CONVERSATORIO

CLÍNICO
URP 2018-I
ECTOSCOPÍA

oPaciente mujer.

oAprox. 10 años de edad.

oFacie dolosa.

oAparente estado de no gravedad.

I. ANAMNESIS
FILIACIÓN
oNombre : Y.Y.C.G.

oEdad : 8 años 4 meses.

oSexo : Femenino.

oRaza : Mestiza.

oReligión : Católica.
FILIACIÓN
oLugar de Nacimiento : Lima.

oLugar de Residencia : Lima – VMT.

oFecha de Ingreso : 17/03/2018.

oPersona responsable : Padre.

ENFERMEDAD ACTUAL
Signos y síntomas principales

◦ Dolor torácico y abdominal.

◦ Paresia de miembros inferiores.

 RELATO CRONOLÓGICO

 El dolor en hipogastrio de
 El dolor en región tipo opresivo y asociado a
 Dolor en tórax epigástrica y deseo contínuo de orinar,
anterior de mesogástrica de llegando eliminar sólo
tipo opresivo. tipo cólico. gotas de orina.

24 horas antes 17 horas antes 13 horas antes

 RELATO CRONOLÓGICO
 Aumento de
volumen en la
 Debilidad en MM.II. parte inferior del
 El dolor abdomen
 Calambres y sensación
abdominal
de hormigueo.
se hizo  Policlínico:
 Hiporexia.
más Radiografía
 A su vez sensación de
intenso. abdominal y
alza térmica.
ecografía renal.

+
INGRESO AL
12 horas antes 5 horas antes 2 horas antes HOSPITAL
FUNCIONES BIOLÓGICAS

oSueño : Conservado.

oSed : Conservado.

oApetito : Disminuido.
FUNCIONES BIOLÓGICAS

oDeposiciones : Última deposición normal, 21 horas antes.

oOrina : Última micción amarillo citrino, 15 horas

antes.
II. ANTECEDENTES
FISIOLÓGICOS
PRENATALES
oEdad de la Madre : 40 años.

oN° Controles Prenatales : 7 controles.

oN° gestación : 5° gestación.

oParidad : G5P4206.
PRENATALES
oDuración : 40 semanas.

oCurso del embarazo : Sin intercurrencias.

oEnfermedades y Medicación : Ninguna.

oIngesta de sustancias tóxicas : Ninguna

NATALES
oTipo de parto : Parto Eutócico.

oÍndice APGAR : No recuerda.

oLlanto al nacer : Sí.

oAlta conjunta: : Sí.

NATALES
oPeso : 3200 g.

oTalla : No recuerda.

oPerímetro Cefálico : No recuerda.

oPerímetro Torácico : No recuerda.

POSTNATALES
oLactancia : Lactancia materna hasta el año de edad.

oAblactancia : Inicio a los 6 meses.

oInmunizaciones Recibidas : Completas.

POSTNATALES

oDentición : Primera dentición al año.

oDesarrollo psicomotor : Adecuado para la edad.

oLenguaje : Inicio a los 12 meses.

PATOLÓGICOS
Varicela : A los 4 años de edad.

Intervenciones quirúrgicas : Extracción dental ambulatoria -

canino inferior derecho- un día antes

de ingreso.
Tratamiento: Analgesico AINES.
oAccidentes : Niega. oAlergias : Niega.

oOtras Enfermedades : Niega. oTransfusión Sanguínea : Niega.

oIntoxicaciones : Niega. oHospitalizaciones previas : Niega.

FAMILIARES
oPADRE:

oEdad Padre: 50 años.

o Estado Salud: Actualmente aparentemente sano.

oMADRE:

oEdad Madre: 49 años.

oEstado Salud: Actualmente aparentemente sana.

oHERMANOS:

oVarón 32 años : Actualmente aparentemente sano.

oVarón 30 años : Actualmente aparentemente sano (TBC en el

2010 - tratado).

o Mujeres (gemelas) 25 años : Actualmente aparentemente sanas.

o Mujer 14 años : Actualmente aparentemente sano.

GENERALES
Vivienda
oTipo de Construcción: Material noble. oÍndice de hacinamiento: 9/5.

oAgua : Sí. oLuz Eléctrica : Sí.

oDesagüe : Sí. oRecojo de Basuras : Sí.

EPIDEMIOLÓGICOS
oContacto con personas o familiares enfermos : Niega.

oZona endémica : Niega.

oViajes : Niega.

oCrianza de animales : 1 conejo.

III. EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRÍA
oTemperatura : 37.5 °C.

oFrecuencia cardiaca : 109 lpm.

oFrecuencia respiratoria : 20 rpm.

FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRÍA
oPeso : 23 kg.

oTalla : 132 cm.

oPresión arterial : 100/80 mmHg.

EXAMEN GENERAL
oPosición y Actitud : Paciente en decúbito dorsal activo con

ventilación espontánea.

oEstado Mental : Orientado en tiempo, espacio y persona.

oTipo constitucional : Leptosómica.

oGrado de colaboración : Buena luego de su estabilización.

Piel y Faneras
oPiel:
oPiel trigueña, tibia, suave, con regular hidratación y
elasticidad y turgencia conservada.

oUñas:
oDe la mano: color rosado pálido, brillo conservado, de
bordes regulares, llenado capilar menor de 2
segundos.
oDe los ortejos: color rosado, de bordes regulares,
llenado capilar de 2 segundos.
Sistema piloso
oCabello de color negro, regular cantidad, de buena implantación y consistencia,
distribución uniforme de acuerdo al sexo.
oCejas simétricas, de regular cantidad, con buena implantación y conservadas en cuerpo
y cola.

Tejido celular subcutáneo

oDe regular distribución. No presencia de edema.
 Sistema linfático
oCabeza: oCuello:
o No adenopatías occipitales. o No adenopatías cervicales anteriores.

o No adenopatías retroauriculares. o No adenopatías cervicales profundos.

o No adenopatías preauriculares. o No adenopatías supraclaviculares.

o No adenopatías submandibulares.

o No adenopatías submaxilares.

o No adenopatías submentonianos.
Sistema linfático
oMiembros superiores:
o No adenopatías axilares.

o No adenopatías epitrocleares.

oMiembros inferiores:
o No adenopatías inguinales.

o No adenopatías crurales.

o No adenopatías poplíteos.
EXAMEN REGIONAL
oCráneo: Normocéfalo, simétrico y
sin alteraciones.

oCabello: Bien implantado, de buena

distribución.

oCuello: No presenta adenopatías

cervicales se palpa tiroides.
EXAMEN REGIONAL
oRostro:
oFrente tamaño regular.

oCejas simétricas.

oGlobos oculares simétricos.

oPirámide nasal sin alteraciones.

oPabellones auriculares: sin alteraciones.

oConducto auditivo externo: permeable.

oMucosa oral: húmeda.

Tórax y pulmones
oSimétrico.

oRespiración tóraco-abdominal a
predominio torácico.

oAusencia de tiraje.

oAmplexación conservada.
Tórax y pulmones
oExpansión conservada.

oMurmullo vesicular pasa bien

en ambos campos pulmonares.

oAusencia de ruidos agregados.

Cardiovascular
oNo se observa ni se palpa choque de
punta.

oRuidos cardiacos rítmicos, de buena

intensidad.

oNo se auscultan ruidos agregados.

Abdomen
oTumoración de 18 cm de diámetro en línea media de

hemiabdomen inferior.

oSuperficie lisa, dolorosa a la palpación y matidez en

la percusión.
Abdomen

oHígado y bazo a nivel del reborde condrocostal.

oRHA, escasos en flancos.

Neurológico

oEscala de Glasgow: 15 pts.

oAtención: Alerta, conservada.

oPupilas : Isocóricas, normoreactivas.

Neurológico
oSensibilidad: No alterada.

oExploración de pares craneales: No alteraciones.

oSignos Meníngeos: Ausentes.

Neurológico
oMarcha: Alterada por disminución de fuerza en
miembro inferior izquierdo.

oFuerza Muscular: Disminuida en MMII. Der (++/+++) y

MMII Izq (+/+++).

oTono muscular: Conservado.

Neurológico
oReflejo cutáneo abdominal inferior: Disminuido.

oSigno de Babinski: Positivo bilateral.

oReflejos osteotendinosos: Rotulianos y aquilianos

ausentes, bilateral.