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DR M-
M- GOURINE - BENTADJ
Médecine interne

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  |  

-Ancienneté ,évolutivité de l·HTA (récente,aggravation


rapide?)
- Traitements anti-
anti-HTA antérieurs(classe, posologie,
tolérance)
-Symptômes (signes neuro-
neuro- sensoriels non spécifiques;
Rechercher des signes d·HTA sévère avec
PAD>130:asthénie,amaigrissement récent, pollakiurie,
nycturie avec soif nocturne troubles de la vision,
céphalées ,vomissements)
-Grade de l·HTA et établissement du risque
cardiovasculaire du patient

  |  

 Rechercher des signes de retentissement sur les


organes cibles:
-Dyspnée(insuffisance cardiaque)
-Angor d·effort et/ou de repos(insuffisance
coronaire)
-Claudication intermittente des membres inférieurs
-Vertiges, amaurose ,perte de conscience(accident
vasculaire)

  |  

 Rechercher la prise de certains produits:


-Réglisse
-Oestrogènes, sympathomimétiques
(vasoconstricteurs nasaux)
-AINS, corticoïdes
-Ciclosporine, érythropoietine
-Cocaïne ,amphétamines

  |  

 Antécédents uro-
uro- néphrologiques: lithiase urinaire,
traumatisme lombaire ,infections urinaires itératives
reflux vesico-
vesico-urétèral ,dysurie ,pollakiurie ,maladie
prostatique, polykystose rénale
 Colique néphrétique sans lithiase rénale avec début de
l·HTA au décours(infarctus rénal)
 Triade: palpitations, sueurs et céphalées
 Obésité, asthénie ,vergetures
 Crampes ,palpitations et asthénie

    |  

 Recherche des signes de retentissement de


l·HTA

 Rechercher des signes en faveur d·une HTA


secondaire

  

 Paramètres généraux et métaboliques de l·état général:


général:

M    
   
   
   ::


  
    )

  
    )

Surcharge pondérale : IMC entre 27 et 30kg/m2


Obésité : IMC >30kg/m2
Périmètre abdominal: 88 cm chez la femme et 102 cm
chez l·homme

  

 Auscultation cardiaque(régularité du rythme,


galop, souffle)
 Signes d·insuffisance cardiaque gauche(dyspnée
d·effort ,orthopnée, crépitants pulmonaires)
 Signes d·insuffisance cardiaque droite(œdèmes
des membres inférieurs ,hépatomégalie ,reflux
hépato--jugulaire)
hépato

  

 Palpation et auscultation des axes vasculaires:


-Palpation de l·abdomen à la recherche d·une aorte
battante et expansive(anévrysme de l·aorte abdominale)
-Palpation et auscultation des pouls fémoraux
-Recherche d·un souffle carotidien
-Recherche d·un souffle abdominal ou lombaire(sténose
de l·artère rénale)
-Recherche d·une diminution voire abolition de pouls
périphériques ,dermite ocre (artériopathie)

  

 Ne jamais oublier de palper les pouls


fémoraux(surtout chez l·hypertendu jeune):


     

   

  

 

         |


 
-En faveur d·un syndrome de CUSHING:obésité
facio-- tronculaire, vergetures, asthénie,
facio
amyotrophie ,troubles cutanés, diabète récent

-En faveur d·un hyper aldostéronisme : crampes,


palpitations, hypokaliemie

 

 Guidé par les recommandations des experts


 Devrait être effectué chez tous les hypertendus

 

 Créatinine et estimation du débit de filtration


glomérulaire(DFG)
 Bandelette réactive
urinaire(protéinurie,hématurie)et quantification
si positivité
 Kaliémie
 Glycémie
 E-A-L: Cholestérol total ,HDL, triglycérides
 ECG de repos.
  
 

  

-Recherche d·une HVG(déviation axiale gauche,


indice de SOKOLOW, indice de CORNELL)
-Recherche d·une ischémie myocardique(troubles
de la repolarisation ou signes de nécrose
ancienne passée inaperçue)
-Recherche de troubles conductifs(pré-
conductifs(pré-
thérapeutique)
   |

    
 :


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   |

      


 :
      
 : V5 V6

Sous décalage ST convexe vers le haut, ondes T négatives asymétriques

: ondesT négatives asymétriques avec sous décalage de



   :
ST convexe vers le haut,réduction des ondes Q voire disparition
  

 BBD contrarie l·expression ECG de l·HVG (RV6>20mm suggestive)

 BBG ne permet à l·HVG d·apparaître que par l·élévation élevée(>15mm) des


voltages RV6 V7 avec disparition du plateau et indice de Sokolow - Lyon
nettement anormal
   :

- Médiocre: Cert HVG réelles n·apparaissent pas


- L·augmentation des voltages n·est observée que dans 50% cas en précordiales
et dans plus du ¼ des cas en dérivations frontales
- Les troubles de la repolarisation sont fréquentes mais peu spécifiques

- N·apparaissent pas sur l·ECG:


HVG débutantes
HVG avec VG plus dilaté qu·hypertrophié
Formes associées à une HVD, IDM, BBG
HVG chez l·obèse ou l·emphysémateux


    

- Variable
- Tenir compte de l·age,du sexe et de la
maigreur(qui tend a exagérer les voltages)
  
 

 Glycémie à jeun
 Exploration d·une anomalie lipidique(condition)
 Kaliémie(dépister une hypokaliémie traduisant un
hyperaldostéronisme, bilan pré-
pré-thérapeutique)
 Créatinine, calcul de la clairance de la
créatinine(rechercher une néphropathie responsable
d·HTA secondaire ,apprécier le retentissement rénal de
l·HTA, bilan pré-
pré-thérapeutique)
 Bandelette urinaire(hématurie, protéinurie, glycosurie)
M  
  
  
  
  

   facteurs de risque associés, atteinte des organes cibles et
comorbidités

'
    (FdR)
š ±ge (> 50 ans chez l·homme et > 60 ans chez la femme)*
š Tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
š Antécédents familiaux d·accident CV  

 (Avant 45ans):

 Infarctus du myocarde ou mort subite avant l·âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du
premier degré de sexe masculin ;
 Infarctus du myocarde ou mort subite avant l·âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du
premier degré de sexe féminin
- AVC précoce
š Diabète traité ou non traité.
š Dyslipidémie :
LDL-cholestérol %!($ g/l (4,1 mmol/l)**
HDL-cholestérol  () g/l (1 mmol/l)**
* anciennes valeurs : 45 ans et 55 ans
** anciennes valeurs : LDL-c >1,90g/l et HDL-c <0,35g/l
M  
  

   *  +    
 
lors de la prise en charge du patient hypertendu
š Obésité abdominale *
š Sédentarité **
š Consommation excessive d·alcool ***


   
 
 
š      
  
 (HVG)
š 
  : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l


  
    
š insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 0,5 g/j;
š accident ischémique transitoire (AIT), accident vasculaire cérébral (AVC), insuffisance
coronarienne ;
š artériopathie des membres inférieurs.

*périmètre abdominal > 102 cm chez l·homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC >30 kg/m 2 )
** absence d·activité physique régulière, soit environ 30 min, 3 fois/semaine).
*** plus de 3 verres de vin/j chez l·homme et 2 verres/j chez la femme).
Protéine C-réactive sup à 1mg/dl (Fg élevé)
›  
  
                
   
  
 


V 

º  
 

  
  
'
 
   
 
'

   
 
,

 M|
 
| :examen performant ,sa
M|
 
| :examen
réalisation lors du bilan initial est à discuter au cas par
cas
-Examen de référence pour le diagnostic d·une
HVG(meilleure sensibilité et spécificité que l·ECG):type
d·HVG et calcul de la masse myocardique
-Appréciation de la fonction systolique et diastolique du
VG
-Rechercher une cardiopathie associée(valvulopathie,
cinétique segmentaire VG)

  |
| 
 


 Sa réalisation ne fait l·objet d·aucune


recommandation lors de la prise en charge de
l·hypertendu en phase initiale(non systématique
dans l·HTA légère, non compliquée ,sans HVG
électrique et sans cardiopathie associée)
 Il paraît licite de réaliser une echo-
echo-coeur chez
tout patient hypertendu comme référence pour
le suivi(il n·y a pas de raison de la répéter en
l·absence de signes d·appel particuliers)
'
 
   
 
'

   
 
,

  | : Épreuve d·effort , Écho -


stress:
-Recherche d·une insuffisance coronaire (évoquée si le
patient décrit de l·angor, des troubles de la
repolarisation sur l·ECG de base et cumule plusieurs
facteurs de risque cardio-
cardio-vasculaires)
-Appréciation du profil TA à l·effort(hypertendu désirant
faire du sport)
-Systématique au delà de 40 ANS avant la pratique d·un
sport
'
 
   
 
'

   
 
,

 
 '
 
  ' - |.

 '

|  ,
-HTA sévère récemment diagnostiquée
-Baisse de l·acuité visuelle chez l·hypertendu
-HTA et DIABETE
Il n· y a pas d·indication à réaliser un fond d·œil
dans l·HTA légère non compliquée
'
 
   
 
'

   
 
,

 |   


|
Principaux examens echo-
echo-doppler vasculaires

-Echo-
Echo-doppler des troncs supra-
supra-aortiques
-Echographie abdominale
-Echo-
Echo-doppler des artères des membres
inférieurs
|    


|

 L·indication des examens échographiques vasculaires ne


doit pas être systématique mais à poser au cas par cas et
en fonction de la clinique
 ::

-Rechercher des localisations d·athérosclérose
asymptomatiques (facteurs de risque+++)
-Préciser le retentissement sur les gros troncs
vasculaires(compliance artérielle ,épaisseur intima
media)
-Confirmer des anomalies artérielles suspectées par la
clinique (plaque, sténose vasculaire«.)
|   


|

 
   
  

    
   
 ::

Indications:
Indications:
-Accident ischémique transitoire ou constitué
-Souffle carotidien
-Bilan systématique chez l·hypertendu poly
artériel
|   


|

 M
       
M
       ::

Indications:
-Découverte d·une tumeur battante et expansive
abdominale(anévrysme de l·aorte abdominale)
-Systématique chez l·hypertendu de plus de 60ans
poly artériel
|   


|


   *       

    *       
Indications::
Indications
-Claudication intermittente des membres inférieurs
-Diminution voire abolition d·un ou de plusieurs pouls
des membres inférieurs
-Souffle sur les trajets artériels
-Systématique chez l·hypertendu poly artériel avec
nombreux facteurs de risque
      /
    /  +
 |

 ,
  +  |

 
 +  |

  
-L·interrogatoire,l·examen clinique ou les examens
systématiques recommandés ont fourni une orientation
étiologique
-HTA chez le sujet jeune(<30ans)
-HTA sévère d·emblée(>=180/110) ou s·aggravant
rapidement
-HTA résistante
|



 Persistance d·une PA au dessus de l·objectif


tensionnel malgré un traitement
pharmacologique associant au moins & classes
thérapeutiques à doses adéquates dont un
   
  ,, et des mesures
hygiéno--diététiques
hygiéno
 

     +  :


    +  :
-Un interrogatoire précis et exhaustif
-Un examen clinique minutieux
-Un bilan initial ciblé (un ECG simple ne suffit
pas pour affirmer une HVG , place
incontournable de l·écho - cœur)
-Une exploration écho ²doppler vasculaire
orientée chez l·hypertendu poly-
poly-artériel et/ou
cumulant plusieurs facteurs de risque