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LE KYSTE HYDATIQUE DU FOIE

B.BOUKHATEM
S e r vi c e U n i ve r s i t a i r e d e C h i r u r g i e C H U B L I D A
Faculté de médecine BLIDA
INTRODUCTION

KHF : Parasitose due à un parasite


« tænia écchinoccocus granulosis » .

Tumeur bénigne liée au développement chez


l’homme (hôte intermédiaire accidentel) dans le
foie, de la forme larvaire ou « embryon
hexacanthe ».
 Problème de santé publique .
 *Homme affecté accidentellement ,
hôte intermédiaire.
 *Pathologie grave :

 si RETARD DIAGNOSTIC,
 COMPLICATIONS,

= ouverture dans voies biliaires

 AUTRES LOCALISATIONS

Morbidité importante et mortalité non


négligeable..
 *Diagnostic: aisé ; imagerie (échographie, TDM) .
*Trt : - médical ! d’avenir (Fluoro-mébendazole) ?.
Indications ?
- chirurgical.
 Pr : fonction siège kyste, nb et complications.

 Suites peuvent ne pas être simples

Complications post-op : hémorragies ,


abcès
fistule biliaire externe..
 Cout : !

 Prévention : Prophylaxie.
EPIDEMIOLOGIE

Répartition géographique :
Zones d’élevage du mouton,
Bassin Méditerranéen (ALGERIE), Est Afrique,
Amérique Sud et Nouvelle-Zélande.

- Développement lent du kyste.

- Sexe : Femme : 70% et homme 30% des cas.

- Contage : Contact avec chiens domestiques.


Régions d’élevage de moutons.
Professions exposées : boucher ou berger.
SIÈGE :LOCALISATION HÉPATIQUE : 50-70%.
RAPPEL DE PARASITOLOGIE

 Agent pathogène :
Tænia « Echinococcus granulosus » ,ver plat
segmenté vivant dans grêle chien.
 1,5 et 6 mm long, formé

scolex ou tête , cou


et corps formé de 3-4
anneaux dont seul dernier
mature (1500 œufs).
CYCLE PARASITAIRE
2 HÔTES :

- définitif : chien ( loup, chacal…).


- intermédiaire : mouton
herbivore, (cheval, chameau, chèvre).
Homme accidentellement: impasse
parasitaire.
Evacuation fécale œufs par chiens
contaminés ayant ingéré viscères
de moutons parasités.

œuf ovoïde non operculé protégé


par coque épaisse et contient un
embryon hexacanthe à 6 crochets.
résistant, survie > 1 an.

Mouton infecté consommant


herbe souillée par les œufs
COMPOSITION KHF

1. vésicule fille endogène ;


2. scolex ;
3. périkyste ;
4. vésicule fille exogène ;
5. membrane proligère interne.
CONTENU DU KYSTE :
KHF plein
liquide
hydatique,
fortement
antigénique
passage dans
circulation ou
cavité péritonéale
peut

choc
anaphylactique
CROISSANCE DU KYSTE DANS LE FOIE
 Croissance lente.
 a) Kyste sain ou jeune: uni vésiculaire, tendu,
liquide clair ; sans VF.
Parenchyme hépatique comprimé.
 b) Kyste au stade avancé ; peu ou pas de liquide,
membrane fragilisée avec VF. FBK, passage de
liquide hydatique dans VB .
 c) Kyste involué ou calcifié ; péri kyste imprégné
de Ca barrière entre kyste et foie. Parasite n masse
gélatineuse imprégnée ou non de bile avec présence de
scolex.
 Au cours de sa croissance,

 COMPRESSIONS
-Kyste refoule pédicules vasculaires et biliaires .
Etirement canaux biliaires fissuration et
communication avec kyste.
- Etirement des pédicules veineux portaux et sus
hépatiques.
 COMMUNICATIONS biliaires (fissurations)
 fréquentes, (60 à 80 %),larges, k.volumineux et
centraux.
 canaux segmentaire, sectoriel, ou CH drt ou
gche, ou confluent biliaire >
 –Ouverture dans VBIH : Principale complication
source difficultés op. et complications post op.
 –Passage des VF via communication
biliokystique épisodes obstruction biliaire =
ceux de lithiase VBP = angiocholite.
 --Communication biliokystique infection kyste
et suppuration aiguë ou chronique = abcès du
foie.
COMPLICATIONS / RAPPORTS EXTRA HEPATIQUES DU K

Diaphragme:
Kystes adjacents , dôme foie drt,
ouverture dans bronches fistule
kysto-bronchique
Ouverture plèvre
hydatidose pleurale.
 Lors de trauma, kyste se rompre réaction
anaphylactique et Dissémination dans cavité
(scolex VF).
– Tous organes de voisinage
peuvent être comprimés par KH :

 VBP ou confluent biliaire >,


 VP HTP
VCI.
Ouverture kyste dans veine majeure
hgie intra kystique,
 T. Digestif (estomac).
CLINIQUE
 A-CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :

 1/ DE FAÇON FORTUITE :
LONGTEMPS LATENT et se révèle

Lors ASP
- télé thorax : calcifications arrondies ,aire hépatique,
surélévation hémi coupole diaphragmatique drte.
- Lors de bilan hépatique.

- Lors intervention ou laparoscopie pour une pathologie


intra-abdominale.
2/ FORME HÉPATIQUE HABITUELLE

 --Douleurs
hypochondre drt ou épigastre
brèves sans caractères précis.
 --Troubles dyspepsiques mineurs :
intolérance digestive ou ballonnement postprandial.
 -- Masse
fortuitement découverte par malade ou médecin
hépatomégalie +- douleurs.
 --rare AEG,
migraines,
fièvre isolée
sub- ictère
urticaire.
3/ SURVENUE D’UNE COMPLICATION (20 - 40%)
 *Mécanique : -Compression organes de voisinage :
VB, VSH, VCI,
 *Ouverture : Fissuration, fistulisation, rupture :

--Voies biliaires : FBK. Angiocholites aigues.


- – Plèvre et bronches.

- –Peau.

- – Organes de voisinage : estomac, duodénum…

- –Péritoine.

- *Infectieuse : Abcédations ,surinfections.

 *Toxique :

 Grave, décès en qq h suite à choc anaphylactique.


B / EXAMEN CLINIQUE
 ETAT GENERAL :
 Pas AEG, Pas fièvre ,ni ictère.

 *EXAMEN PHYSIQUE :
- T. parfois visible (inspection), voussure rejetant
dernières côtes.
- Arrondie, bien limitée, lisse, indolore, rénitente,
volumineuse, mobile avec le foie ( mvts respiratoires).
- Caractère isolé .

- Pas CVC, ni hépatomégalie ni splénomégalie ni ascite.

- Touchers pelviens : Normaux.


DIAGNOSTIC POSITIF :
 Evoquer possibilité KHF
Entamer triple enquête :
épidémiologique, radiologique et biologique.
 1/ INTERROGATOIRE recherche de profession
exposante, contact avec chiens et séjour dans pays
d’endémie.
 2/ DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

¨ FNS :
¨ Hyper éosinophilie : si élevée ; complication ou
parasitose associée.
¨ -VS normale.
-Tests hépatiques : normaux.
 Réaction de fixation complément ou réaction
Weinberg.
 Hémagglutination par immunoélectrophorèse et
immunofluorescence.
 Réaction de précipitation ; ELISA : très spécifique
surtout en utilisant la fraction 5 spécifique du KH.
 Immuno -électrophorèse par hémagglutination

 Réaction avec antigènes figurés utilisant le


scolex ;immunofluorescence indirecte ; positive à 1/50.
 -Sérologie hydatique ; réactions immun enzymatiques ;
98 % des cas positifs.
3/ DIAGNOSTIC IMAGERIE

 ASP :
 -Déformation coupole diaphragmatique drte.
 -Déformation en brioche sur profil.
 -Calcification arrondie, irrégulière.
 -Kyste isolé ou rarement opacité homogène de kyste
unique
 Télé thorax :

 Recherche d’un KH Poumon.

 Calcifications irrégulières sous-diaphragmatiques.


ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE : +++

 Examen de 1° intention.

 o Image arrondie de 1 ou plusieurs cm.


 o Nbre et diamètre kystes .

 o Siège par R / VB, VSH et VCI.

 o Coque calcifiée.

 o VSH et R/ avec KH (seg VIII).

 o Visualise les lésions de > de 1-2 cm et nature


liquide et localisation.
 o Renseigne sur dilatation VB et bilan autres
organes.
ÉCHOGRAPHIE ABDOMINALE
TDM

 Très performante ;
 Nature, Topographie et Nature kyste.
Image liquide et homogène. Aspect rubané
membrane flottante dans liquide hydatique.
 Masse solide (type 4 à l’écho).
Suffisant dans kystes volumineux et centraux
pour préciser R / vasculaires et biliaires et
évaluer risque de communication biliaire.
AUTRES EXAMENS

 CHOLANGIOGRAPHIE RÉTROGRADE
ENDOSCOPIQUE (CPRE) : compression de VB et
fuite du pc dans kyste.
Sphinctérotomie

 OPACIFICATION DES ORGANES DE


VOISINAGE .
 BILI-IRM OU CHOLANGIO-RM

 reconstruction d’images en 3 D, si communications


biliaires complexes prévisibles.
 o Matériel hydatique endo luminal.

 o Abaissement de la VB par un KHF sus-jacent


(segments IV et V).
 o Abaissement du hile, refoulement ou compression
canaux biliaires.
 o Lithiase associée

 o VF dans la VBP, injection de poche hydatique


(communication entre kyste et VB).
EVOLUTION

 INVOLUTION rare

 COMPLICATIONS
Indication opératoire posée, faute de quoi Evolution
vers une augmentation volume kyste ou
 vers des complications :

- révélatrices de KHF jusque là latent


 RUPTURES
A. / DANS VOIES BILIAIRES :
1) 12-30% , succèdent à fissuration biliaire, dans canaux biliaires
segments VII et VIII et selon l’importance de la communication
kysto-biliaire ; 5 tableaux :
 a) Syndrome de migration : 4%
VF ou débris hydatique dans arbre biliaire (coliques hépatiques ).
 b) Syndrome d’ouverture large :
20% des kystes. Angiocholites à répétition (douleur fièvre,
subictère ). ASP: pneumatisation intra-kystique
-c) syndrome d’évacuation ;
Massive avec ictère rétentionnel par encombrement VBP
 d) Cirrhose hépatique (biliaire) : compliquant KHF par
destruction chronique
 e) Sténose de l’Oddi : simple passage de débris
hydatiques,.
B/ RUPTURE INTRAPERITONEALE
 KHF à face inf foie ; spontanée ou provoquée par un
trauma (20%)
 se manifestant par :

a) Syndrome abdominal brutal type de perforation, réaction


péritonéale généralisée , douleurs abdominales brutales,
vms, contracture, état de choc, réaction allergique
(œdème de Quincke, dyspnée asthmatiforme, urticaire).

b) Tableau – brutal ,évolution progressive, insidieuse .


Rupture inaperçue ou malaise vague sans lendemain, qq
mois + tard , patient consulte pour 1ou plusieurs masses
abdominales.
C /RUPTURES INTRA-VISCERALES

a) fissure à la peau (sous forme abcédée).


exceptionnelle
b) fissuration vers TD (estomac,
duodénum), rejet par les vms
d’éléments hydatiques
c) fissuration vers bassinet du rein droit.
Hydaturie
D / RUPTURE PHRENO-THORACIQUE

 Pleuro-pulmonaire :
 Complication sévère (2.5%) des k du dôme .

-Émission de bile lors efforts de toux.


-Ouverture vers plèvre plus rare vu le cloisonnement
progressif de cette séreuse.
 o Deux signes majeurs :

-Vomique hydatique ; 56%.


-Expectoration biliaire.
 Signes après période de fissuration pulmonaire (fièvre,
toux et expectorations muco-purulentes).
 Fissuration bilio-bronchique secondaire, AEG rapide
avec fièvre oscillante et cachexie progressive.
 COMPRESSIONS
1) Compression des VB
2) Compression de la VP
3) Compression de l’artère hépatique
4) Compression des VSH
5) Compression de l’estomac
6) Compression du diaphragme
 SUPPURATIONS
 Succèdent à fissuration biliaire ; compliquant 80% des k
dépassant 500 cc avec des aspects cliniques variés.
1) Suppuration torpide :
État subfébrile. Sensibilité douloureuse.
 2) Suppuration aiguë :

 Syndrome infectieux sévère avec fièvre oscillante, AEG,


douleurs vives abdomino-thoraciques et réaction péritonéale.
 3) Pyo pneumopéritoine:
 -Douleur. Zone de sonorité inter-hépatico-diaphragmatique.
 -Rx : Image hydro-aérique s/diaphragmatique ou image
ondulée par l’ombre d’une membrane hydatique.
 4) Suppuration subaiguë :
 Douleur, accès fébriles et gros foie douloureux.
 5) Suppuration suraiguë :
 Abcès du foie.
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
A.A. Affirmer l’origine hépatique d’une T.
Eliminer selon localisation ; grosse vésicule, gros rein, T. colique,
gastrique ou grosse rate.
B. Éliminer les autres T. du foie :
1) T. malignes ; hyper vascularisées angio-scanner.
2) Cancer hépatique dans sa forme kystique pure d’où recherche
images d’anarchie vasculaire et retour veineux précoce.
3) Abcès (image de vide non cerné aux contours diffus avec
aspect d’amputation artériolaire).
4) Kystes non parasitaires et hématomes non enkystés.

Pas de bandes de calcifications péri kystiques


TRAITEMENT
 BUTS :

 -Trt kyste et évacuation totale du parasite.


 -Trt cavité résiduelle et suppression des FBK.

 -Vérification intégrité, perméabilité et vacuité VB.

 -Trt lésions associées et prévention des complications .

 -Drainage cavité résiduelle .


METHODES
I / MÉDICALES
 Dérivés imidazolés (Fluorobendazole ou
Mébendazole) et Albendazole, antihelminthique arrêt
de croissance parasite, voire sa mort.
 Vitalité des scolex diminuée à 2 mois de trt .
Stérilisation kyste plus longue
Prise
orale Albendazole(ZENTEL®ou ESKAZOL ®)
10 mg/kg/j pdt 3 à 4 sem
Effets II: cytolyse, alopécie, leuconeutropénie

Indications:

•CI opératoires.
•Inoculation per-opératoire de la cavité abdominale
•Hydatidoses péritonéales et formes disséminées.
II / METHODES CHIRURGICALES :

INDICATION OPÉRATOIRE FORMELLE

- Respecter petits k. calcifiés à sérologie -


- Préparation pré op :

- Réanimation hydro électrolytique, sanguine,


protidique et calorique.
- Médication hépato-protectrice : Vitamine K.
INTERVENTION

 1/ VOIES D’ABORD :

a) LMSO complétée par section ligament rond et ligament suspenseur .


b) Phrénolaparotomie kystes du dôme. (abandonnée).

c) Sous-costale droite. +++


Strictement abdominale, quelle que soit la taille du kyste.
Peut être prolongée vers l’hypocondre G.
2 / INVESTIGATIONS PER-OPERATOIRES :

 a) Échographie per-opératoire :
Préciser R/entre k et pédicules vasculaires, K. centraux.
 b) Cholangiographie per -op et dépistage des
complications biliaires par exploration :
Utile si communication biliaire majeure découverte au
cours de l’intervention.
Indiquée si doute de migration de VF dans VBP :
angiocholite, cholestase préop, dilatation VBP ou VF
dans les VB
3 / PRECAUTIONS PER-OPERATOIRES

 - Risque de dissémination parasitaire :


 Ouverture involontaire de KHF dissémination VF et
scolex dans cavité abdominale.
- Précautions per-op et usage de parasiticides:

- Eviter fuite liquide hydatique per-op.

 Utilisation de parasiticides toxiques pour le parasite.


Détruisent scolex, affaissent VF, stérilisent membrane
proligère.
 Solutions pour imbiber champs et isoler zone
opératoire infestée du reste de cavité péritonéale.
LES SOLUTIONS

 a-Formol : à 7 % ou - concentré à 2 % .
– Risque : cholangite sclérosante si injecté dans un k.
communiquant avec VB.
 b-Sérum salé hypertonique : à 20 %.

à l’origine de troubles hydro électrolytiques à type


d’hyper natrémie si de grands volumes sont utilisés
(champs opératoires).
 c-Eau oxygénée :

Exceptionnels cas d’embolie gazeuse décrits .


METHODES :

1 / METHODES CONSERVATRICES :
a) Marsupialisation :
 Mise en contact de la cavité traitée avec l’extérieur , fermeture
d’ une partie de la cavité sur une sonde de Pezzer (kystotomie) .
b) Réduction simple ou fermeture sans
drainage ou méthode de Posada :
 Suture des bords souples de la brèche .
 Risque de transformer cavité en poche contenant liquide séro-
sanglant ou bilieux.

 Ne sont plus utilisées


C) RÉSECTION DU DÔME SAILLANT (RDS)
 Principe :
Réséquer partie du péri kyste fait saillie à surface du foie, à
limite parenchyme sain et évacuer contenu et parasite.
 Avantages :

Technique simple, facile, rapide , bénigne si bonne hémostase


sans risque per opératoire et coût peu important.
 Inconvénients :

Ne peut être appliquée à tous les k.


Laisse cavité rigide qui s’affaisse difficilement.
Être le lit de collection post op : s’infecter surtout si
communications biliaires ou engendrer une fuite biliaire et
abcès chronique et/ou d’une FBE post op prolongée.
RDS peut laisser persister des vésicules exo kystiques, source
de récidive du KHF.
Cette ponction faite à l’apex de la portion émergente du
kyste. Le trocart est branché sur l’aspiration.
Orifice du trocart agrandi (ciseaux ou BE) ; examiner
l’intérieur du k.
Parasite décollé du péri kyste et extirpé en totalité
TRAITEMENT DE LA CAVITÉ KYSTIQUE

Combler cavité résiduelle et éviter collection :


 – Drainage cavité : 1 ou 2 drains tubulaires
–Epiplooplastie : grand épiploon remonté, étalé dans
cavité kystique .
– Capitonnage de la cavité kystique :
Cavité supprimée par rapprochement des berges par
points trans parenchymateux.
2/METHODES RADICALES

 2.1/ PERIKYSTECTOMIE :
 A kyste fermé :

kyste appendu à face < coupé à son point d’attache.


 A kyste ouvert : au contact du périkyste et section
sur double ligature vx et canalicules biliaires :
Périkystectomie totale.
Risques à proximité des vx hépatiques (VSH et hile
hépatique) laisser une lame : Périkystectomie
subtotale.
Avantages : Cure totale de cavité résiduelle.
Inconvénients : Risque hémorragique.
PÉRIKYSTO-RÉSECTION
2.2 / RESECTION HEPATIQUE
 Principe :
 Résection partie du foie où siège le ou les k(s).
 Avantages :
 Trt radical passant à distance du k et ne
laissant persister aucune ouverture biliaire.
 Inconvénients :
Intervention disproportionnée pour trt lésion
bénigne, morbidité et mortalité spécifiques.
TECHNIQUE IDENTIQUE À CELLE DES RÉSECTIONS
HÉPATIQUES POUR TUMEUR DU FOIE .
3 / TRT PAR LAPAROSCOPIE
 Avantages et inconvénients :
 Offrir guérison de maladie parasitaire avec
une qualité identique à laparotomie,
en diminuant durée d’hospitalisation,
pénibilité des suites opératoires et durée de
l’incapacité socioprofessionnelle.

Indications

Expertise

Matériel dépendant
Un autre système comporte un trocart muni d’un
dispositif intra tubulaire de broyage afin d’éviter
son obstruction par des débris de membrane
proligère et de vésicules filles lors de l’aspiration
 INDICATIONS ACTUELLES :

-k jeunes, uniloculaires, non calcifiés,cavité peut


s’affaisser facilement
-ne communiquent pas avec une large VB.
- -Découverte pendant l’exploration
endokystique d’une large communication
biliaire conversion et choix d’un autre
procédé thérapeutique.
4/ PONCTION TRANSCUTANÉE TRANS –
HÉPATIQUE : PAIR
TECHNIQUE ACTUELLEMENT PEU UTILISÉE

Ponction KHF sous contrôle écho, aspiration liquide hydatique


(10 à 15 mL), injection scolicide ( SSH 20% ou alcool 95% laissé en
place 10 à 20 mn), réaspiration . Injection 1 à 2 mL LIPIODOL
( repérer kyste lors des contrôles).

Critères d’efficacité :
-bilan clinique, écho, sérologique : disparition du k( 20% entre10 et
48 mois), récidives dans 1 à 2%.

Complications minimes (11%) : urticaire, malaise, douleurs (6%) :


infection, hémorragie, fistule biliaire, exceptt choc anaphylactique.
RESULTATS
a) Mortalité opératoire :
5-13%.
 b) Complications :
¨ Hémorragiques ; rares; en cas de périkystectomie.
¨ Biliaires :troubles hydro-électrolytiques, infection, ictère,
angiocholite ou oddite.
¨ Ictère post op ; obstruction par migration de débris parasitaires :
poussées d’angiocholite et d’oddite
¨ Suppuration des cavités résiduelles

 c) Récidives :
kystes passés inaperçus lors de la 1° intervention.
Diagnostic biologique ,kyste non vu ou évacuation incomplète
kyste opéré.
Sérologie se négative après 2-3 mois et va se re positiver.

 d) Ré infestations.
CONCLUSION

Maladie encore présente, pouvant mortelle et couteuse


•Complication fréquente: fistule kysto-biliaire
•Bilan pré-thérapeutique + échographie per-
opératoire
•Ttt chirurgical par laparotomie en 1 temps
•Eviter gestes lourds pour pathologie bénigne
•Protection du champ opératoire
• RDS privilégié
•Pas d’injection sous pression de
scolicide intra-kystique: cholangite sclérosante
•Ttt médical si CI opératoires
•PREVENTION
Hydatidoseéradiquée grâce à mesures
prophylactiques strictes :

- Education sanitaires des populations,


- Surveillance de l’abattage des animaux de boucherie
- Euthanasie chiens errants,
 - Trt des chiens domestiques

-Prudence dans contacts homme


- chien (léchage, caresses...).
Vaccination !!!

HI domestiques (moutons, bovins)


par vaccin obtenu par génie
génétique tjs en cours d’évaluation .
MERCI