Laporan Kasus

Stroke Non Hemoragik

Oleh:
Diana Ulfah Rahmanah, S.Ked

Pembimbing:
dr. R.A Neilan Amroisa, Sp.S, M.Kes
Identitas Pasien
• Nama : Ny. N
• Umur : 53 tahun
• Alamat : Kemling
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Status : Menikah
• Suku Bangsa : Lampung
• Tanggal Masuk : 02 Agustus 2018
• Dirawat yang ke: Kedua
Anamnesa

Keluhan Utama :
• Pasien datang dengan keluhan lemah anggota
gerak sebelah kanan secara tiba-tiba

Keluhan Tambahan :
Lemah anggota gerak kanan tiba-tiba saat bangun
tidur, terasa lemas, susah menelan, penurunan
kesadaran tidak ada, demam tidak ada, kejang
tidak ada, nyeri kepala tidak ada, mual dan muntah
tidak ada.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke RSPBA dengan keluhan lemah
anggota gerak sebelah kanan secara tiba-tiba
saat bangun tidur, badan terasa lemas, susah
menelan, penurunan kesadaran tidak ada,
demam tidak ada, kejang tidak ada, nyeri kepala
tidak ada, mual dan muntah tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Hipertensi (+)
• Diabetes Melitus (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa
dengan pasien

Riwayat Pengobatan :
• Pasien sudah lama tidak menkonsumsi obat DM, dan
konsumsi obat antihipertensi tidak rutin

Riwayat Sosial Ekonomi :

Os seorang ibu rumah tanga dengan social ekonomi baik
Pemeriksaan Fisik
Status Present
• Keadaan Umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• GCS : E4V5M6
• Tanda Vital :
Tekanan darah: 210/100 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 36,3 derajat celcius
 Status Generalis

Pemeriksaan Kulit
• Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit
cukup, cappilary refil kurang dari 2 detik dan teraba hangat.

Pemeriksaan Kepala
• Rambut : Rambut berwarna putih, susah dicabut
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL +/+,
RCTL (+/+), pupil isokor, diameter pupil 3mm/3mm.
• Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi
septum (-), sekret (-).
• Telinga : Nyeri tekan (-), serumen (-)
• Mulut : Bibi kering, tidak sianosis, gigi karies.
• Tenggorokan: Mukosa faring hiperemis (-), uvula ditengah,
tonsil T1/T1.
Pemeriksaan Leher

• KGB : tidak terdapat pembesaran KGB

• Tiroid : tidak terdapat pembesaran tiroid
• JVP : normal

Pemeriksaan Toraks

Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk dada normal (simetris) , pernafasan
torakoabdomial, gerak tertinggal (-/-)
• Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri, nyeri tekan sela iga (-/-)
• Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi : vesikuler (+) normal, suara tambahan tidak ada.
• Jantung
 Inspeksi : tidak tampak Ictus kordis pada
dinding dada
 Palpasi : tidak teraba Ictus kordis pada
dinding dada
 Perkusi :
Kiri : Atas; ICS II linea parasternal sinistra
Bawah; ICS V linea midclavikularis sinistra
Kanan : Atas ; ICS II garis parasternal dextra
Bawah; ICS IV linea sternalis dextra
 Auskultasi : BJ 1 dan 2 normal, murmur tidak ada,
gallop tidak ada.
Pemeriksaan Abdomen
• Inspeksi : simetris, datar, distensi (-), jaringan
parut (-), pelebaran vena (-)
• Auskultasi: peristaltik usus (+), normal
• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba, massa (-).
• Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok
CVA (-), shifting dullness (-)
Pemeriksaan Ekstremitas

• Ekstremitas Superior : Akral hangat, sianosis

dan edema tidak ada
• Ekstremitas Inferior : Akral hangat, sianosis
dan edema tidak ada
 Nervus Kranialis
• N-I (Olfaktorius) :
tidak ada gangguan penciuman

• N-II (Optikus)
Tajam Penglihatan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lapang Pandang : +/+
Tes Warna : tidak ada kelainan
Fundus Okuli : tidak dilakukan pemeriksaan
N-III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis,
Abdecens)
• Kelopak mata : Ptosis -/-
• Pupil: isokor, bulat, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
• Gerakan bola mata :
Gerakan bola Kanan Kiri
mata
Superior + +
Inferior + +
Lateral + +
Medial + +
Supero - lateral + +
Supero - medial + +
Infero - lateral + +
Infero - medial + +
N-V (Trigeminus)

Sensorik
• N-V1 (Opthalmica) : + (simetris pada kedua sisi merasakan
rangsangan)
• N-V2 (Maksilaris) : + (simetris pada kedua sisi merasakan
rangsangan)
• N-V3 (Mandibularis) : + (simetris pada kedua sisi
merasakan rangsangan)

Motorik
• m.Maseter : +/+
• m.Temporalis : +/+
• m.Pterigoideus : +/+

• Refleks
• Refleks Kornea (Sensoris N.V, Motoris N.VII) : +/+
N-VII (Facialis)
Inspeksi wajah sewaktu
• Diam : Tampak normal
• Tertawa : mencong ke kiri
• Meringis : mencong ke kiri
• Bersiul : mencong ke kiri
• Menutup Mata : Tampak normal

Pasien disuruh untuk

• Mengerutkan Dahi : tidak ada kelainan
• Menutup Mata kuat-kuat : tidak ada kelainan
• Menggembungkan Pipi : Mencong ke kiri

Sensoris
• Pengecapan 2/3 depan lidah : tidak dilakukan
N.Vestibulocochlearis (N.VIII)

N.Vestibularis
• Tes Romberg : tidak dilakukan
• Nistagmus : tidak didapatkan kelainan

N.Cochlearis
• Ketajaman pendengaran : normal/normal
• Tinitus : (-/-)
N.Glossopharingeus (N.IX) dan N.vagus
(N.X)

• Sengau : tidak ditemukan

• Fonasi : dalam batas normal
• Posisi Uvula : dalam batas normal
• Refleks Batuk : dalam batas normal
• Peristaltik Usus : dalam batas normal
• Bradikardi : tidak ditemukan
• Takikardi : tidak ditemukan
N.Accesorius (N.XI)
• M.Sternocleidomastoideus : +/+
• M.Trapezius : +/+

N.Hipoglossus (N.XII)
• Atropi : tidak ada kelainan
• Fasikulasi: tidak ada kelainan
• Deviasi : tidak ada kelainan
• Gerakan Lidah : lemah ke arah kanan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

RANGSANGAN MENINGEAL
• Kaku kuduk : - ( tidak didapatkan tahanan pada
tengkuk )
• Brudzinski I : -/- (tidak didapatkan fleksi kedua
tungkai)
• Brudzinski II : -/- (tidak didapatkan fleksi pada tungkai
yang lain)
• Kernig : -/- (tidak didapatkan tahanan pada sudut
kurang dari 135°)
• Laseque : -/- (tidak didapatkan tahanan pada sudut
kurang dari 70°)
FUNGSI MOTORIK
Superior Ka/Ki Inferior Ka/Ki
• Gerak : lemah/dbn, lemh/dbn
• Kekuatan Otot : lengan 2/5, tungkai 2/5
• Atropi : tidak ada

Refleks Fisiologis
• Biseps : +/+
• Triseps : +/+
• Patella : +/+
• Achilles : +/+
Refleks Patologis
• Hoffman Tromner : -/-
• Babinsky : -/-
• Chaddock : -/-
• Openheim : -/-
• Schaefer : -/-
• Gordon : -/-
• Gonda : -/-
UJI SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Superior Ka/Ki Inferior Ka/Ki
• Rasa Raba : tidak ada kelainan
• Rasa Nyeri : tidak ada kelainan
• Rasa Suhu Panas : tidak ada kelainan
• Rasa Suhu Dingin : tidak ada kelainan
Propioseptif
• Rasa Sikap : tidak ada kelainan
• Rasa Getar : tidak ada kelainan
• Rasa Nyeri Dalam : tidak ada kelainan

Fungsi Kortikal
• grafognosia : tidak ada kelainan
• Stereognosia : tidak ada kelainan

Koordinasi
• Tes Tunjuk Hidung : tidak ada kelainan
• Tes Pronasi Supinasi : tidak ada kelainan
Susunan Saraf Otonom
• Miksi: baik
• Defekasi: baik

Fungsi Luhur
• Fungsi bahasa: tidak ditemukan
gangguan bahasa
• Fungsi orientasi : tidak ditemukan
gangguan orientasi
• Fungsi memori : tidak ditemukan
gangguan memori
• Fungsi emosi : tidak ditemukan
gangguan emosi
 Resume

• Pasien wanita 53 tahun datang ke RSPBA diantar

keluarganya, dengan keluhan lemah anggota gerak
sebelah kanan secara tiba-tiba saat bangun tidur,
penurunan kesadaran tidak ada, nyeri kepala
disangkal, penurunan kesadaran tidak ada, kejang
(-), demam (-), mual (-), muntah (-).
Dari pemeriksaan fisik status generalis didapatkan
keadaan umum pasien tampak sakit ringan,
kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6,
vital sign TD 210/100 MmHg, nadi 92 x/menit, Rr 28
x/menit dan T 36,3º c. tedapat kelainan pada N VII
dan XII.
Diagnosis
• Diagnosis Klinis: Hemiparese ekstremitas
dextra, parese N.VII central
dextra, parese N.XII dextra
• Diagnosis Tofis: Thalamus kiri dan ganglia basal
kiri
• Etiologi : Stroke Non Hemoragik

Diagnosis Banding
• Stroke Hemorragik
Penatalaksanaan
• IVFD RL XX gtt/mnt
• Citicolin 2 x 50 mg
• Tromboaspilet
• Captopril 3 x 25 mg
• Amlodipin 1 x 10 mg
• Fenofibrat 1 x 300 mg
Follow Up
02/08/2018 S : Lemah sebelah kanan tiba-tiba, DM (+), hipertensi (+)
O : TD: 220/120 R: 20x/mnt
N: 90x/mnt T: 36.6 C
Kekuatan otot : 4/5, 4/5
Hasil CT – Scan : Belum dibacakan
A : Hemiparesis dextra ec susp SNH
P : 1. IVFD RL XX gtt/mnt
2. Citicolin 2 x 5mg
3. Amlodipin 1 x 1
4. Diit DM 1700 kalori

03/08/2018 S : Keluhan masih sama

O : TD 180/100 Rr : 20 x/mnt
N : 80 x/mnt T : 36.0 C
Kekuatan otot : 2/5, 2/5
GDS : 312
A : SNH
P : Citicolin
Amlodipin 1 x 10 mg
Captopril 2 x 25 mg
04/08/2018 S : lemah anggota gerak sebelah kanan
O : TD 170/100 Rr 36 x/mnt
N 76 x/mnt T 36.4 C
GDS 143
Kekuatan otot 2/5, 2/5
A : SNH
P : Captopril 3 x
Tromboaspilet
Amlodipin 1 x 10 mg
Citicolin 2 x 5 mg

05/08/2018 S : lemah anggota gerak kanan

O : TD 180/100 Rr 32 x/mnt
N 80 x/mnt T 36.8 C
GDS 291
Kekuatan otot 2/5, 2/5
A : SNH
P : Citicolin 2 x 50
Tromboaspilet
Captopril 3 x 25 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Fenofibrat 1 x 300 mg
06/08/2018 S : Lemah anggota gerak kanan
O : TD 190/90 Rr 28 x/mnt
N 76 x/mnt T 36.6 C
GDS 151
Kekuatan otot 2/5, 2/5
A : SNH
P : Citicolin 2 x 50
Tromboaspilet
Captopril 3 x 25 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Fenofibrat 1 x 300 mg

07/08/2018 S : lemah anggota gerak kanan

O : TD 190/90 Rr 24 x/mnt
N 100 x/mnt T 36.8 C
GDS 267
A : SNH
P : Citicolin 2 x 50 mg
Tromboaspilet
Captopril 3 x 25 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Fenofibrat 1 x 300 mg
PEMBAHASAN KASUS
Mengapa pasien ini di diagnosa stroke infark?
• Lemah anggota gerak kanan secara tiba-tiba
• Nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-), mual (-), muntah (-)
Anamnesis • Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus tidak terkontrol.

• Tekanan darah 210/100 mmHg

Pemeriksaan
Fisik

• Didapatkan gangguan pada nervus VII dextra yaitu mencong ke kanan pada saat
tertawa, meringis, bersiul dan menggembugkan pipi
Pemeriksaan • Didapatkan gangguan pada N. XII yaitu kelemahan gerak lidah ke arah kanan
Neurologi

• Kekuatan otot lengan 3/5, tungkai 3/5, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-
Pemeriksaan
motorik
Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke

• Algoritma stroke Gajah Mada :

Penurunan kesadaran (-)

Nyeri kepala hebat (-)

Babinski (-)

STROKE ISKEMIK AKUT ATAU STROKE

INFARK
• Skor Siriraj :
(2,5xS) + (2xM) + (2xN) + (0,1xD) – (3xA) – 12

• Keterangan :
S : kesadaran 0 = kompos mentis, 1 = somnolen, 2 = stupor/koma
M : muntah 0 = tidak ada, 1 = ada
D : tekanan diastolik
N : Nyeri kepala 0 = tidak ada, 1 = ada
A : ateroma 0 = tidak ada, 1 = salah satu atau lebih (DM, angina, penyakit pembuluh
darah)

• Hasil penilaian :
Skor SSS > 1 = perdarahan supratentorial
Skor SSS < 1 = infrak serebri
Skor SSS -1 s/d 1 = meragukan

• Diketahui pada pasien ini didapatkan

• Skor Siriraj :
= (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x100) – (3x1) – 12
= -5
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Ct-Scan menjadikan diagnosa
stroke iskemik menjadi lebih tegak dengan
ditemukannya lesi hipodens pada, btas tidak
tegas, multiple, di parenkim serebri daerah
thalamus kiri dan ganglia basal kiri.
Dilakukan CT-Scan kepala dengan potongan axial, sagittal dan coronal serta bone window,
slice ketebalan 2,5 mm, dimulai dari daerah basuc cranii sampai vertex, scanning tanpa
memakai kontras media, dengan hasil sebagai berikuti :
• Jaringan lunak extracalvaria dan calvaria masih tampak normal
• Sulcy coerticalis, fissure sylvii bilateral dan fissure interhemisfer tampak normal
• Kaliber ventrikel bilateral, 3 dan 4 masih tampak normal
• Tampak lesi hipodens, batas tidak tegas, multiple, di parenkim serebri daerah thalamus kiri
dan ganglia basalis kiri
• Parenkim serebelum dan batang otak masih tampapk normal
• Mid line shift (-)
• Sisterna basalis dan ambiens masih tampak normal
• Daerah sella tursica, juxtacella dan cerebello-pontine angel masih tampak normal
• Bulbus oculi dan ruang retrobulbar masih tampak normal
• Nervus opticus bilateral dan chiasma opticum masih tampak normal
• Tampak lesi hipodens yang mengisi sinus maksilaris kiri
• Sinus maksilaris kanan, etmoidalis, sfenoidalis dan frontalis bilateral tampak normal
• Konka nasalis bilateral tampak menebal
• Mastoid air cell masih tampak normal

Kesan :
• Infark serebri multiple a/r thalamus kiri dan ganglia basalis kiri
• Sinusitis maksilaris kiri
• Hipertrofi konka nasalis bilateral
• Tidak tampak tanda-tanda SOL maupun perdarahan intra kranial.
Apa saja faktor resiko pada pasien ini?

Tekanan 210/100
Hipertensi
Darah mmHg

Diabetes
GDS 267
Mellitus
Bagaimana penatalaksanaan stroke iskemik/infark pada kasus
ini?

IVFD RL XX Citicolin 2 x 50
tpm mg Tromboaspilet

Captopril 3 x 25 Amlodipin 1 x Fenofibrat 1 x

mg 10 mg 300 mg
Bagaimana pencegahan stroke
iskemik/infark?

• Mengatur pola makan yang sehat

• Mengontrol tekanan dan gula darah
• Melakukan olahraga yang teratur
• Menghindari stres dan beristirahat yang cukup
Prognosa
• Quo ad Vitam : Ad bonam
• Quo ad Fungsionam: Dubia ad bonam
• Quo ad Sanationan : Dubia ad bonam
 KESIMPULAN
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang dapat disimpulkan pasien mengalami stroke
non hemoragik. Dimana penyebab stroke non
hemoragik pada pasien ini karena pasien memiliki
penyakit hipertensi dan diabetes melitus yang tidak
terkontrol.
Setelah dapat ditegakan diagnosis, perlu dilakukan
terapi segera agar tidak terjadi iskemik/infrak lebih
lanjut. Prinsip terapi dari stroke iskemik/infrak adalah
perbaikan perfusi ke otak, mengurangi oedema otak dan
pemberian neuro protektif.
TERIMAKASIH