Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Pembimbing : dr. Parluhutan Doli S. Sp.P,
dr. Yanny Sp.PD
penting.
1.
Pusing berputar
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pusing,
kepala terasa
berputar
Pandangan
terasa kabur
kehitaman
Demam 4
hari
Batuk pilek
(-)
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien beberapa kali mengalami keluhan serupa.
Riwayat Hipotensi (+), Riwayat Tranfusi (+)
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami
keluhan serupa
Pada bulan september 2017, suami ps masuk RS dan
terdiagnosa TB Paru namun tidak ingin berobat.
RIWAYAT SOSIAL DAN
KEBIASAAN
Pasien juga mengatakan dirinya kurang istirahat dan
bekerja terlalu lelah.
RIWAYAT PENGOBATAN
Tidak ada minum obat rutin.
STATUS GIZI
Berat badan : 49 kg
Tinggi Badan : 149 cm
BMI : 22,07
PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Tanda-Tanda Vital
Suhu : 37,4 oC
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernafasan : 20 kali/menit, torakoabdominal
PEMERIKSAAN FISIS (1)
Kulit : sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-)
Kepala : Bentuk kepala normal. Rambut tampak hitam tersebar
merata dan tidak mudah dicabut.
Wajah : simetris, paralisis (-)
Mata :
Konjungtiva : anemis +/+
Sklera : kuning-/-
Pupil : isokor +/+
Reflex cahaya langsung : +/+
Mata cekung : -/-
Hidung
Rhinore -/-, tidak ada deformitas, tidak ada deviasi septum,
perdarahan -/-, pernapasan cuping hidung (-)
PEMERIKSAAN FISIS (2)
• Mulut :
– Mukosa bibir tampak lembap
– Perdarahan gusi (-), sianosis (-)
– Plak putih (-)
– Faring hipremis (-)
– T1/T1
• Telinga : othore -/-, tanda peradangan -, nyeri tekan mastoid
-/-
• Leher :
– Pembesaran KGB : -
– Pembesaran kel.tiroid : -
– Trakea letak ditengah
– JVP R-2 cm H2O.
– Kaku kuduk (-)
PEMERIKSAAN FISIS THORAX
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS 5 linea midclavicula sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra,
thrill (-)
Perkusi : Redup;
batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternal dekstra
batas jantung kiri : ICS 5 linea midklavikularis sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIS THORAX (2)
5 5
5 5
FOLLOW UP
PASIEN
TGL S O A P
tpm
T: 36.9oC Anemia ec
27/11/16 Lemas - Transfusi 2 kolf, 1 kolf/hari
CM, KU: lemah susp.defisiensi FE
HB = 7,5 gr/dL - Inj. Ranitidin 1amp/12 jam mg
abd soefl, BU(+)N; NTE (+) - Lansoprazole caps 2x1 a.c. p.o
akral hangat - Sucralfat syr 3 x C II
Leu 7.700 /mm3 5.000 - 10.000
Granulosit 73,5 % 50 - 70
Limfosit 21,5 % 20 - 40
Hematokrit 25 vol% P 40 W 37 - P 48 W 43
Serologi
Dengue IG M Non reaktif
Kimia Klinik
Ureum 34 mg/dl 10 -50
Leukosit
Kesan jumlah normal, shift to the left, toxic granulasi
Trombosit
Kesan jumlah normal
RR: 30 x/min; - Lansoprazole caps 2x1 a.c. p.o
Sesak napas,
T: 37,5oC - Sucralfat syr 3 x C II
batuk, ADHF + Efusi Pleura +
29/11/2017 KU: tampak lemah - Maxifloxacin 250 cc/hari dalam
demam, Anemia post melena
rho (-/-); whez (-/-); NaCl 0,9% 100 cc habis dalam 1 jam
BAB hitam abd soefl, BU(+)N;
- Inj. Kalnex 3x1 gr 1 x 20 mg
akral hangat - Flunarizin 5 mg 2x1
GDS: 95
- Cek DL & LED ulang
- USG Abdomen
- Rontgen Thorax AP
- IVFD RL : D5 = 1 : 1 10 tpm
- Diet TKTP Lunak 2000 Kkal
TD: 90/60 mmHg - Paracetamol 500mg /8jam p.o
N: 87 x/min; - Inj. Omeprazole 2x1amp iv
RR: 20 x/min; - Inj. Ranitidin 1amp/12 jam mg
Sesak napas, T: 37,2oC
ADHF + Efusi Pleura + - Sucralfat syr 3 x C II
30/11/2017 batuk, KU: tampak lemah Anemia post melena
rho (-/-); whez (-/-);
- Maxifloxacin 1x400mg drip
demam
abd soefl, BU(+)N; - Inj. Kalnex 3x1 gr
akral hangat - Cek elektrolit, OT/PT, HBsAg, UL,
Widal
- Raber Cardio, Paru
Hasil Lab
01- 12 - 2017
Bilirubin Direct 0,8 mg/dl 0-0,4
K+ 4,6 mmol/L 20 - 40
Serologi
Widal S. Typhi O 1/160 - Negatif
Leu 10.200 /mm3 5.000 - 10.000
Granulosit 83 % 50 - 70
Limfosit 14 % 20 - 40
Hematokrit 35 vol% P 40 W 37 - P 48 W 43
T: 36,5oC - Inj. Omeprazole 2x1amp iv
Sesak napas, CHF + Efusi Pleura +
31/11/2017 KU: tampak lemah Anemia post melena
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam mg
batuk rho (-/-); whez (-/-); - Sucralfat syr 3 x C II
abd soefl, BU(+)N; - Maxifloxacin 1x400mg drip
akral hangat - Inj. Kalnex 3x1 gr
- Cek DL & LED ulang, Bilirubin T/D/I
- IVFD RL : D5 = 1 : 1 10 tpm
- Diet TKTP Lunak 2000 Kkal
- Paracetamol 500mg /8jam p.o
TD: 90/60 mmHg - Inj. Omeprazole 2x1amp iv
N: 87 x/min; - Inj. Ranitidin 1amp/12 jam mg
RR: 20 x/min;
CHF + Efusi Pleura - Sucralfat syr 3 x C II
T: 37,8oC
dupleks + Anemia - Maxifloxacin 1x400mg drip stop -->
01/12/2017 Demam KU: tampak lemah post melena + Susp.
rho (-/-); whez (-/-); Ceftazidin 3x1 gr
TB Paru - Inj. Kalnex 3x1 gr
abd soefl, BU(+)N;
akral hangat - R/ Echocardiografi
- Cek Sputum BTA
- CT - Scan thorax tanpa kontras
Hasil Lab
01-12 - 2017
Kejernihan
PH
Jernih
5,0
Protein Positif
Reduksi Negatif
Bilirubin Negatif
Urubilinogen Negatif
Epitel Positif
Silinder Negatif
Sedimen Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
SPUTUM BTA 3x
Sewaktu Positif
Pagi Negatif
Sewaktu Negatif
CT-Scan Thorax
CT Scan Thorax non kontras
Fibrotik dan Bronchiectasis pd apical kedua lapangan paru
Cairan bebas di cavum pleura Dextra dan Sinistra
Tampak bercak hipodens di Basal kedua paru dengan ABS (Air
Bronchogram Sign +) dan pada apical kedua paru
Cor dan mediastinum normal
Kesan:
Pneumonia paru Bilateral
Efusi pleura bilateral
Pthisis spesifik lama aktif
TGL S O A P
- IVFD RL : D5 = 1 : 1 10 tpm
- Diet TKTP Lunak 2000 Kkal
TD: 90/60 mmHg - Paracetamol 500mg /8jam p.o
N: 80 x/min; - Inj. Omeprazole 2x1amp iv
RR: 29 x/min; TB Paru + Thypoid
T: 37,1oC Fever+
- Inj. Ranitidin 1amp/12 jam mg
02/12/201 Sesak napas, - Sucralfat syr 3 x C II
7 KU: tampak lemah Efusi Pleura + Anemia
batuk rho (-/-); whez (-/-); post - Inj. Ceftazidin 3x1 gr
abd soefl, BU(+)N; melena + Hipoalbumin - Inj. Kalnex 3x1 gr
akral hangat - Cek DL & LED ulang, Bilirubin
Albumin 2,9 T/D/I
- USG Abdomen
- Rontgen Thorax AP
04/12/20 Demam, KU: sedang Efusi Pleura +
rho (-/-); whez (-/-); - Terapi lanjut
17 batuk Anemia post
abd soefl, BU(+)N; melena +
akral hangat Hipoalbumin
06/12/20
KU: sedang Efusi Pleura + - IVFD NaCl 0,9% : D5 1:1 14
17 mual dan rho (-/-); whez (-/-); Anemia post tpm
muntah abd soefl, BU(+)N; melena + - Inj. Ondancentron 3x4mg iv
akral hangat Hipoalbumin
GDS : 98 Hipoalbumin
GDS : 98 Hipoalbumin
TD: 110/80
mmHg TB Paru BTA (-)+
- Tx lain lanjut.
T: 36,8oC Thypoid
- Omeprazole stop -->
KU: Sedang Fever+ Efusi
12/12/ Lansoprazole 1 x 30mg
Keluhan - rho (-/-); whez Pleura +
2017 - Cek OT/PT, Bilirubin
(-/-); Anemia post
I/D/T
abd soefl, BU(+)N; melena + - Kamis: Cek Gene-X-Post
akral hangat Hipoalbumin
GDS: 160
TERIMA KASIH