Riñón y Diabetes

Joe Cruz Llerena

CAP Medicina Humana
UANCV
 Proyecciones Año 2025
Prevalencia Estimada de DBT Mundial

38,2
44,2
16%

81
25.0 18,2 156,1
39.7 35,9
91%
97%
59%

13,6
26,9
10,4 98%
19,7 1,1
88% 1,7
59%

2003: 189 millones

2025: 324 millones
Incremento 72%
 NEFROPATÌA DIABÈTICA
DEFINICIÒN

La N.D. es una complicación

microvascular de la Diabetes Mellitus
( DM I y DM II )

Albuminuria persistente :
> de 300 mg / 24 h o 20 mgrs / min

En ausencia de otra enfermedad renal

Evoluciona a la Insuficiencia Renal
Progresiva
 NEFROPATÌA DIABÈTICA

 Complicación “grave” de la D.M.

 S. XVIII Proteinuria en pte.

Diabètico

 1836 Bright ( Enf renal de la D.M. )

 1936 Kimmestiel y Wilson

( G.N.Nodular )

Kappel DF: Am J Kidney Dis 2006; 8:234-8

 NEFROPATÌA DIABÈTICA

RIESGOS PARA DESARROLLAR DIABETES MELLITUS

- Ant. Familiares - Obesidad

- > de 45 años - Hipertensos

- Intolerancia a Glucosa - Hiperlipidemias

- Diabetes gestacional - Hijos de bajo peso al

nacer

- Dietas en carbohidratos - Sedentarismo

- Tabaquismo - Raza
 NEFROPATÌA DIABÈTICA
EPIDEMIOLOGÌA

• 315 Millones de Diabéticos

• Principal causa de IRCT : “Nefropatía Diabética “

• Incidencia en los dos tipos de D.M. ( 25-45 % )

• D.M. 5% ( Mundial )

• Prevalencia 97 % ( DM II )

• Mortalidad : DM I con Nefropatìa es 100 superior

a No diabéticos

• DM I sin proteinuria, solamente el doble

Barnes DJ ; Oxford University Press, 2008:723-75

 NEFROPATÌA DIABÈTICA
EPIDEMIOLOGÌA

 Incidencia D.M. I ( 25 – 40 % )

 Incidencia D.M. II ( 30 – 48 % )

 Mortalidad 40 veces superior (DM II)

 Supervivencia acumulada a 5 años

( 6 – 27 % ) con Nefropatía

 Años de Vida Perdidos por

Discapacidad
( DALYS )
 NEFROPATÌA DIABÈTICA
FISIOPATOGENIA

“ AMBIENTE DIABÉTICO “

CONDICIONANTE GENÉTICO

Alteraciones Metabólicas :

Hiperglucemia

-Alteración de la células endoteliales

- Engrosamiento de la M. Basal Glomerular y VAsoconstricción

- Celulas a) síntesis de la Matriz mesangial

Mesangiales
B) respuesta ante vasoconstrictores
( Angiotensina II )
 PATOGENIA DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA

 Alteraciones metabólicas:
- Glicosilaciòn avanzada ( GEA )
- Acúmulo de Sorbitol ( Vìa del Poliol )

 Hiperglucemias :
- Alt. Cel. Endoteliales : engrosamiento MBG
vasoconstricción
expansion mesangial
disminucion de respuesta A II )

Ibrahim HN, Hostetter TH: J Am Soc Nephrol , 2005 .

 NEFROPATÌA DIABÈTICA
PATOGENIA

 PRODUCTOS DE GLICOSILACIÓN AVANZADA

Alt. De proteínas célulares

Hiperglucemia GEA

A.A. libres Colágeno tisular (GEA-R )

Proteìnas TGF-B, genes de colágeno

Alt. Vìa de transducción Matriz E.C.

A aparición de defectos vasculares
Sintesis de citoquinas
Hormonas y radicales l.

COMPLICACIONES MICROVASCULARES
 NEFROPATIA DIABÉTICA
PATOGENIA

 VÍA DEL POLIOL

Sorbitol
ALDOLASA
REDUCTASA DAÑO CELULAR A

HIPERGLUCEMIA SORBITOL ENDOTELIO de

GLOMERULOS y

MIOINOSITOL TÙBULOS

Riñon
Célula
INH. ALDOLASA ALBUMINURIA Y EL ENGROSAMIENTO
REDUCTASA MBG
 NEFROPATÌA DIABÈTICA
PATOGENIA

 ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

HIPERFILTRACIÓN:

- Estadios tempranos de la N.D Mesangio

- Génesis y Progresión de la Nefropatìa MBG
- Influye la P.A. y la P. Intraglomerular Esclerosis
- Hormonas: IGF-1 , H.C. , Glucagón , PGE , Sorbitol, GEA

- Reabsorciòn de Na - Fosfatos

- Retroalimentaciòn túbulo-glomerular

B. Brenner y Cols., 2005

 NEFROPATÌA DIABÈTICA
PATOGENIA

 ALTERACIONES HEMODINÀMICAS

- Hipertensiòn Arterial

- Hormonas Vasoactivas intrarenales :

- Renina Plasmàtica
- Péptido natriuretico
Presión - - Prostaglandinas
Intraglomerular - Oxido Nítrico
Esclerosis - Glomerulopresina

Kobrin SM : Medicine 2003

 NEFROPATÌA DIABÈTICA
PATOGENIA

 FACTORES GENÈTICOS

 Riesgo de Nefropatìa

 Herencia ( Diferentes etnias: indios americanos )

 Tasa mayor de ND en familias diabéticas

 Asociado a determinados Loci ( Alelo G B -3825T )

DM II

 Aumento del Co- Transporte Na – Li

 Polimorfismo ( Gen Receptor de la Insulina o de la

ECA )

Barnes DJ: Oxford University Press, 2004.

 NEFROPATÌA DIABÈTICA
FACTORES DE RIESGO

 Hiperglucemia
 Hipertensión Arterial
 Microalbuminuria
 Tiempo de evolución de la DM
 Tabaquismo ( Carboxihemoglobina )
 Hiperfiltraciòn Glomerular ( Obesidad, dietas )
 Susceptibilidad Genética
 Raza
 Incremento en la Act. De pro-renina plasmática

UKPDS (United Kigdom Prospective Diabetes Study )

 NEFROPATÌA DIABÉTICA
FACTORES DE RIESGO

 Hipertensión Arterial

Control -Aparicìón de Nefropatía

Inadecuado
De la T.A. - Mala evolucion de la N.D.

• Tabaquismo

• Riesgo de desarrollar Microalbuminuria ( DM I y II )

• Velocidad de Progresión de la N.D.

 Evolución Clínica

Estadío Años TFG UAE Clínica Histología

Microg/min

Hiperfiltrac. 0 Elevada +20 Riñones Hipertrofia

Grandes Glomerular
Latencia <5 Normal- -20 TA Normal Aumento
Clinica Elevada Alta espesor MB

Nefropatía 5-10 Normal 20-200 HTA Expansión

Incipiente Mesangial
Nefropatía 10-15 Disminuida +200 HTA Esclerosis
Clínica Nodular/
Difusa
ERC V +20 Severamente +200 HTA Esclerosis
Disminuida Global
DIABETES NEFROPATÍA NEFROPATÍA
CLÍNICA UREMIA
INCIPIENTE
MELLITUS
 5 años  10-15 años  23 años

Normo- 2 % ANUAL
Micro-
2,8 % ANUAL
albuminuria albuminuria

2.3% ANUAL
Proteinuria
3%
ANUAL
4.6%
1.4 % ANUAL Insuficiencia
ANUAL
renal

RIESGO DE MUERTE
19.2%
ANUAL

GENETICO
Historia Natural de la DRD
HEMODINÁMICO METABÓLICO
 TIPO 1 NEFROPATIA INCIPIENTE CLINICA IRC

-3 0 3 5 10 15 20 23

120 150 120 FG (ml/min) 120 60 <10

1 0,8 0,8 Creatinina (mg/dl) 1 >2 >10

NUTRICIÓN

TIPO 2
ASINTOMÁTICO

-3 0 3 5 10 15 20 23
Diagnóstico inicio de inicio de IRC
de diabetes proteinuria uremia
DIFERENTES ALTERACIONES LIPÍDICOS
HIPERTENSIÓN
 Patología Renal en la Enfermedad Renal
Diabética
 Aumento del tamaño  Microscopía Electrónica y
Renal: óptica:
• Hipertrofia de células • Esfacelo de los pies de los
celular Podocitos
Glomerulomegalia • Injuria de células
 Características glomerulares endoteliales
Histológicas: • Depósitos Hialinos entre
• Engrosamiento de la MBG MB y Células endoteliales (
y expansión Mesangial gota capsular o casquete)
(Disrupción y  Lesiones vasculares
desintegración de la (arterioesclerosis y hialinosis
arquitectura glomerular arteriolar)
Normal por Mesangiolisis--  Injuria Túbulo-Intersticial:
---formación de engrosamiento de la MB de
Microaneurismas------ células tubulares, hipertrofia
Kimmelstiel–Wilson de células tubulares) ----
• Cambios Mesangiales---- Fibrosis Intersticial progresiva
disminución de la en estadios avanzados
Superficie de FG----Caída
del FG
Patología Renal en la Enfermedad Renal
Diabética
 ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS EN LA
NEFROPATÍA DIABÉTICA?

 Evitar la aparición
 Realizar detección precoz
 Detectar los factores de progresión
 Evitar la progresión
 Realizar tratamiento multifactorial
intensificado
 SCREENING y DIAGNOSTICO

 Tiempo de determinación?
• Al momento de diagnóstico de DBT tipo 2-----
7% de los pacientes presentan
microalbuminuria
• DBT tipo 1----18%microalbuminuria antes de
los 5 años
 Pubertad: Factor de Riesgo independiente

para el desarrollo de microalbuminuria

 Mal control glucémico

 HTA
DIABETES CREATININA-FILTRADO DIABETES
ORINA COMPLETA TIPO 1
TIPO 2

Diagnóstico MICROALBUMINURIA 5 año ??

Descartar
Negativa Negativa
Proteinuria Positiva

Positiva
ANUAL Repetir 2 veces 3 meses

NEFROPATÍA NEFROPATÍA
CLÍNICA INCIPIENTE 2 positivas
¿ES SUFICIENTE?
 Microalbuminuria

 Significado:
 Albuminuria de bajo Grado ( 30-300mg/ día)
 Identifica a aquellos pacientes con riesgo de DKD
(Enfermedad Renal Diabética)
 Riesgo CV, en pacientes diabéticos como no
diabéticos
 ‘Niveles submicroalbuminúricos ( albuminuria 2-
30 mg/ día incrementan el riesgo CV,
correlacionando con el grado de excreción de
albúmina 1,2,1


 1-Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals.
JAMA 2001
2-Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the LIFE Study.
Ann Intern Med 2003
3-Low-grade albuminuria and the risks of hypertension and blood pressure progression. Circulation 2005.
 MÉTODOS DE RECOLECCIÓN PARA
DETERMINACIÓN DE MICROALBUMINURIA

 Orina de 24 hs
•La medición simultánea permite calcular el
clearance (mg / 24 hs)
 Horaria
•Durante una fracción de tiempo, (4 hs,
nocturna) g/min
 Muestra aislada
•Se sugiere la medición de albuminuria /
creatininuria g / mg creatininuria
20 - 200 g / min 30 – 300 mg / 24 HORAS

VALORES DE
MICROALBUMINURIA

¿ES SUFICIENTE?

ALBUMINURIA / CREATININURIA
30 - 300 g / mg
( 3. 5 mg/ mmol MUJERES- 2. 5 mg/ mmol HOMBRES)
 NEFROPATÍA DIABÉTICA
Factores que alteran la microalbuminuria

 Infección urinaria  Insuficiencia

 Flujo vaginal cardiaca
 Crisis hipertensiva
 Fiebre
 Diabetes
descompensada  Ingesta
aumentada
proteínas
 Hematuria
 Drogas
 Ejercicio
 NEFROPATÌA DIABÈTICA
FISIOPATOLOGÌA
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA

MICROALBUMINURIA

PROTEINURIA

DETERIORO PROGRESIVO DE LA FUNCIÒN RENAL

 HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÌA DIABÈTICA

Estadio 1 : Hiperfiltraciòn Glomerular, Hipertrofia renal

Estadio 2 :Lesión Estructural sin alteraciones

funcionales

Estadio 3 : Microalbuminuria 0.03 0.3 g / dìa 0

20 – 200 mg / min

Reversible con el control glucémico y de T A

Estadio 4 :” Nefropatía Establecida”

Proteinuria > 300 mg / 24 hrs o > 200
mg / min

Estadio 5 : Insuficiencia Renal Terminal

Mogensen CE: Lancet 1995.
 NEFROPATÍA DIABÉTICA
PREVENCÍON

 Mejorar la calidad de vida

 Retrasar el inicio de la Nefropatía
 Establecer un diagnóstico precoz
 Iniciar el tratamiento lo más rápido
posible

TODO LO QUE NO SE HAGA EN FASES

INICIALES SERÁ INFRUCTUOSO
 NEFROPATÌA DIABÈTICA
PREVENCIÒN

 Objetivo :

- Prevención Primaria : evitar la progresión de

normoalbuminuria a
microalbuminuria

- Prevención Secundaria : evitar la progresión de

microalbumiuria a nefropatía
diabética
establecida

- Nefropatía Diabética : es disminuir o retardar la

progresión del daño renal , retardar
la evolución a la IRT

UKPDSG: Br Med J 2009.

 NEFROPATÍA DIABÉTICA
TRATAMIENTO

 “Control de la T.A.”

 “Reducción de la Hiperfiltraciòn Glomerular”

 Control glucémico

 Dieta Hipoproteica

 Control de hiperlipidemia
 NEFROPATÍA DIABÉTICA
TRATAMIENTO

 Control de la Presión Arterial

- Estrategias que la P.A.S.
- Disminución de P. Intraglomerular

Objetivo: - vel. Progresión de la N.D.

- microalbuminuria a proteinuria
- proteinuria

Tratamiento: IECA , ARA II

 NEFROPATÍA DIABÉTICA
TRATAMIENTO

Mejor control de la PA :

- Menos complicaciones cardiovasculares

- La PAD 80 mm Hg
- en diabético con proteinuria > de 1 g / 24 h

< de 70 mm Hg

Ideal : 115 / 65

Gambaro G : J Am Soc Nephrol 2010

 NEFROPATÍA DIABÉTICA
TRATAMIENTO

 Control de Glucosa ( Frecuente )

 Control de la Hemoglobina Glicosilada
< de 7 % ( ideal 4.5 a 5 % )
 Dieta Hipoproteica :
0-8 g / Kg / día
 Control de Hiperlipidemias
 Ejercicio regular
 Evitar el tabaquismo
 NO usar Nefrotóxico
 NEFROPATÍA DIABÉTICA
RECOMENDACIONES

 “Deteccion Precoz de Microalbuminuria”

 Utilización Precoz de los IECA y ARA II

 Nefropatía Diabética en Diálisis

< de 10 ml/ min

 Paciente diabético en Trasplante Renal

OBJETIVO TRATAMIENTO CON DIABETES CON DIABETES E IRC

90-130 / 180 mg / dl ADA y IDF

Glucemia ayuno / postprandial (IDF 70-100 / 135mg/dl) NO incluyó en sus objetivos a los IRC

< 7 % (<6.5% IDF) 2 - 4

HbA1c / frecuencia altera sus valores (anemia carbamila)
anual
Automonitoreo Colabora en el control único elemento de control
Presión < 130 / 80 mm Hg < 130 / 80 mm Hg

Presión = con Proteinuria > 1 gr < 125 / 75 mm Hg < 125 / 75 mm Hg

Lípidos (ADA) Triglicéridos < 150 mg / dl NCEP y la ADA no diferenció los IRC

Lípidos (ADA) HDL colesterol > 40 (h) > 50 (m) mg / dl

< 100 (< 70 opcional)
Lípidos (ADA y NCEP) LDL Igual NKF
mg/dl

Lípidos NCEP No HDL = (CT- HDLc)

= Igual NKF
Triglicérido  200mg/ dL 130 mg/dL
Peso Razonable  ideal ???????

Fumar No No
Realizar actividad física Si Si ¿ Cuál?
Microalbuminuria /proteinuria Disminuir Disminuir
MUCHAS GRACIAS!