ASMA BRONKIAL

DEFINISI
GINA : suatu penyakit heterogen, ditandai dengan inflamasi kronik saluran respiratori ditandai
dengan mengi, sesak napas, dan batuk yang bervariasi dalam waktu maupun intensitas, disertai
limitasi aliran udara ekspiratori

UKK IDAI : penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik yang mengakibatkan obstruksi
dan hiperreaktifitas saluran respiratori dengan derajat bervariasi dgn manifestasi klinis berupa batuk,
wheezing, sesak napas, dada tertekan yang timbul berulang dan kronik, reversible, cenderung
memberat pada malam/dini hari, dan timbul jika ada pencetus
Penyakit multifactorial
Perjalanan klinis bervariasi pada setiap anak
Dapat berubah seiring berjalannya waktu
Tidak dapat sembuh
Dapat dikendalikan agar gejala tidak sering muncul
Kunci penting untuk tercapai asma terkendali
◦ Komunikasi
◦ Informasi
◦ Edukasi kepada orangtua
Faktor Risiko
Jenis kelamin
◦ Anak ♂ s/d usia 10 tahun 1,5-2x ♀
◦ Saat ini, tidak ada perbedaan antara ♀ dan ♂

Usia
◦ 25% serangan mengi pertama usia < 6 bulan
◦ 75% serangan mengi pertama sebelum usia 5 tahun
◦ 5% anak dengan asma persisten terbebas dari gejala asma pada usia 28-55 tahun

4
Faktor Risiko
Riwayat atopi
◦ Beberapa laporan menunjukkan bahwa sensitisasi alergi terhadap alergen inhalan, susu, telur, atau
kacang pada tahun pertama kehidupan, merupakan prediktor timbulnya asma

Lingkungan
◦ Alergen yang sering mencetuskan penyakit asma : serpihan kulit binatang piaraan, tungau debu rumah,
jamur, dan kecoa

6
Faktor Risiko
Ras
◦ Ras kulit hitam lebih tinggi daripada kulit putih
◦ Tingginya prevalens tersebut tidak dipengaruhi oleh pendapatan maupun pendidikan.

Asap rokok
◦ Anak yang terpajan asap rokok > anak yang tidak terpajan asap rokok

Outdoor air pollution

◦ Partikel halus di udara seperti debu jalan raya, nitrat dioksida, karbon monoksida, atau S02

7
Faktor Risiko
Infeksi respiratorik
◦ Beberapa penelitian mendapatkan adanya hubungan terbalik antara atopi (termasuk asma) dengan
infeksi respiratorik
◦ infeksi respiratory syncytial virus (RSV) di usia dini yang mengakibatkan infeksi saluran pernapasan
bawah

8
Patofisiologi
Patofisiologi
 Inflamasi saluran napas → hiperreaktivitas bronkus → respon hipersensitivitas tipe 1 yang
dimediasi oleh IgE.

 Penyumbatan jalan napas → bronkokonstriksi, hipersekresi mukus, edema mukosa, infiltrasi

seluler, dan deskuamasi sel epitel serta sel radang.

 Proses patologis utama yang mendukung obstruksi saluran napas adalah edema mukosa,
kontraksi otot polos dan produksi mucus.

 Obstruksi terjadi selama ekspirasi mengalami volume penutupan sehingga menyebabkan gas
di saluran napas terperangkap.

 Ketidakseimbangan ventilasi dengan perfusi, hipoventilasi alveolar, dan bertambahnya kerja

pernapasan → abnormalitas gas darah
Diagnosis
Loose index
◦ Anak merupakan early wheezer pada 3 tahun pertama kehidupan dan memenuhi paling sedikit 1 dari 2
kriteria mayor atau 2 dari 3 kriteria minor

Kriteria Mayor Kriteria Minor

1. Asma pada orang tua (didiagnosis 1. Rhinitis alergi yang didiagnosis oleh
oleh dokter) dokter
2. Eksema pada anak (didiagnosis oleh 2. Mengi diluar selesma (common
dokter) cold)
3. Eosinofilia (≥ 4 % dari jumlah
leukosit)

15
Manifestasi Klinis
International consensus on (ICON) pediatric asthma

Episode wheezing yang Adanya riwayat atopi

berulang
Riwayat keluarga yang
Episode batuk yang berulang, memiliki asma
Mengi, sesak nafas, rasa dada
tertekan,
Batuk yang dicetuskan dari
beberbagai macam stimulus
bahan bahan iritan (asap
rokok), alergen (pollens),
Infeksi saluran pernafasan
16
 Asma Tak perlu
Episodik controller
Jarang

Asma
Episodik
Sering
perlu
controller
Asma
Persisten
Klasifikasi Derajat Penyakit Asma pada
Anak berdasarkan PNAA
Asma episodik Asma episodik
Asma persisten
jarang sering
Frekuensi serangan < 1 x/ bulan ≥ 1 x/ bulan Sering
Lama serangan < 1 minggu > 1 minggu Hampir sepanjang
tahun, hampir tidak
ada remisi
Intensitas serangan Biasanya ringan Biasanya sedang Biasanya berat
Di antara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan
malam
Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu
Pemeriksaan fisik Normal (tidak Mungkin terganggu Tidak pernah normal
diluar serangan ditemukan kelainan) (ditemukan kelainan)
Obat pengendali Tidak perlu Perlu, steroid Perlu, steroid
anti inflamasi
Uji faal Paru PEF/FEV1 PEF/FEV1 PEF/FEV1
>80% 60-80% <60% variabilitas 20-
30%
Variabilitas faal paru Variabilitas > 15% Variabilitas > 30% Variabilitas >50%

19
Klasifikasi Derajat Penyakit Asma
menurut GINA
Gejala/hari Gejala/malam PEF atau FEV1
PEF variability
Derajat 1 < 1x/minggu, ≤ 2 kali sebulan ≥80%
Intermiten asimtomatik dan nilai < 20 %
PEF normal diantara
serangan
Derajat 2 >1 kali perminggu, < > 2 kali sebulan ≥ 80%
Persisten ringan 1 kali perhari, 20%-30%
serangan
mengganggu
aktivitas
Derajat 3 Sehari sekali, >1 kali perminggu 60-80%
Persisten sedang serangan >30%
mengganggu
aktivitas
Derajat 4 Terus menerus Sering ≤ 60%
Persisten berat sepanjang hari, >30%
aktivitas fisik
terbatas

20
Parameter klinis, Ringan Sedang Berat
fungsi paru, Tanpa ancaman Dengan ancaman
laboratorium henti nafas henti nafas
Sesak Berjalan, bayi: Berbicara, Istirahat
menangis keras Bayi: tangis Bayi: tidak mau
pendek dan minum/ makan
lemah, kesulitan
menyusu atau
makan
Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk
bertopang lengan
Bicara kalimat Penggal kalimat Kata-kata
Kesadaran Mungkin Biasanya irritable Biasanya Kebingungan
irritable irritable
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata
Mengi Sedang, sering Nyaring, Sangat nyaring, Sulit/tidak
hanya pada akhir sepanjang terdengan tanpa terdengar
ekspirasi ekspirasi ± stetoskop
nspirasi sepanjang
ekspirasi dan
inspirasi
Penggunaan otot Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradox
bantu torako-abdominal
respiratorik
Retraksi Dangkal, retraksi Sedang ditambah Dalam, ditambah Dangkal/ hilang
interkostal retraksi nafas cuping
suprasternal hidung
Frekuensi nafas Takipnea Takipnea Takipnea Bradipnea
Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar:
Usia frekuensi nafas normal
< 2 bulan <60 x/ menit
2-12 bulan <50 x/ menit
1-5 tahun <40 x/menit
6-8 tahun <30 x/menit
Frekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anak
Usia laju nadi normal
2-12 bulan <160 x/menit
1-2 tahun <120 x/menit
3-8 tahun <110 x/ menit
Pulsus Tidak ada Ada Ada Tidak ada, tanda
paradoksus <10 mmHg 10-20 mmHg >20 mmHg kelelahan otot
nafas
PEFR atau
FEV1 (% nilai
prediksi terbaik)
Pra-bonkodilator >60% 40-60% <40%
Pasca- >80 % 60-80% <60 %, respon <
brokodilator 2 jam
Sa O2 >95% 91-95% ≤ 90%
Pa O2 Normal >60 mmHg <60 mmHg
(biasanya tidak
perlu diperiksa)
Pa CO2 < 45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg 21
Konfirmasi Diagnostik menurut PNAA 2015
Diagnostik Balita menurut PNAA 2015
Flowchart diagnosis asma menurut PNAA
2015
Pemeriksaan Penunjang
Spirometri
◦ Biasanya spirometri ini dilakukan pada anak usia 5-7 tahun.
◦ Anak usia dibawa 5 tahun, pemeriksaan fungsi paru-paru dengan menggunakan oscillometry atau
specific airway resistance

airway hyperresponsive
◦ Di provokasi dengan mengunakan inhalan berupa methacholine, histamine, manitol, salin hipertonik
◦ Olahraga

26
Pemeriksaan Penunjang
Spirometri
(PNAA) 2015, untuk mendukung diagnosis asma anak dipakai batasan sebagai berikut:9
◦ Gambaran obstruksi saluran respiratori FEV1 rendah (<80% nilai prediksi)& FEV1 / FVC ≤12%
◦ Uji Reversibilitas (pascabronkodilator) Peningkatan FEV1 >12%
◦ Variabilitas Perbedaan PEFR harian >13%
◦ Uji provokasi Penurunan FEV1 >20%, atau PEFR >1
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan sputum untuk eosinophil
Penilaian status atopi
◦ in vivo (skin prick test)
◦ in vitro (specific IgE antibodi)

29

Nebulisasi β-agonis 1-3x, selang 20 menit
Nebulisasi ketiga + antikolinergik
Jika serangan berat, nebulisasi –agonis + antikolinergik
Serangan ringan
(nebulisasi 1x, respons baik)
observasi 1 jam
jika efek bertahan,
boleh pulang
jika gejala timbul lagi,
perlakukan sebagai serangan
sedang
Boleh pulang
Berkali obat –
agonis (hirupan /
oral)
Jika sudah ada obat
pengendali, teruskan
Jika infeksi virus sbg
pencetus, dapat diberi
steroid oral (3-5 hari)
Dalam 24-48 jam kontrol ke
Klinik R. Jalan, untuk
reevaluasi
Nilai derajat serangan
Tatalaksana awal
Serangan sedang
(nebulisasi 2x, respons
parsial)
Berikan oksigen
Nilai kembali
derajat serangan,
jika sesuai dengan
serangan sedang,
observasi di Ruang
Rawat Sehari
Berikan steroid oral
Pasang jalur parenteral
Ruang Rawat
Sehari/observasi
Oksigen teruskan
Steroid oral
dilanjutkan
Nebulisasi tiap 2 jam
Bila dalam 12 jam
perbaikan klinis stabil, boleh
pulang, tetapi jika klinis
tetap belum membaik atau
memburuk, alih rawat ke
Ruang Rawat Inap
Serangan berat (nebulisasi
3x, respons buruk)
Sejak awal berikan
O2 saat/ diluar
nebulisasi
Pasang jalur
parenteral
Steroid intravena
Nilai ulang klinisnya, jika
sesuai dengan serangan
berat, rawat di Ruang Rawat
Inap
Foto rontgen toraks
Ruang Rawat Inap
Oksigen teruskan
Atasi dehidrasi dan
asidosis jika ada
Steroid IV tiap 6-8 jam
Nebulisasi tiap 1-2 jam
Aminofilin IV awal,
lanjutkan rumatan
Jika membaik dalam 4-6x
nebulisasi, interval jadi 4-6
jam
Jika dalam 24 jam
perbaikan klinis stabil, boleh
pulang
Jika dengan steroid dan
aminofilin parental tidak
membaik, bahkan timbul
ancaman henti napas, alih
Obat-obatan (reliever/pelega)
•Salbutamol •Teofilin,aminofilin
•Oral 0,1- •0,5 mg/kgbb/jam
0,15mg/kgBB/kali, tiap 6
jam
•Inhalasi 0,1-0,15
mg/KgBB (max 5 mg/kali)

Methylxantin
SABA tdk respon dgn
SABA

Steroid sistemik antikolinergik

•Methylprednisolon IV 1 •Iprapropium bromida

mg/kgBB tiap 4-6 jam •0,1mg/kgBB tiap 4 jam
•Hidrokortison IV 4
mg/kgBB tiap 4-6 jam
Controller
•Salmeterol 50
ug/inhalasi 2kali/hari
•Budesonid
•<12 tahun=100-200
ug
•>12 tahun 200-400 ug

LABA Kortikosteroid

Antileukotrien

•Zafirlukast
•Tidak digunakan
untuk anak <5 tahun
•5-11 th 2x10/mg PO
•>12 th 2x20 mg PO
Pemakaian Alat Inhalasi

34
 Ideal inhalation therapy
devices
technical aspects clinical aspects patients aspects

high output for all ages easy to use

% respirable breathing pattern

simple maintenance
aerosol > adaptive

shorter time reproducible dosing affordable

adaptable power adjustable particle attractive

sources size appearance

ready & over alarm including lung quiet

function
durable measurement small, portable
36
Figure. Jet nebulizer
 1-degree droplets

Fine droplets pass around baffle

Gas at
high To patient
pressure

Baffle

Droplets trapped and recirculated

Feed tube

Aerosol generation by a jet nebulizer

Everard ML, et al. Pediatr Respir Med 1999; 286
Figure. Ultrasonic
nebulizer
Schematic fig of ultrasonic
nebulizer
 Comparison of nebulizer
Parameters Jet nebulizer Ultrasonic neb
power source electric / comp electric
how it works high air flow high freq vibrat’n
air flow 8L/mnt (+2) -
sound noisy quiet
tool position free quite horizontal
fill volume <5 mL >10mL
nebulized drug almost all not steroid
price cheap expensive
maintenance simple complex
Interface

mouth piece face mask

 Interface choice

TTHHHHNNNNNNNNNNN if there is
no obstacle

interface < 3 years 3-6 years > 6 years

mouth
piece - + +

face mask + + -
Turbuhaler® – design and operation
Mouthpiece is specially
designed with spiral
channels to deaggreg the
dose to respirticles

Inhalation channel Drug reservoir holds

transports dosage of drug 50,60,100 or 200 doses of
aggregates to the medication
mouthpiece
Dosing scrapers ensures
Rotating dosing disc precise dosing by
determines the dose of removing excess amounts
medication for delivery to of drug
the inhalation channel Twist grip loads a single
dose when turned
completely in one direction
and then back again
How to use MDI

shake well for 15’ remove the cap from

before each use the mouthpiece
How to use MDI

breathe out through the mouth, while breathing deeply &

place the mouthpiece in the slowly, press the canister
mouth, & close the lips around it firmly
How to use MDI

Alternatively, the
inhaler may be
positioned 1 to 2
inches away from
the open mouth
MDI with spacer
MDI with extension device (1)
MDI with extension device (2)
Lung deposition of
budesonide

MDI +
MDI spacer®

DPI (Turbuhaler)
Thorsson et al, 1998
 Tingkatan Asma Terkontrol
Terkontrol Terkontrol sebagian
Karakteristik (muncul salah satu pada Tidak terkontrol
(semua di bawah ini) minggu tertentu)

Gejala siang hari ≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu

3 atau lebih fitur
Keterbatasan “asma
Tidak ada Ada terkontrol
aktivitas
sebagian”
Gejala / terbangun muncul pada
Tidak ada Ada minggu tertentu
Malam hari
(kejadian
eksaserbasi pada
Kebutuhan obat
≤ 2 kali / minggu > 2 kali / minggu minggu manapun
pelega akan dinilai sebagai
minggu asma tidak
Fungsi paru < 80% prediksi atau nilai terkontrol)
Normal
(APE or VEP1) terbaik pasien tersebut

Penilaian resiko masa depan (resiko eksaserbasi, ketidak-stabilan, perburukan fungsi paru yang cepat, efek samping)
Resiko “adverse event” di masa depan akan meningkat pada pasien dengan fitur berikut ini :
Kontrol klinis yang jelek, eksaserbasi yang sering pada tahun yg lalu, pernah dirawat di ruang “critical care” di asma, VEP1 rendah,
paparan asap rokok, harus sudah memakai obat dosis tinggi.
Pencegahan
Komunikasi Informasi dan Edukasi terhadap pasien dan keluarga
◦ Komunikasi antara pasien dan dokter untuk mengetahui keluhan pasien.
◦ Pengertian terntang kenyataan yang mendasar, penyebab, dan pencetus asma.
◦ Mengidentifikasi dan mengontrol faktor-faktor yang memperburuk gejala asma dan pencetus serangan.
◦ Pengertian tentang pentingnya penggunaan obat yang tepat dan benar dari spacer dan inhaler untuk
kontrol jangka panjang dan ketaatan pemakaian.
pencegahan
Primer

• Mengenali faktor resiko

• Pemberian ASI ekslusif

Sekunder

• Pemberian cetirizine pada anak dengan dermatitis atopi dgn

ortu atopi

Tersier

• mencegah terjadinya serangan pada seorang anak yang

sudah menderita asma.
Pencegahan Primer
Pencegahan primer dapat dilakukan
pada saat prenatal dan pascanatal.
Pada masa prenatal, orangtua
dihindari terhadap lingkungan yang
dapat bersifat sebagai faktor risiko.
Penghindaran yang dianjurkan adalah
terhadap lingkungan, terutama indoor
pollutants. Yang dimaksud dengan
indoor pollutants adalah asap rokok,
debu rumah yang mungkin
Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder adalah
mencegah terjadinya asma atau
inflamasi pada seorang anak yang
Sudah tersensitisasi. Secara klinis hal
ini telah dibuktikan dengan
menggunakan obat antihistamin.
Pada early treatment of the atopic
child (ETAC), pemberian cetirizine
selama 18. bulan pada anak dengan
dermatitis atopi yang orangtuanya
Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier adalah mencegah
terjadinya serangan pada seorang
anak yang sudah menderita asma.
Kita menyadari bahwa serangan asma
dapat terjadi akibat adanya faktor
pencetus. Pencegahan terhadap hal
tersebut merupakan salah satu
langkah pencegahan tersier.
Prognosis
Prevalens asma pada anak semakin meningkat dari waktu ke waktu, baik di
negara maju maupun di negara berkembang. Peningkatan ini diduga karena
perubahan pola hidup dan diet yang tidak sesuai, dan faktor lingkungan
seperti polutan, baik indoor maupun outdoor pollutants. Faktor risiko asma
telah banyak diketahui, sehingga berbagai upaya telah dilakukan untuk
mengurangi prevalens asma. Upaya diagnosis dan tatalaksana saat ini
semakin berkembang seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan.
Prognosis bonam.