Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Placenta Normoinserta
R1 GyO Fernanda Rebolledo Avilés
Epidemiología
Separación de la Abruptio
placenta de la placentae:
pared uterina Separación de la
antes del parto placenta a pedazos
Factores de riesgo
Estados hipertensivos 5x
Hipertensión crónica
Preeclampsia
Hipertensión gestacional
• Vasoconstricción
• Isquemia
• Vasodilatación
Cocaína Cocaína • Disrupción endotelial
Tabaquismo 2.5x
Riesgo aumenta 40% por • Vasoconstricción
cada cajetilla al día • Hipoperfusión
• Isquemia y Necrosis
Anfetaminas Tabaco • Hemorragia
Factores de riesgo
Anomalías
uterinas
Útero bicorne
Leiomiomas
Sinequias
Factores de riesgo
Trauma
Trombofilias Corioamnionitis RPM
abdominal
Ruptura de arteria espiral causa hematoma retroplacentario – Expansión del hematoma, separación de placenta.
Hemorragia casi siempre es materna, hemorragia fetal es más frecuente en DPPNI traumático.
RUPTURA DE VASOS MATERNOS EN
Fisiopatología LA DECIDUA BASAL
DESPRENDIMIENTO MARGINAL
Fisiopatología
Hemorragia
Hipoxia decidual
decidual
TROMBINA:
• Uterotónico: Liberación de Producción de VEGF
• Hipertonía y contracciones tromboplastina cél actúa en cél
endoteliales endoteliales
• Expresión de MMP, genes de apoptosis, citocinas pro-
inflamatorias:
• Necrosis tisular
Producción
• Degradación de MEC Trombina aberrante de
• Activación de la coagulación: Tromboplastina
• Alteración de los mecanismos de control hemostático
• Diátesis hemorrágica
• CID
Trombina
Etiología
Dolor
Hemorragia Contracciones Hipertonía
abdominal /
transvaginal uterinas uterina
dorsal
Hipotensión, alteración en FCF = separación amplia – Mortalidad fetal y morbilidad materna elevado.
Hallazgos de laboratorio
≤ 200: VPP 100%
para hemorragia
post parto severa
Fibrinógeno.
Correlación con la severidad de la
hemorragia y CID
≥ 400 VPN 79%
hemorragia
severa
Imagen
Identificación de
HEMATOMA Apariencia variable
RETROPLACENTARIO
Signo de la gelatina /
Placenta engrosada
“Jello”
Clasificación
Secuelas / Consecuencias
Shock Morbilidad y
hipovolémico mortalidad
Falla renal elevadas
Síndrome de Hipoxemia, asfixia
Maternas
Fetales
Sheehan Bajo peso al
SDRA nacimiento
FOM Parto pretérmino
Histerectomía RCIU
(desprendimiento
Muerte crónico)
Riesgo elevado de
CVD
ÚTERO DE COUVELAIRE
Extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por
debajo de la serosa.
MFEC Asegurar acceso venoso
• Riesgo de hipoxemia y acidosis • Línea IV gran calibre
• Valorar 2da vía si signos de
Manejo despendimiento moderado/Severo*
• Cristaloides
• Mantener gasto urinario 30
ml/hora
Abordaje Inicial
Abordaje inicial
Si persiste la hemorragia y la
Metas de Transfusión:
pérdida ha excedido 500 – 1000 ml
= Transfusión sanguínea
•Hematocrito ≥25-30%
•Plaquetas ≥75 mil/microL
Reemplazar sangre
y hemoderivados a •Fibrinógeno ≥100 mg/dL
requerimiento •TP y TPT 1.5 veces el control
Abordaje inicial
Pacientes con probabilidad de parto
Administración
• MgSO4 para neuroprotección < 32 sdg
de
• Corticoesteroides < 34 sdg
medicamentos
• Profilaxis para Streptococo β hemolítico grupo B
Tras la estabilización de la paciente tenemos que
Conducta Obstétrica tomar una actitud de acuerdo con las posibilidades
de madre y feto.
RCTG continuo, si no
Reposo absoluto. Control de constantes intenso.
hay alteraciones
Perfusión IV, control de diuresis.
controles cada 8-12 hrs
Ante empeoramiento
Control USG del
Maduración pulmonar materno o fetal
hematoma cada 12-24
glucocorticoides. proceder a manejo
hrs
activo inmediato
< 34 semanas Corticoesteroides
Tocolisis:
Ciclo de nifedipino 48 hras para permitir ciclo de corticoesteroides.
Uso controvertido: alteración de síntomas cardiovasculares, pueden empeorar
inestabilidad hemodinámica / dificultad al diferenciar hipovolemia.
Feto menos
de 34
Madre y feto Evaluación antenatal
estables
semanas PSS o perfil biofísico semanal.
Valorar peso estimado fetal seriado (Riesgo de RCIU)
Hospitalización
Sin evidencia
Sin Al menos 48 hrs sin sangrado, con FCF normal, sin mayores alteraciones en USG.
de mayor
coagulopatía
hemorragia
Nacimiento
Programación a las 37-38 semanas de gestación por riesgo de óbito.
Nacimiento inmediato si surgen complicaciones
34 – 36 semanas
Ante una gestación a término, desprendimiento moderado o severo, compromiso fetal o materno se ha de
terminar con la gestación
Parto vaginal
• Madre y feto estables
• Consierar Bishop, presentación fetal, paridad.
Cesárea
• Indicaciones obstétricas
Feto muerto:
• Si el desprendimiento prematuro de placenta es tan grave que el
feto muere suele preferirse el parto vaginal.
• Madre inestable: cesárea. Transfusión de hemoderivados antes y
durante procedimiento quirúrgico.
• Madre estable: parto vaginal. Puede iniciarse oxitocina si
necesario.
Manejo post parto
Manejo postparto:
Control hemodinámico, coagulación y hemostasia.
Especial vigilancia en el control de la función renal y pulmonar.
Paciente sea Rh negativo: administración precoz de inmunoglobulina
anti-Rh.
COMPLICACIONES
HIPOTENSIÓN PALIDEZ
SHOCK HIPOVOLÉMICO
5-15% de los DPPNI
Reposición de volumen con solución salina y TAQUICARDIA TEMBLOR
cristaloides, valorar hemoderivados.
Mantener perfusión tisular, control de diuresis
más de 30 ml/hora.
ALTERACIÓN
HIPOTERMIA DEL ESTADO
DE ALERTA
Liberación a la sangre de
tromboplastina tisular =
COMPLICACIONES 10-20% DPPNI severo
activa la cascada de la
coagulación
DISMINUCIÓN DE LOS
DEPÓSITOS DE
FIBRINÓGENO, FACTORES
DE LA COAGULACIÓN Y
PLAQUETAS
Complicaciones - CID
Hemorragia
Fibrinógeno < 200 mg/dl
Cutáneas
Plaquetas < 120 mil
Puntiforme
Sangrado incoercible en cirugía Esquistocitos en sangre periférica
Afectación cardiaca: hipotensión y paro cardiaco. Aumento de los productos de degradación del
fibrinógeno: Dímero-D.
Renal: oligo-anuria.
Alargamiento de tiempos de coagulación, TP, TPT,
Pulmonar: hipoxia,
Test de Lee-White
SNC presencia de estado comatoso