Vous êtes sur la page 1sur 19

ASUHAN

KEPERAWATAN
PADA NY. S DENGAN ENDOMETRIOSIS
DI RUANG POLI OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI
RUMAH SAKIT SMC KABUPATEN TASIKMALAYA
PENGKAJIAN

Identitas
Identitas Klien
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 34 tahun
Status Marital : Menikah
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cirateun RT 02 RW 05 Desa Gunungsari
Kecamatan Cikatomas Kabupaten Tasikmalaya
Tanggal Masuk RS : 06 September 2018
Tanggal Pengkajian : 06 September 2018
No CM : 18-04-15-79
Diagnosa Medis : P2A0 dengan Endometriosis
Identitas

Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. E
Umur : 47 Tahun
Suku : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kp. Cirateun RT 02 RW 05 Desa
Gunungsari Kecamatan Cikatomas
Kabupaten Tasikmalaya
Hubungan dengan Pasien : Suami
Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan datang ke poliklinik RS SMC Kab. Tasikmalaya pada tanggal
06 September 2018 dengan keluhan nyeri perut bagian bawah pada saat
menstruasi, nyeri terasa seperti diremas-remas, menjalar sampai ke panggul, skala
nyeri 7 (dari 0-10), nyeri dirasakan sewaktu-waktu. Saat ditanyakan mengenai
kondisi pasien sekarang, pasien mengatakan bahwa pasien dinyatakan oleh
dokter harus melaksanakan prosedur operasi, namun pasien mengatakan cemas
karena baru pertama kali akan melaksanakan operasi.
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serupa maupun
penyakit yang berat dan tidak pernah dirawat dirawat di rumah sakit
Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi, DM
dan Penyakit Jantung.
Pemenuhan Kebutuhan
Dasar

Istirahat
Pasien mengatakan tidur nyenyak, namun kadang terbangun karena
nyeri perut bagian bawah.
Nutrisi
Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis 1 porsi setiap makan, jenis
makanan : nasi, lauk pauk dan sayuran, Minum 6-8 gelas/hari, jenis :
air putih.
Eliminasi
Pasien mengatakan BAK 2-3x/hari, warna kuning jernih, BAB 1x/hari,
warna kuning kecoklatan.
Ambulasi
Pasien mampu beraktifitas sehari-hari secara mandiri.
Kebersihan diri
Pasien mengatakan mandi dan gosok gigi 2x/hari.
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Suhu : 36,6 C
Pemeriksaan Fisik

Kepala
Bentuk normal, simetris, tidak tampak luka, tampak bersih,
distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada nyeri.
Muka
Mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, sklera warna
putih, fungsi penglihatan baik. Telinga simetris, tampak bersih,
fungsi pendengaran baik. Bentuk hidung normal, tidak tampak
secret, mampu membedakan bau. Bentuk mulut normal, mukosa
bibir lembab, gigi tampak bersih, mampu membedakan rasa,
mampu menelan.
Pemeriksaan Fisik

Leher
Bentuk simetris, tidak tampak benjolan, tidak ada pembesaran
vena jugularis, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening.
Pemeriksaan Fisik

Dada
Paru-paru :
Bentuk dada normal, simetris, irama penafasan teratur, suara
nafas vesikuler, frekuensi nafas 19x/menit.
Jantung :
Irama teratur, tidak tampak pembengkakan, bunyi jantung
normal.
Payudara :
Bentuk simetris, tidak ada nyeri, areola normal.
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Bentuk normal, simetris, tidak tampak lesi, BU (+), nyeri tekan di
area perut bagian bawah menjalar ke panggul.
Genetalia
Tampak bersih, tidak ada lesi, keputihan (-)
Aspek Psikososial Spiritual

Konsep Diri
Gambaran Diri
Pasien mengatakan menerima dengan keadaan dan perubahan tubuhnya
dan tidak memilih persepsi negative terhadap tubuhnya.
Ideal Diri
Pasien mengatakan tidak ada keputusasaan terhadap penyakit yang
dideritanya. Pasien mengatakan puas dengan pencapaian dalam hidupnya.
Harga Diri
Pasien mengatakan selalu merasa dihargai oleh orang disekitarnya, keluarga
maupun petugas kesehatan saat pasien berobat.
Identitas Diri
Pasien mengatakan mampu mengenal diri sendiri sebagai seseorang yang
menerima peran dan fungsi sebagai istri dan ibu.
Peran Diri
Pasien mengatakan mampu menjalankan perannya sebagai seorang istri dan
ibu.
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 20 Agustus 2018
Ca125 = 8,62 u/ml
(Nilai Normal = 0 – 35 u/ml)

Hasil USG
Tanggal 28 Agustus 2018
Teradapat massa kistik multiple
I. 8,86 x 5,21 cm
II. 6,08 x 2,19 cm
III. 5,95 x 4,64 cm
Susp. Endometriosis
No Data Interpretasi Data Masalah
1. Data Subjektif : Endometriosis Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri di area perut bagian
bawah Meningkatnya respon
- Pasien mengatakan nyeri seperti diremas-remas terhadap FH dan LSH
- Pasien mengatakan nyeri skala 7 (dari 0-10)
Menstruasi
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis saat nyeri dirasakan Kontraksi Otot Rahim
- Pasien tampak memegang bagian yang merasa
nyeri Nyeri Akut

2. Data Subjektif : Pengalaman pasien pertama Ansietas


- Pasien mengatakan baru pertama kali akan kali operasi
melaksanakan prosedur operasi
- Pasien megatakan cemas terhadap tindakan Stressor meningkat
operasi yang akan dilakukan
Ansietas
Data Objektif :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak sering menanyakan tentang
operasi
Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d. Peluruhan endometrium dan penyakit
endometriosis saat menstruasi
2. Ansietas b.d. tindakan operasi yang akan dilakukan
No. Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan PAIN MANAGEMENT
selama 1 x 8 jam, diharapkan nyeri pasien - Kaji nyeri pasien (lokasi, durasi, frekuensi,
berkurang dengan kriteria hasil : kualitas)
- Pasien mengatakan nyeri berkurang - Observasi reaksi non-verbal pasien
- Pasien mampu mengontrol nyeri - Jelaskan penyebab nyeri pasien.
- Ajarkan teknik manajemen nyeri non
farmakologis : Tarik nafas dalam dan
kompres hangat
No. Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi
Dx
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan ANXIETY REDUCTION
selama 1 x 8 jam, diharapkan kecemasan pasien - Identifikasi penyebab kecemasan pasien
berkurang dengan kriteria hasil : - Dengarkan dengan penuh perhatian
- Pasien mampu mengidentifikasi dan - Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
mengungkapkan penyebab cemas pasien
- Pasien mampu mengenal teknik mengontrol - Dorong keluarga untuk selalu
kecemasan mendampingi pasien
Dx Tanggal/Jam Implementasi TTD

1. 06 / 09 / 2018
10.00 Mengkaji nyeri pasien dan mengobservasi reaksi non verbal
Respon :
Pasien mengatakan nyeri di area perut bagian bawah
Jumanis
menjalar ke panggul, durasi kurang lebih 2-3 menit,
dirasakan hilang timbul, nyeri terasa seperti diremas.
Pasien tampak menunjukkan ekspresi meringis saat nyeri
dirasakan.

10.10 Menjelaskan penyebab nyeri pasien bahwa berasal dari


penyakit yang dideritanya, yaitu endometriosis
Respon :
Pasien mengatakan faham dengan penjelasan perawat dan Jumanis
sedikit lebih tenang karena sudah tau penyebab sakitnya.

10.15 Mengajarkan teknik manajemen nyeri non farmakalogis


yaitu Tarik nafas dalam dan kompres hangat.
Respon :
Pasien mengerti penjelasan perawat dan mampu Jumanis
mempraktekkannya setelah diajarkan oleh perawat, namun
untuk kompres hangat akan dicoba di rumah ketika pasien
pulang dan ketika nyeri muncul kembali.
Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan
relaksasi nyeri, dari skala 7 ke skala 5.
Dx Tanggal/Jam Implementasi TTD

2. 06 / 09 / 2018
10.20 Mengidentifikasi penyebab cemas pasien dan mendengarkan
dengan penuh perhatian
Respon : Jumanis
Pasien mengatakan cemas karena akan melaksanakan
prosedur operasi dan hal itu merupakan pertama kalinya bagi
pasien.

10.25 Menjelaskan prosedur yang akan dilaksanakan oleh pasien


Respon :
Jumanis
Pasien mampu menerima penjelasan perawat tentang
prosedur operasi yang akan dilakukan, pasien mengatakan
lebih tenang dan percaya kepada tenaga kesehatan demi
kesembuhan dirinya.

10.30 Mendorong keluarga untuk selalu mendampingi pasien untuk


mengurangi kecemasan pasien
Respon : Jumanis
Keluarga, khususnya suami, mengatakan siap mendampingi
pasien dalam melaksanakan pengobatan penyakitnya dan
pasien tempak senang dengan adanya dukungan dari
keluarga di sekitarnya, sehingga pasien mengatakan cemas
berkurang.
Dx Tanggal/Jam Evaluasi TTD

1. 06 / 09 / 2018 S:
11.00 Pasien mengatakan nyeri berkurang dari skala 7 ke skala 5
O:
Pasien masih tampak meringis
Pasien masih memegang area nyeri Jumanis
Pasien mampu melakukan manajemen nyeri
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi

2. 11.05
S:
Pasien mengatakan cemas berkurang
O:
Pasien tampak lebih tenang terutama dengan dukungan Jumanis
keluarga
A:
Masalah teratasi