FISIOLOGÍA NEONATAL

DR. STEFANO BIANCARDI

SGBIANCA@GMAIL.COM
 IMPORTANCIA

• CRECIMIENTO ES EL AUMENTO CUANTITATIVO DEL DESARROLLO FÍSICO DEL

CUERPO. EN TANTO LA MADURACIÓN INCLUYE EL DESARROLLO GENÉTICO Y
BIOLÓGICO DEL NIÑO.
• AMBOS FENÓMENOS AVANZAN DURANTE EL EMBARAZO Y SE PROLONGAN
POSTERIOR AL NACIMIENTO.
• LAS VARIABLES FISIOLÓGICAS Y EL COMPORTAMIENTO DE LOS DIVERSOS
SISTEMAS SON DISTINTOS AL DE LOS ADULTOS.
• CONOCER ESTAS DIFERENCIAS NOS PERMITE COMPRENDER LAS
PARTICULARIDADES DE LA ANESTESIA EN ESTE DELICADO SUBGRUPO DE PACIENTES
 DEFINICIONES

• RN TERMINO > 37 SS
• RN PRETERMINO < 37 SS

 BAJO PESO < 2.500 GR

 MUY BAJO PESO < 1.500 GR
 EXTREMO BAJO PESO < 1000 GR
 MICRO PREMATUROS < 750GR
 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA

Occipucio prominente

Cuello corto

Plano de las cuerdas vocales- eje de la

tráquea oblicuo (inclinado hacia delante).
 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA

 LARINGE ANTERIOR Y ALTA

HASTA LOS 2 AÑOS

C3-C4
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA
 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA

 APERTURA BUCAL LIMITADA

 LENGUA GRANDE
 RESPIRADORES NASALES
 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA

 CLÁSICAMENTE SE HA INSISTIDO
EN LA FORMA CÓNICA DE LA VÍA
AÉREA PEDIÁTRICA
 REGIÓN SUBGLÓTICA MÁS
ESTRECHA
Paediatr Anaesth. 2015 Jan;25(1):9-19
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA
 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VÍA AÉREA

 ELEVADA COMPLIANCE DE LARINGE- TRÁQUEA- BRONQUIOS

 MENOR CAPACIDAD ELÁSTICA DEL PULMÓN
 RELACIÓN VENTILACIÓN MINUTO/ CRF = 5:1
 CAPACIDAD RESIDUAL (30ML/KG) DINÁMICA
 VOLUMEN DE CIERRE> CRF
 FUNCIÓN
PULMONAR
 FUNCIÓN Y MECÁNICA PULMONAR

Elevada compliance de laringe- traquea- bronquios

Menor capacidad elástica del pulmón

Relacion Ventilacion minuto/ CRF = 5:1

Capacidad residual (30ml/kg) es dinámica

Volumen de cierre> CRF

 FUNCIÓNYMECÁNICAPULMONAR
Costillas horizontales, escaso movimiento.

Tórax complaciente

Ventilación diafragmática

Diafragma pobre en fibras tipo I:

• RN < 37 sem 10%
• RN Término 25%
• Adulto 50%
Función
pulmonar Neonato Adulto Unidad
FR 50 12 min
VOLUMEN 6-8 6-7 ml/kg
CORRIENTE
VENTILACION 100-150 60 ml/kg/min
ALVEOLAR
CONSUMO 6-8 3-4 ml/kg/min
OXIGENO
R VIAAEREA 19-28 2 cm H2O/L/seg
CRF Dinámica Estática
SHUNT 10-20 2-5 %
PaO2 60-90 80-100 mmHg
 CONTROLRESPIRACIÓN
• Respuesta CO2↓
• Respuesta↓ O2:↑ Ventilación➔ ↓
Ventilación
• Laanemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia
➔ ↓ Drive ventilatorio
• Hering Breuer Reflex:Inflación de pulmón ➔ Apnea
• Reflejos mediada por vagoVía aérea ➔ Apnea
 PREDISPOSICIÓN A LA HIPOXEMIA

 Elevado consumo de oxígeno

 Volumen de cierre cercano a la CRF

 Menor área de intercambio

 Cortocircuito anatómico y funcional

Evitar periodos prolongados de

APNEA
FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
 FUNCIÓN MIOCÁRDICA
 Compliance ventricular disminuida
 Menor respuesta ante aumento de la presión de llene
ventricular
Adulto

Reciénnacido
Volumen de
eyección

Presión dellenado
 FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR
• ↓ N° beta-‐receptores
• Inervación ParaSimpatica completa y preponderante
• Débito cardíaco más dependiente de frecuencia, toleran mal
bradicardias y pueden mantener débitos adecuados con FC de
hasta 240 LPM
• Sistema de transporte de calcio inmaduro
• Contracción ventricular dependiente de calcio libre
intracelular
• Ventaja: miocardio es sano, aun en presencia de
cardiopatia congénita (excepto enf mitocondriales)
 FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Contractilidad disminuida:

• Por < % de masa contráctil (30%).

• Incapaz de tolerar aumentos bruscos de pre-‐y postcarga.

FUNCIÓN CARDIOVASCULAR NEONATAL

Células
cardíacas
de neonato

Célula cardíaca
de adulto
 PARÁMETROS HEMODINÁMICOS

 Débito cardiaco elevado 180-‐240 ml/Kg/min (consumo O2 elevado)

 Presión arterial en general se mantiene hasta caídas importantes

de la volemia

 PVC 4-‐8 mmHg

 PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
Edad FC PAS PAD IC Consumo O2
ml/Kg/min
Prematuro 150 50 30 8

Recién 130 73 50 2.5 6

Nacido
6 meses 120 90 60 2.0 5

1 año 115 96 66 2.5 5.2

2 años 105 100 65 3.1 6.4

5 años 90 95 55 3.7 6.0

15 años 75 122 75 3.7 3.4

 TIPS: EVENTOS CV EN NIÑOS
Taquicardia: > 200
Bradicardia. < 90

La fibrilación ventricular es una arritmia rara, lo

habitual es la bradicardia…

Bradicardia es sinónimo de hipoxemia…en la

mayoría de los casos

El PCR en niños, intra o extrahospitalario, lo más a

menudo es de origen respiratorio y secundario a
hipoxemia
 ENTREGA OXÍGENO

• 70% Hb al nacimiento es
Hbf
• Anemia fisiológica entre
8-‐12 sem postnatales,
profunda y acentuada en
prematuros
 FUNCIÓNHEPÁTICA
• ↓ hepática Flujo Sanguíneo

• Reserva ↓ glucógeno, especialmente en prematuros

• ↓respuesta insulina

• ↓ proteínas totales, ↓ albúmina, ↓ α1 glicoproteína, ↓

Fact de coagulación
 FUNCIÓNRENAL
•↓ tasa de filtración glomerular: 30% de adultos
•↓ Clearance creatinina
•↓ Función Tubular
Efecto neto:
– ↓ clearance de medicamentos,
– ↓ capacidad de manejar cargas de agua y Na
– ↓ Na sérico
– ↑ K sérico
– ↑ glucosa en orina
 FISIOLOGÍA CEREBRAL
(PREMATURO)
• ↑ riesgo de hemorragia intracraneal (Sustancia
Blanca Periventricular ), especialmente en el neonato
prematuro
• Causas:
– Cambios en el flujo sanguíneo
– Cambios en la presión arterial
– Cambios en la osmolaridad
 FISIOLOGÍA CEREBRAL
(PREMATURO)

• La hipoxia, la hipercapnia, la hipoglucemia y la anemia están

asociados con un aumento en el flujo sanguíneo cerebral
que puede inducir la aparición de hemorragia intraventricular.

• La hipotensión severa e hipocarbia marcada están

asociados con una disminución del flujo sanguíneo cerebral
 FISIOLOGÍA CEREBRAL
(PREMATURO)

• Hemorragia peri o intraventricular Causa importante

de morbilidad, mortalidad
• Secuelas:
– Lesiones neurológicas
– Parálisis cerebral
– Convulsiones
• Puede no haber signos clínicos.
 APNEA
• Riesgo NO es <1% hasta 56 semanas para
lactantes no anémicos de 32 semanas EPC
(95% de confianza, Coté Anesthesiology1995,
82: 809)
 QUE SABEMOS DE LA APNEA
• Es más probable a menor edad gestacional al
nacimiento
• Es mayor a menos edad postconcepcional al momento
la cirugía
• Anestesia regional o cafeína no eliminan el riesgo de apnea

1. Sims C, Anestesia y Int Care 1994, 22:40

2. Krane E, Anesth Analg 1995, 80:7
 COTÉ Y APNEA
• The most practical and appropriate plan is to admit and
monitor all formerly preterm infants who are less than 60
weeks PCA until they are free of apnea for a minimum of 12
hours.

• Pasan la noche en el hospital

• Todos los niños pretérmino menores de 32 semanas PCA al

nacimiento y menores 60 sem PCA al momento cirugía (+ antec
patología o antec apnea)

• Entre 32-‐37ss PCA al nacimiento  limite 54 sem

• Recién nacido T: 4 semanas

 RETINOPATIAPREMATURO

• Retinopatia es mas frecuente mientras más

prematuro y mas bajo peso

• También factores iatrogénicos: uso oxígeno

suplementario
INCIDENCIA RETINOPATIA V/S
MANEJO O2 TERAPIA
FARMACOLOGÍA
 EDAD V/S COMPARTIMENTOS
RNPT RNT 1 año adulto

Peso (kg) 1,5 3 10 70

Superficie(m2) 0,15 0,2 0,5 1,7

superficie/peso 0,1 0,07 0,05 0,02

Agua total 80 78 65 60
LEC% 50 45 25 20
LIC% 30 33 40 40
Volemia 90 80 70 60
 DISTRIBUCIÓN DE LOS
COMPARTIMENTOS CORPORALES

agua IC agua gras tejido seco

5 EC a
1 10 8 9 10

12
25
30 30

69
45
30
26 25

33 37 35 35
25

Feto RN 6m 1a adulto
 METABOLISMO DROGAS ↓
• Fase I: oxidación, reducción, hidrólisis
(citocromo sistema P-‐450), por ejemplo,
cafeína

• Fase II = conjugación (por ejemplo,

glucuronidación, sulfatación, acetilación):
morfina, acetaminofeno
 APOPTOSIS
NEURONAL
• La muerte celular programada Facilitación por
agentes anestésicos…. ??
– Antagonistas de los receptores de NMDA
(ketamina, óxido nitroso)
– Agonistas de los receptores GABA
(benzodiacepinas, barbitúricos, propofol,
etomidato)
– agentes volátiles

BlaylockM, Anestesia Pediátrica 2010, 20: 383

 AGENTES VOLATILES

• Farmacocinética: ↑ captación / distribución

– ↑ relación Ventilación Alveolar: FRC (5: 1)

– ↑% DC a grupo de tejidos elevada perfusión
– ↓ Solubilidades (Sangre y Tejidos)
 MAC
• Halotano, desflurano, isoflurano

LeDez K, Anesthesiology 1987, 67: 301

 MAC
• SEVOFLURAN
O

Lerman J, Anesthesiology 1994,80: 814

AGENTES INHALATORIOS MAC (%)
Edad Isofluorano Halotano Sevofluorano

PT < 32s 1,25 -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

PT 32a 37s 1,42 -‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐

RN de T 1,60 0,87 3,30

1 a 6m 1,87 1,20 3,20

Adulto 1,20 0,76 2,50

 EFECTOS INHALATORIOS SOBRE
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Parámetros N2O halotano Isoflurano Desflurano Sevoflurano

Frecuencia
cadiaca

Presión arterial

Inotropismo

RVS
0

Efectos
arritmogénicos 0 Importantes leves leves leves
 EFECTOS INHALATORIOS SOBRE
SISTEMA RESPIRATORIO
PARAMETROS N2O Halotano Isoflurano Desflurano Sevoflu
rano

Frecuencia
respiratoria a 1
MAC

Volumen
corriente

Respuesta
ventilatoria al
CO2

Riesgo
broncoespasmo ? ?

Irritación vía 0 0 Importantes Importante+ 0, pero riesgo

aérea apnea
 FENTANILO

• ↓ clearance
• ↑ rigidez de la pared toráxica
• ↑ tono vagal, ↓ respuesta barorreceptora
• ↑ Riesgo de tolerancia / síndrome privación

Suresh S, Pediatric Anesthesia 2001, 11: 511

 FARMACOCINÉTICA FENTANILO
Clearance Vida media (h)
(ml/Kg/min)
Adulto 17.9 +/- 2.8 2 +/- 0.6

Lactante 30 +/- 5.3 1.1 +/- 3.9

RN término 9-28

Prematuro 2-85 17 +/- 9.3

 MORFINA

• ↓ Clearance

• ↑ depresión respiratoria (↑ penetración de la

barrera hematoencefálica y ↑ sensibilidad del
sistema nervioso central)
 FARMACOCINÉTICA MORfiINA
Clearance Vida media (h)
(ml/Kg/min)
Adulto 32 1.7 +/- 0.8

lactante 23 2 +/- 1.8

RN término 8.1 6.5 +/- 2.8

prematuro 2.2 9 +/- 3.4

 DOSIS ED50 (PÉRDIDA CONCIENCIA)
Edad Tiopental Propofol

RN 3-4 mg/Kg 2-3 mg/Kg

3m-2 años 6 mg/Kg 3-5 mg/Kg

2-3 años 5 mg/Kg 2,5 mg/Kg

3-10 años 6 mg/Kg 2,5 mg/Kg

 RELAJANTE MUSCULARES
 Actividad PNM disminuida por inmadurez

 Mayor volumen distribución BNM por aumento del LEC

Requerimientos similares a un adulto

–Vida media de eliminación más prolongada

–Requieren muy frecuentemente uso de
antagonistas
–Vecuronio en < un año: larga duración
 ADVERTENCIAS EN EL NEONATO

• ↓ MAC en neonatos para la mayoría de los

agentes
• ↑ Probabilidad de ventilación asistida
• ↑ efectos depresores sobre el corazón, la
mecánica respiratoria, etc.
 PREPARACIÓN Y
MONITORIZACIÓN

• De qué se debe disponer?

1. Equipamiento vía aérea y ventilación apropiado a la edad
2. Dilución drogas apropiados y estandarizados
3. Accesos venosos y reposición volumen apropiado a
la edad y condición paciente
4. Prevención hipotermia
5. Máquina preparada, chequeada, circuito
pediatrico, ventilador seteo apropiado
 QUÉ MONITORIZACIÓN...?
• Estándar
– ECG 3 derivaciones. (Donde poner los electrodos?)
– PANI (mangos apropiados)
– SaO2 ( ojala dos alternativas: pinza y neonatal)
– Capnograaa
– Temperatura RN

• Invasiva si se justifica
– Presión arterial invasiva
– Catéter venosos central
– Diuresis
 EQUIPAMIENTO VÍA AÉREA

• Mascaras faciales apropiadas (siempre es

mejor mas grande que mas chica)
• Tubos con y sin cuff
• ML ??, excepción
• Laringoscopios hoja recta (Miller) y curvas
• Introductores pediátricos
• Elementos fijación
LARINGOSCOPIOS
 TUBOS ENDOTRAQUEALES
• Recién nacidos: en general sin cuff

• 0-‐1 MES: 3-‐3.5

• 1-‐3 MESES: 3.5

• 6 MESES -‐1 AÑO: 4-‐4,5

• 1 -‐2 AÑOS: 4,5-‐5

 INTUBAR CON O SIN RELAJANTE
MUSCULAR?

• Paciente debe estar en plano profundo (sin estar

en coma) para intubar SIN relajante muscular
 MANEJO DE VOLUMEN

 Recién nacidos, ex prematuros, en general niños

pequeños (edad o de peso)

Mala capacidad de retener Na y agua

Dificultad de excretar sobrecarga liquidos

Tener cuidado con la administración volumen: usar

bureta graduada con aprox 10 ml/Kg/peso (en
menores 1 año o menores 10 kg)
 SOLUCIONES
• Casi exclusivamente Ringer lactato

• Excepto en RN, hijo madre diabetica, NPT previa,

insuficiencia hepatica  sol glucosadas

• TEC > suero fisiológico

 GLUCOSA
En general no se aporta glucosa, excepto en:

– RN debilitado

– Paciente que esta recibiendo alimentación

parenteral previa

– Hijo de madre diabética

– Insuficiencia hepática aguda

 GLUCOSA
Requerimientos de glucosa
– 2 mg/Kg/min
– Pueden aumentar a 4-‐6 u 8 mg/Kg min
dependiendo del paciente (insuficiencia hepática)

– En paciente que está recibiendo glucosa en el

intraoperatorio requerimientos disminuyen a la
mitad aprox

– Hipoglicemia : < 40 mg%

 PACIENTE EN SHOCK

• Reponer cristaloides a razón bolos 10 ml/kg

hasta completar 30-‐40 ml/Kg

• Suero Ringer lactato o NaCl al 0.9%

• Productos sanguíneos….
 REPOSICIÓN BICARBONATO
• Siempre con control GSA
• Cálculo déficit: 0,3 x peso (Kg) x exceso de base

Ejemplo: 3 Kg, déficit base de ‐6

= 0.3 x 3 x 6 = 5.4

– Se corrige la primera mitad en 1 o 2 hrs.

– En la práctica: bolos 1 meq/kg
 REPOSICIÓN POTASIO
• Siempre con control electrolitos

• Kalemia inferior a 3.0-‐3.5 corregir siempre

• Aporte: 0.5 meq/Kg/hr

Ejemplo: 3 Kg x 0.5 meq = 1.5 meq/hora

Si 1 amp 10 ml KCl 10% = 1 g KCl = 13.4 meq KCl

= 1.5 meq = 1,15 ml = 115 mg/hora
= bolos 7 mg/Kg cada 10 minutos
 REPOSICIÓN CALCIO
– Muy importante para la contractilidad cardiaca

– Hipocalcemia (ca iónico bajo)…depresión

micárdica

– Si se sospecha hipocalcemia reponer 10 -‐30 mg/ Kg

Ca Cl, lento (produce bradicardia)

– En caso normocalcemia rol calcio en aumento

contractilidad no está claro
T°: PREVENIR HIPOTERMIA,
CONTROLAR
FIN