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Anestesia en Obstetricia

Epidemiología Analgesia en T de P
PUC
• Cobertura anestésica para T de P: 100%
– A. Epidural : 99.7%
– CSE : 0,1%
– Inhalatoria : 0,01%
– Inf. Local : 0,1%
– Otros : 0%
Epidemiología Analgesia en T de P
SSMSO (Hospital Dr. S del R, 1999)
[Comunicación personal]

• A Epid : 50-60%
• Otros : 30%
• Sin Anest : 6%
• Cesáreas : 22%
Epidemiología Analgesia en T de P
USA 1992, Hospitales con >1500 n/ā
[Hawkins, Anesthesiology 1997]

• A Epid lumbar : 51%


• Parenteral : 48%
• Subaracnoidea : 4%
• Paracervical : 2%
• Nada : 11%
Epidemiología Analgesia en T de P
Resto del mundo (1989): (Total/AE)
[Bonica, 1995]
• Canada 85/40% • Líbano 80/(80%)
• Turquía 25/3%
• UK 85/25% • Australia 90/30%
• Suecia 75/25% • NZ 60/40%
• Japón
• Finlandia 75/12%
– Universidad 30/20%
• Alemania W 90/30% – Hospital Gral 10/5%
• Francia 40/13% • China <1%
• Sudáfrica 2/2%
• Italia 60/25% • Kenya 50/3%
• España 85/30% • Ecuador 10/40%
• Brasil 70/2%
• Alemania E 30/10%
• Colombia 25/80%
• USSR 70/<5% • Venezuela 80/35%
Anestesia para Trabajo de Parto

Dr. Hector J Lacassie


Anestesiología UC

lacassie@med.puc.cl
www.anestesia.cl
Fisiología Materna y Placentaria
Fisiología Materna
Diferencias
– Utero
• S.hipotensión supina
(10-15%)
• Desplazamiento
diafragmático
– Sistema respiratorio
• Vía aérea
– Edema de mucosas
– Estómago lleno
(12 sem a 24 hrs post
parto)
– Tamaño mamario
  Reserva de O2
  CRF
  Metabolismo
Fisiología Materna
Diferencias (cont)

• Sistema cardiovascular
– Estado hiperdinámico
 RP DC
– Aumento en la volemia
• Peak: 28-32 sem
• Anemia relativa

Frecuencia cardíaca
Masa muscular
VFD
Contractilidad
= PFD
Requerimiento Anestésicos
• Progesterona
– Acción analgésica per se
– Mayor sensibilidad a anestésicos
– Cambios ventilatorios
 CRF y Vm: Inducción AG rápida
• Ingurgitación venosa epidural
– Menor continente
 Presión: favorece paso al intratecal
– Menor “escape” foraminal
Dolor del Trabajo de Parto
Intensidad del Dolor en T de P
Escala de Dolor de McGill

T de P Sd clínicos Accidentes
50

Causalgia Amputación
40 dedo
Primípara no entrenada
Primípara entrenada
Multípara 30
Lumbago Cr
Extr. fantasma
Neuritis Magulladura
Dental 20
Fractura
Artritis Corte
Laceración
10 Torcedura

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0
10
4
0 Etapas del T de P

Lat Act P A
Ubicación del Dolor en T de P

Motor
T5
T10 1ª etapa
Cuerpo y Cuello
L1

Vagina, vulva S2
y periné S4 2ª-3ª etapa
Alternativas Analgésicas
para T de P
• Anestesia Epidural
– Lumbar
– Caudal
• CSE / Subaracnoídea
• Endovenosa (1ª etapa)
• Inhalatoria
• Bloqueos periféricos
– Paracervical (1ª etapa)
– Pudendo (2ª y 3ª etapa)
• Bloqueo SP (1ª etapa)
• Alternativas no farmacológicas (1ª etapa)
• Infiltración local (2ª etapa)
Indicación de Analgesia
para T de P
Analgesia Inhalatoria (N2O / O2)
para T de P
• Método popular desde hace 65 años
• Pocos estudios prospectivos, 2ble ciego.
– Sin desaturación
– Nulo efecto analgésico
[Carstoniu et al. Anesthesiology. 1994 Jan;80(1):30-5]
– Otros efectos colaterales: Tetania
[Treatment of severe tetany due to hyperventilation
during labour with a mixture of nitrous oxide, oxygen,
and carbon dioxide.
Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Jul 10;285(6335):117-8.]

• Aceptable si no hay alternativa (?)


• Responsable?
Bloqueo Paracervical

• Bloqueo del plexo


de Frankenhausser
• Util en
– 1ª etapa
– Servicios sin Anest.
• Alta incidencia de
BC fetal por
absorción de AL
Bloqueo Pudendo

• Bloqueo N. Pudendo
• Util en 2ª etapa
• Requiere
experiencia
• Sin mayores efectos
colaterales
• Técnica
Anatomía SNC

• Canal medular
– Transversal

• Longitudinal
– Cono medular
– Cauda equina
– Saco dural
– Raíces
– Sistema simpático
Dermatomas

•C4
•C7
•T4
•T9
•S2-3-4
LCR
• Citoquímico • Gravedad
– Aspecto: Cristalino
– Osmolaridad: 292-7 mOsm•lt-1
Específica:
– Densidad: 1.00030-1.00070 gr •ml-1 – DX=MX/VX
– Electrolitos y Glucosa = plasma
– pCO2: 45-49 mmHg – GEX= DX /DH 0
2

– pH: 7.31-7.34
– BaricidadX=
– Celularidad: <5 por ml
– Proteínas: 20-50 mg% GEX/GELCR=DX/DLCR
– Presión: 50-180 mmH2O
Anestesia Neuroaxial
Preparación
• Monitorización
– ECG-Sat O2-PANI
• Posición
– DLI/DLD/Sentada

• Asepsia
– Guantes
– Desinfectante
– Campo
– Gorro y mascarilla
Anestesia Epidural
Punción
• Identificar sitio
– Línea de Tuffier o
Jacoby

• Atravesar planos
– Estructuras
– Técnica
–Catéter
Anestesia Subaracnoídea
Punción
Anestesia Subaracnoídea
Aguja punta cónica
Anestesia Combinada S-E
Técnica
Anestesia Regional
CSE

DM-A DM-A

LA

Epidural SA Epidural SA
Anestesia Epidural
Problemas Inmediatos
• No identificación
• Perforación de Dura
– Anestesia Subdural
– Anestesia Raquídea
– Lesiones neurales
• Catéter
– Canulación venosa
– Parestesia-Lesión
– Ruptura
– Nudo
– Salida
Anestesia Regional
Complicaciones
• Precoces • Tardías
– Lesión neurológica – Lesión neurológica
• Directa – Ocupación
• Indirecta • Hematoma
– Punción Dura • Absceso
• Espinal total – Cefalea
• Pneumoencéfalo • PDPH
• Aracnoiditis
• Meningitis
– Sangrados – Celulitis
– Canulación Venosa – Lumbago
• Sin nivel
• Intoxicación AL
• Opiáceos
– Hipotensión (?)
Bloqueo Simpático

Efectos Colaterales

• Hipotensión
– Vasodilatación
↓ Ret venoso
– Bradicardia
∀ ↑ Tono Intestino
• Broncoconstricción
∀ ↓ T°
Recapitulación
• Definiciones
– Intensidad del dolor
– Etapas del T de P
• Tipos de Analgesia para T de P
• Analgesia epidural
– Anatomía
– Técnica
• Analgesia subaracnoídea (raquídea)
• Analgesia combinada espinal/epidural
• Complicaciones
Analgesia Regional y
Resultado Obstétrico
AE altera el T de P?
Evolución Histórica I
Estudios de “Catástrofes”

80
70
60
50 Epidural
%

40 Parto Instr.
30 Cesárea
20
10
0
Ene-Abr 90

Ene-Abr 92
Mayo-Ago 90

Sept-Dic 90

Mayo-Ago 91

Sept-Dic 91

Mayo-Ago 92

Sept-Dic 92
Ene-Abril 91

[Mancuso. Madigan Army Med. Center. Tacoma]


AE altera el T de P?
Evolución Histórica II
Estudios de “Catástrofes”

Pre Post Valor p


AE [%] 0 60 ns
n 4778 4859 ns
PVE [%] 69 68 ns
Ces [%] 19 19 ns
Fórceps [%] 11 12 ns

Yancey, Am J O G 1999; 180, 353-9


AE altera el T de P?
Evolución Histórica III
Estudios de “Catástrofes”

• Metaanálisis
• 37.000 pacientes
• Evaluación antes y después de la
instalación de servicio de Anestesia
• Sin diferencias en:
– C-Sec en nulíparas
– C-Sec por distocia
– Fórceps
Segal S et al. AJOG 2000; 183: 974-8
AE altera el T de P?
Evolución Anestesiológica
[Sharma. Am J Obstet Gynecol 1998, 179; 1527-33]

Bupi epid contínua vs meperidina iv en PCA


Epidural Meperidina p
n= 358 n= 357
Cesáreas 4% 5% ns
Fórceps 7% 4% ns
Fase activa 260 min 199 min <0,001
2ª etapa >2 hrs 7% 6% ns
Satisfacción materna 90% 65% <0,05

Cross-over: 32%
AE altera el T de P?
Evolución Anestesiológica II
Sharma. Anesthesiology 2002; 96: 546-51

Bupi epid contínua vs meperidina iv en PCA en Nulíparas

Epidural Meperidina p
n= 226 n= 233

Cesáreas 7% 9% ns
Fórceps 12% 3% <0.001
Fase activa 302 min 261 min 0,03
2ª etapa 56 min 45 min 0.01
Apgar<7 (1 min) 4% 14% <0.001
Satisfacción materna 95% 69% <0,001

Forceps PUC 2002: 22% Cross-over: 6%


Prolongación del T de P

Fórceps
AE altera el T de P?
Evolución Obstétrica II

• Factores que alteran outcome OB


– Uso de fórceps
– Uso de occitocina
– Tratamiento agresivo de distocia
– Ranking público de tasas de C-Sec
– Educación continua
– Estímulo al uso de vía vaginal post C-Sec
– Cambio de hábitos (C-Sec por conveniencia)
...y si caminan?
Walking Regional Anesthesia
[El Mercurio, Diciembre 1999]
AE altera el T de P?
Evolución Antropológica

•Animales e Indígenas: T de P deambulando


• Inicio de siglo (1900):
Confinamiento a la
cama
• Década ´90:
– Walking Epidural
– Satisfacción materna al
poder movilizarse
– Rol discutible en
acortamiento de etapas o
 de instrumetalización
Deambulación vs/ Reposo
Historia Natural
[Bloom S. N Engl J Med 339; 76-9, 1998]

• Outcome fetales ns
• Cesáreas 4 vs/ 6% (ns)
• Fórceps 4 vs/ 3% (ns)

Satisfacción materna: 99%

“Let women elect!”


Analgesia Epidural Caminando

• Bajas dosis de A. locales


• Asociación a opiáceos
• Volúmenes altos

• Ausencia de bloqueo motor


– Deambulación
AE y Deambulación
Vallejo M. Anesthesiology 2001; 95: 857-61

• N=160 nulíparas • No acorta tiempos


• AE con vs/ sin • No altera vía de parto
deambulación • No aumenta F ni CS
• Resultados
– Maternos
– Obstétricos
– Fetales

“Let women elect!”


AE en Trabajo de Parto
Recomendaciones
AE en Trabajo de Parto
T de P inicial (0-4 cm)

Dosis inicial Top Ups


Bupi [mg] 10-12.5 10-12,5
Epinefrina [µ g] 20 -

Fentanyl [µ g] 50-100 -
Volumen [ml] 20 10

T10-11-12 -L1
AE en Trabajo de Parto
Fase activa I (4-8 cm)

Dosis inicial Top Ups


Bupi [mg] 12.5-20 15
Epinefrina [µ g] 20 -

Fentanyl [µ g] 50-100 -
Lidocaína [mg] 40-60 40-80
Volumen [ml] 20 10

T10-11-12 -L1 + S2-3-4


AE en Trabajo de Parto
Fase activa (8-10 cm) / Expulsivo

Dosis inicial Dosis parto


Bupi [mg] 15-20 20
Epinefrina [µ g] 20 -

Fentanyl [µ g] 100 -
Lidocaína [mg] 60-100 100-140
Volumen [ml] 20 10

T10-11-12 -L1 + S2-3-4


Recapitulación II

• La anestesia altera el T de P?
– No aumenta las cesáreas
– Puede aumentar los fórceps
– Puede prolongar las etapas del T de P

• La deambulación afecta el T de P?
– No hay evidencias que lo apoye a favor
– No es deletérea
– Satisfacción materna