no se recomienda.
COMPLICACIONES

Es importante tomar en consideración que cualquier traumatismo en una

paciente embarazada puede ocasionar:

RUPTURA UTERINA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
HEMATOMA UTERINO
SUFRIMIENTO FETAL
TRAUMATISMO ABDOMINAL EN NIÑOS

La mayor parte de los traumatismos abdominales son consecuencia de accidentes. El conocimiento del
contexto en el que se produce el accidente permite sospechar el tipo de lesión

La constitución anatómica del niño expone los órganos abdominales a un riesgo mayor de lesión traumática
que en el adulto:
Las vísceras sólidas son relativamente mayores
en comparación con los adultos, lo que incrementa el riego de lesión por traumatismo directo.
La musculatura abdominal está menos desarrollada
 TRAUMATISMO ABDOMINAL EN PACIENTE GERIÁTRICO

UN PACIENTE GERIATRICO SEVERAMENTE LESIONADO TIENE MAYOR PROBABLIDAD DE

REQUERIR EL INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA MONITORIZACION
INVASIVA
Diagnostico de trauma abdominal
Estado hemodinámico: Estable
Inestable
• Tomar en cuenta que el paciente Nivel de conciencia: Conservado
puede llegar Disminuido
Lesión: Aislada
Múltiples

• Debe tomarse en cuenta el protocolo ABCD descrito por la ATLS

Laparotomía
• Tras la valoración inmediata decidir
Tratamiento Especifico

• La exploración clínica puede variar de utilidad según el

estado del paciente
Diagnostico de trauma abdominal
Métodos diagnósticos de apoyo varían en función del
mecanismo del trauma

•Eco-FAST
•TAC
•DPL o LPD
•Laparotomía
•Rayos X
•Pruebas sanguíneas y de orina
 ECO-FAST
FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAM OF TRAUMA

•Evalúa la presencia de liquido libre en la cavidad abdominal y pericárdica.

Detecta un mínimo de 250 ml, pero, no ayuda a establecer cual es la causa de la
hemorragia.

Periesplénico
Perihepático

Pelvis Pericardio
 ECO-FAST
Se realiza usando un trasductor convexo con frecuencias de 2.5 a 6 MHz y
un sistema de registro de imagen, digital o un peso.

INDICACIONES:
•Traumatismo abdominal cerrado con inestabilidad hemodinámica
•Estigmas de trauma toraco-abdominal
•Trauma abdominal por arma de fuego o arma blanca donde se dude
penetración en cavidad abdominal.
•Causas en donde aun no es clara la magnitud del trauma.
Espacio subxifoideo, epigástrico o
pericárdico
Espacio subxifoideo, epigástrico o
pericárdico
 •Hígado
•Riñón D.
•Espacio hepatorenal o
fondo de saco de Morrison

Mas frecuente donde se

detecta hemoperitoneo

Cuadrante superior derecho

Cuadrante superior derecho
 •Bazo
•Riñón I.
•Espacio esplenorenal

Cuadrante superior izquierdo

 •Vejiga
•Espacio rectovesical
•Fondo de saco de
Douglas

Pelvis
 ECO-FAST

• Rápido
Ventajas • No invasiva.
• Portátil.
• Permite hacerse secuencial

• Poco preciso

Desventajas
• Debe tenerse personal experimentado.
• No permite diferenciar liquido obs.
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

• Análisis del contenido de la cavidad abdominal obtenido mediante la

aspiración a través de un catéter colocado en su interior.
• Exploración diagnóstica y maniobra terapéutica.
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

1. Se realiza después de colocar una Sonda de Levin y Foley conectada a un

drenaje.
2. Región infraumbilical en la línea media, previa anestesia local, se realiza una
incisión de 2-3 cm hasta llegar a peritoneo se introduce un catéter o una
sonda Nelaton.
3. Se realiza la aspiración, si se obtiene sangre, bilis, contenido Intestinal u orina

LAPAROTOMÍA
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

4. Se instila Ringer Lactato (aprox. 1 litro) y se moviliza la camilla.

5. Se realiza el drenaje de lo administrado y se lleva al laboratorio.

Ottolino P . Manejo Integral del Paciente Politraumatizado, 2º ed.

2008
 Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

INDICACIONES:
•Traumatismo con hipotensión no explicada por hemorragia interna.
•Detección de liquido por una tomografía sin lesión de víscera maciza
•Pacientes con politraumatismos y alteración de la conciencia.
•Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave.
CONTRAINDICACIONES:
• Necesidad de cirugía inmediata Embarazos, Obesidad extrema, Cir. Abdominales
previas.
Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

Ventajas Desventajas
 Tomografía Computarizada

• Es una prueba de diagnóstico por imágenes utilizada para crear imágenes

detalladas de los órganos internos, los huesos, los tejidos blandos y los vasos
sanguíneos.

• Porta la gran ventaja de determinar que órganos

están afectados y en qué grado, permitiendo decidir
sobre un posible tratamiento conservador sin
necesidad de laparotomía.
 Tomografía Computarizada
INDICACIONES:
•Pacientes con FAST+ y estables hemodincámicamente
•Pacientes estables hem. Con signos poco fiables a la exploración física.
CONTRAINDICACIONES:
• Pacientes con inestabilidad hemodinámica
Traumatismo abdominal

Catedra de Cirugía I - Hospital Universitario Angel Larralde

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