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Epidemiología Analgesia en T de P
PUC
• Cobertura anestésica para T de P: 100%
– A. Epidural : 99.7%
– CSE : 0,1%
– Inhalatoria : 0,01%
– Inf. Local : 0,1%
– Otros : 0%
Epidemiología Analgesia en T de P
SSMSO (Hospital Dr. S del R, 1999)
[Comunicación personal]
• A Epid : 50-60%
• Otros : 30%
• Sin Anest : 6%
• Cesáreas : 22%
Epidemiología Analgesia en T de P
USA 1992, Hospitales con >1500 n/ā
[Hawkins, Anesthesiology 1997]
lacassie@med.puc.cl
www.anestesia.cl
Fisiología Materna y Placentaria
Fisiología Materna
Diferencias
– Utero
• S.hipotensión supina
(10-15%)
• Desplazamiento
diafragmático
– Sistema respiratorio
• Vía aérea
– Edema de mucosas
– Estómago lleno
(12 sem a 24 hrs post
parto)
– Tamaño mamario
Reserva de O2
CRF
Metabolismo
Fisiología Materna
Diferencias (cont)
• Sistema cardiovascular
– Estado hiperdinámico
RP DC
– Aumento en la volemia
• Peak: 28-32 sem
• Anemia relativa
Frecuencia cardíaca
Masa muscular
VFD
Contractilidad
= PFD
Requerimiento Anestésicos
• Progesterona
– Acción analgésica per se
– Mayor sensibilidad a anestésicos
– Cambios ventilatorios
CRF y Vm: Inducción AG rápida
• Ingurgitación venosa epidural
– Menor continente
Presión: favorece paso al intratecal
– Menor “escape” foraminal
Dolor del Trabajo de Parto
Intensidad del Dolor en T de P
Escala de Dolor de McGill
T de P Sd clínicos Accidentes
50
Causalgia Amputación
40 dedo
Primípara no entrenada
Primípara entrenada
Multípara 30
Lumbago Cr
Extr. fantasma
Neuritis Magulladura
Dental 20
Fractura
Artritis Corte
Laceración
10 Torcedura
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0
10
4
0 Etapas del T de P
Lat Act P A
Ubicación del Dolor en T de P
Motor
T5
T10 1ª etapa
Cuerpo y Cuello
L1
Vagina, vulva S2
y periné S4 2ª-3ª etapa
Alternativas Analgésicas
para T de P
• Anestesia Epidural
– Lumbar
– Caudal
• CSE / Subaracnoídea
• Endovenosa (1ª etapa)
• Inhalatoria
• Bloqueos periféricos
– Paracervical (1ª etapa)
– Pudendo (2ª y 3ª etapa)
• Bloqueo SP (1ª etapa)
• Alternativas no farmacológicas (1ª etapa)
• Infiltración local (2ª etapa)
Indicación de Analgesia
para T de P
Anatomía SNC
• Canal medular
– Transversal
• Longitudinal
– Cono medular
– Cauda equina
– Saco dural
– Raíces
– Sistema simpático
Dermatomas
•C 4
•C7
•T4
•T9
•S2-3-4
Anestesia Neuroaxial
Preparación
• Monitorización
– ECG-Sat O2-PANI
• Posición
– DLI/DLD/Sentada
• Asepsia
– Guantes
– Desinfectante
– Campo
– Gorro y mascarilla
Anestesia Epidural
Punción
• Identificar sitio
– Línea de Tuffier o
Jacoby
• Atravesar planos
– Estructuras
– Técnica
–Catéter
Anestesia Subaracnoídea
Punción
Anestesia Subaracnoídea
Aguja punta cónica
Anestesia Combinada S-E
Técnica
Anestesia Regional
CSE
DM-A DM-A
LA
Epidural SA Epidural SA
Anestesia Regional
Complicaciones
• Precoces • Tardías
– Lesión neurológica – Lesión neurológica
• Directa – Ocupación
• Indirecta • Hematoma
– Punción Dura • Absceso
• Espinal total – Cefalea
• Pneumoencéfalo • PDPH
• Aracnoiditis
• Meningitis
– Sangrados – Celulitis
– Canulación Venosa – Lumbago
• Sin nivel
• Intoxicación AL
• Opiáceos
– Hipotensión (?)
Bloqueo Simpático
Efectos Colaterales
• Hipotensión
– Vasodilatación
Ret venoso
– Bradicardia
Tono Intestino
• Broncoconstricción
T°
Recapitulación
• Definiciones
– Intensidad del dolor
– Etapas del T de P
• Tipos de Analgesia para T de P
• Analgesia epidural
– Anatomía
– Técnica
• Analgesia subaracnoídea (raquídea)
• Analgesia combinada espinal/epidural
• Complicaciones
Analgesia Regional y
Resultado Obstétrico
AE altera el T de P?
Evolución Histórica I
Estudios de “Catástrofes”
80
70
60
50 Epidural
%
40 Parto Instr.
30 Cesárea
20
10
0
Ene-Abr 90
Sept-Dic 90
Ene-Abr 92
Mayo-Ago 90
Mayo-Ago 91
Sept-Dic 91
Mayo-Ago 92
Sept-Dic 92
Ene-Abril 91
• Metaanálisis
• 37.000 pacientes
• Evaluación antes y después de la
instalación de servicio de Anestesia
• Sin diferencias en:
– C-Sec en nulíparas
– C-Sec por distocia
– Fórceps
Segal S et al. AJOG 2000; 183: 974-8
AE altera el T de P?
Evolución Anestesiológica
[Sharma. Am J Obstet Gynecol 1998, 179; 1527-33]
Cross-over: 32%
AE altera el T de P?
Evolución Anestesiológica II
Sharma. Anesthesiology 2002; 96: 546-51
Epidural Meperidina p
n= 226 n= 233
Cesáreas 7% 9% ns
Fórceps 12% 3% <0.001
Fase activa 302 min 261 min 0,03
2ª etapa 56 min 45 min 0.01
Apgar<7 (1 min) 4% 14% <0.001
Satisfacción materna 95% 69% <0,001
Fórceps
AE altera el T de P?
Evolución Obstétrica II
• Outcome fetales ns
• Cesáreas 4 vs/ 6% (ns)
• Fórceps 4 vs/ 3% (ns)
• La anestesia altera el T de P?
– No aumenta las cesáreas
– Puede aumentar los fórceps
– Puede prolongar las etapas del T de P
• La deambulación afecta el T de P?
– No hay evidencias que lo apoye a favor
– No es deletérea
– Satisfacción materna