Distocias Trabajo de Parto

Distocias
Dr. Marco Walter Gonzáles Ramírez

GINECO-OSTETRA
Definiciones.
Eutocia:
Trabajo de parto o parto normal.
Distocia:
Trabajo anormal o parto difícil.
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Tipos de Parto.
 Eutócico: Es el parto normal.
 En presentación cefálica y flexionada.
 Vía vaginal, y,
 Sin maniobras ni intervenciones
quirúrgicas, excepto episiotomía.
 Distócico: Es el parto con problemas.
 En p. podálica o c. deflexionada, o,
 Vía abdominal, o,
 Con maniobras o intervenciones
quirúrgicas.
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Causas de las Distocias.
I. Anormalidades de la fuerza.
a) Contracciones uterinas y
b) Esfuerzo materno expulsivo.
II. Anormalidades del pasajero.
a) Feto.
III. Anormalidades del pasaje.
a) Pelvis y
b) Partes blandas.
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I. Anomalías de la Dinámica
Uterina (Fuerza).
Características de las contracciones
uterinas durante el parto.
1. Deben invadir todo el útero y alcanzar
el acmé de la contracción
simultáneamente.
2. Deben poseer Triple Gradiente
descendente.
3. La intensidad de la contracción debe
alcanzar valores entre 25 y 45 mm Hg
4. El intervalo entre los vértices de las
contracciones debe oscilar entre 2 y 4
min. (2,5 a 5 C en 10 min).
5. Entre 2 contracciones la relajación
debe ser completa.
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Triple Gradiente Descendente -TGD-
• Las contracciones
uterinas del trabajo
de parto normal se
caracterizan por
seguir una TGD:
1. Más intensas en el
fondo.
2. Duran más en el
fondo.
3. Se dirigen del fondo
hacia el cérvix.
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Anomalías de la Dinámica Uterina.
Modalidades
1. Con la TGD 2. Sin la TGD

Conservada. conservada.
a. Disminución de la a. Incoordinación
contractilidad uterina o disdinamia.
uterina. b. Inversión de la TGD.
b. Aumento de la
contractilidad
uterina.
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1a. Disminución de la contractilidad uterina.
• Otros nombres:
– Hipoactividad,
– Hipodinamia o
– Inercia uterina.
• Frecuencia:
– 10-15% de los partos
(la más frecuente).
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• Etiología.
1.Primaria, esencial o idiopática.
2.Secundaria.
a) Gran distensión uterina:
– Embarazo múltiple.
– Polihidramnios, etc.
b) Agotamiento muscular uterino:
– Tras un parto inicialmente
normal, luego no progresa.
» Antes de aplicar oxitocina,
debe descartarse una
desproporción feto-pélvica
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• Cuadro Clínico:
1.Hiposistolia:
• Intensidad contráctil baja:
< 25 mm Hg.
2.Bradisistolia:
• Frecuencia contráctil escasa:
< 2 contrac./10 min.
– Pueden presentarse
aisladas o en conjunto.
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• Diagnóstico.
– Por tocografía.
– Por palpación.
• Hiposistolias:
– El útero se deprime al
palparlo en el acmé de la
contracción.
• Bradisistolias:
– Se diagnostican mediante
la palpación y un reloj.
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• Complicaciones:
– No causa problemas
en la transferencia
gaseosa placentaria.
– Produce trabajo de
parto prolongado,
con mayor de la
morbilidad materna y
fetal.
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Tratamiento de la Hipodinamia
• Primaria: • Secundaria:
1. Amniorrexis.
2. Evacuación vesical. – D/c desproporción PF.
3. Cambios de posición – Descanso (detener las
a decúbito lateral, que contracciones).
se siente o ande.
– Hidratación.
4. Oxitocina vía EV de
forma continua. – Si no hay DFP:
– 1ª dosis 2 mU/min. • Oxitocina.
– Subir 2 mU c/ 15 min.
– Máximo: 30 mU/min.
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1b. Aumento de la contractilidad uterina.
• Otros nombres:
– Hiperactividad o hiperdinamia.
• Cuadro clínico:
1. Hipersistolia:
– Intensidad contráctil > 50 mm Hg, hasta 80-90.
2. Polisistolia:
– Frecuencia > a 5 contracciones/10 minutos.
3. Hipertonía:
– Tono basal > 12 mmHg.
– Es consecuencia de la polisistolia que imposibilita la
relajación uterina entre 2 contracciones.
– Si la hipertonía es permanente, se llama "tétanos uterino".
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• Etiología:
1. Hiperdinamia pura:
• Existe un feto y un canal del parto normales.
• Puede provocar un parto precipitado.
– Velocidad de dilatación:
» > a 5 cm/h en primíparas y
» > 10 cm/h en multíparas.
– Parto en:
» 2 h en primíparas y
» 1 h en multíparas.
– Riesgos:
» Sufrimiento Fetal Agudo y
» Lesiones del canal del parto.
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• Etiología:
2. Hiperdinamia
secundaria:
1. A un obstáculo
mecánico durante
el parto (parto
obstruido).
– Pueden producir
roturas uterinas.
2. A desprendimiento
prematuro de la
placenta.
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• Diagnóstico.
– Por clínica:
• Palpando el útero.
– Por tocografía.
• Calculando las unidades Montevideo.
• Complicaciones:
– La Hiperdinamia impide la
perfusión del espacio intervelloso
provocando hipoxia fetal, SFA e
incluso su muerte.
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• Tratamiento de la hiperdinamia:
1. d/c patologías concomitantes:
• Desproporción pélvico-fetal, DPP.
– Cesárea, en ambos casos.
2. Cambio de posición a decúbito lateral.
3. Retirar la oxitocina si existe sobredosis
4. Uteroinhibición con beta-simpaticomiméticos:
• Ritodrina: En goteo EV 100-400 mg/min.
• Isoxuprina (Dilator®): 50 mg + SF 500 cc. 10-50 gotas/min.
– Al parar las contracciones mejora la oxigenación del feto.
– Requiere vigilancia cuidadosa.
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2a. Incoordinación uterina (Disdinamia)
• Etiología:
– Las ondas
contráctiles se
originan en zonas
alejadas a los
cuernos uterinos -
"marcapasos
ectópicos"-.
– Solo se contrae
parte del miometrio.
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Tipos
• Tipo I:
– Etiología:
• 1 ó 2 marcapasos ectópicos que afectan a una
zona reducida del miometrio.
– Diagnóstico:
• Por palpación:
– Unas contracciones son normales y otras muy débiles.
• Por tocografía.
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Tipos
• Tipo I:
– Tratamiento:
• El parto puede ser normal o más lento de lo
habitual.
• La dinámica se suele normalizar con:
– Cambios posturales de la parturienta,
– Tranquilizándola o
– Con sedantes.
• Oxitocina a dosis bajas.
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Tipos
• Tipo II:
– Etiología:
• Varios marcapasos que contraen zonas de
miometrio no muy grandes.
– Diagnóstico:
• Se diagnostican por palpación o tocografía:
– Muchas contracciones poco intensas, normalmente con
hipotonía.
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Tipos
• Tipo II:
– Tratamiento:
• Igual que el tipo I, con peor pronóstico.
• Útero-inhibición,
• Rehidratación.
• Tras un descanso reanudar la dinámica con
oxitócicos.
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2b. Tipo III o inversión de gradiente.
• Etiología:
– La contracción se inicia en el segmento inferior y se
extiende hacia el fondo, el parto no progresa.
• Diagnóstico:
– Tocografía:
• Muestra ondas con apariencia normal.
– Palpación:
• El s. inferior se endurece antes que el fondo.
• Es un parto que progresa muy lentamente con
actividad uterina aparentemente normal.
• Es una distocia del comienzo del parto.
25
2b. Tipo III o inversión de gradiente.
• Tratamiento:
– Romper la bolsa de
las aguas.
– Oxitocina a dosis
muy bajas.
– Sedación o incluso
anestesia epidural
• Pueden dar buenos
resultados.
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Parto Prolongado.
• Otros nombres:
– Parto lento.
– “Tedious labor"
• Parámetros para valorar la normalidad o
anormalidad del curso del parto.
1. Progreso de dilatación cervical y
2. Descenso de la presentación fetal.
• Ambos dependen de:
1. Dinámica uterina
2. Pelvis adecuada
3. Tamaño y estática fetales normales
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Parto Prolongado.
• Etiología:
– Es el resultado de una disfunción entre los elementos
del parto:
• Motor,
• Canal y
• Feto.
– Es la expresión clínica de una distocia fetal, pélvica o
dinámica.
• Diagnóstico:
– Se basa en la correcta interpretación del partograma.
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Parto Prolongado. Formas clínicas:
1. En la fase latente del P. de dilatación

– Fase Latente Prolongada:
• Definición:
– Si dura: más de 20 h en nulíparas (1.4%), y,
– Más de 14 h en multíparas (0.3%).
• Es importante conocer si la gestante ha iniciado realmente
el parto (descartar el falso trabajo del parto) y cuando ha
comenzado la fase latente (ritmo contráctil).
29
1.En la fase latente del período de dilatación

– Fase Latente Prolongada:
• Diagnóstico diferencial F latente y Falso TP.
– Observación 2-3 h con registro tocográfico externo y con
tacto vaginal determinar las modificaciones cervicales.
– Administración de analgésicos frena el falso trabajo del
parto.
• Tratamiento:
– Sedación, oxitócicos y eludir amniorrexis.
– No suele plantear repercusiones materno-fetales.
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2. En la fase activa del P de dilatación.

– Formas Clínicas:
1. Retraso o retardo:
• La evolución de la dilatación cervical es:
• < a 1.2 cm/h en nulíparas o
• < a 1.5 cm/h en multíparas (2-4% de los partos).
2. Estacionamiento, detención o paro:
• Es la ausencia de evolución cervical durante 2 h (3-6%)
31
Parto Prolongado.

• Plantearse estas preguntas:
1. ¿Está la paciente de parto?
2. ¿Es la dinámica adecuada?
3. ¿Es el feto grande?
4. ¿Cuál es su estática?
5. ¿Tiene malformaciones?
6. ¿Es normal el conducto del parto?
7. ¿Es adecuada la asistencia del parto?
32
Parto Prolongado.

• Diagnóstico:
• Es necesaria la ecografía y
• Que el parto esté monitorizado.
• a) Retraso.- Se encuentra:
– Hipodinamia o incoordinaciones contráctiles,
– Anomalías de la posición fetal o
– Desproporción pélvico-fetal.
• b) Estacionamiento.-
– En el 50% hay desproporción pélvico-fetal.
33
Parto Prolongado.

– Tratamiento:
1. Desproporción pélvico-fetal: CESÁREA.
2. Ausencia de problema mecánico: 80% casos se
debe a hipodinamia uterina.
– Cambio de posición.
– Analgesia adecuada.
– Hidratación.
– Amniorrexis.
– Estimulación oxitócica.
– Si no evoluciona en 3 horas: CESÁREA.
– Si evoluciona en 3 horas: PARTO VAGINAL.
34
Parto Prolongado.
3. En el período expulsivo.
– Formas clínicas:
a) Ausencia de descenso fetal:
• No se logra el encajamiento fetal.
• Se asocia a anomalías evolutivas del P de
dilatación y a desproporción pélvico-fetal.
• Si el encajamiento no se logra en 1 hora:
Cesárea.
35
Parto Prolongado.
b) Descenso fetal prolongado o retrasado:
• Se valora el avance del punto guía a lo largo del
canal del parto:
– Cabeza encajada (punto guía III-IV plano de Hodge):
Fórceps.
– No hay encajamiento (cabeza sobre III plano de
Hodge): Cesárea.
36
Parto Prolongado.
b) Descenso fetal prolongado o retrasado:
• Si es > 2 h en primípara y 1 h en multípara.
– Extracción fetal (fórceps).
• Puede deberse a:
– Pelvis con anomalías del estrecho inferior o
– De la estática fetal (posición transversa baja...).
• Un P expulsivo prolongado requiere:
– Una monitorización continua del parto y
– Atenta vigilancia por la amenaza de rotura uterina.
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Conclusiones.
• El que el TP no se prolongue más allá de
unos límites razonables, evita:
– Repercusión psicológica nociva para la madre
– Deshidratación materna
– Infección
– Rotura uterina
– Hipoxia fetal
– Aumento de la morbilidad materno-fetal
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II. Distocias del conducto del parto.
Desproporción Feto Pélvica.
• Es una discordancia entre el tamaño de la

pelvis materna y el feto que impide el
normal encajamiento del feto durante el
parto.
• Se deben a:
– Que los diámetros de la pelvis están
reducidos.
– Que el feto sea demasiado grande.
40
Biotipos de Pelvis.
1. Pelvis ginecoide (50%):
• Estrecho superior oval.
• Diámetro transverso máximo más próximo al
promontorio que al pubis, y mayor que el
anterosuperior.
• Escotaduras sacrociáticas amplias; sacro curvo y
corto.
• Arcada subpubiana de 90º.
41
Biotipos de Pelvis.
2. Pelvis androide (20%):
• Estrecho superior triangular,
• El transverso máximo está muy próximo al
promontorio,
• Estrecho inferior reducido.
• Espinas ciáticas prominentes y
• Arco subpubiano en ángulo agudo.
42
Biotipos de Pelvis.
3. Pelvis antropoide (15%):
• Estrecho superior elíptico,
• Predomina diámetro anteroposterior,
• Transverso máximo cercano a pubis,
• Promontorio alto y
• Estrecho inferior ensanchado.
43
Biotipos de Pelvis.
4. Pelvis platipeloide (5%):
• Estrecho superior muy ovalado,
• Disminución de diámetros anteroposteriores y
aumento de los transversales, y
• Arcada pubiana muy abierta.
44
1. Pelvis estrechas o estenosis pélvicas.

• Etiología:
• Deformidades pélvicas con modificaciones
significativas del canal del parto.
• Pueden ser congénitas o adquiridas:
» De la columna vertebral: pelvis cifótica, escoliótica,
espondilolistésica
» De los miembros inferiores: pelvis coxálgica,
oblicua.
– Las producidas por enfermedades han desaparecido.
– Raquitismo u osteomalacia,
– Poliomielitis o
– Luxación congénita de la cadera.
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– Clasificación:
A. Pelvis uniformemente estrechas.
a) Con reducción de todos los diámetros.
b) Con reducción de los diámetros del estrecho inferior.
Pelvis infundibuliforme
B. Pelvis con estenosis del estrecho superior
a) Plana (diámetro anteroposterior menor de 10.5 cm)
b) Estrechada transversalmente o de Robert (diámetro
transverso inferior a 12 cm)
c) Oblicua o de Nuedele (diámetros oblicuos desiguales).
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• Diagnóstico:
• Conocer la talla.
• Pelvimetría externa. Está en desuso.
• Tacto vaginal:
• Tocar el promontorio para medir el diámetro conjugado
diagonal.
• Tocar las espinas ciáticas.
• Medir con el puño el diámetro biisquiático.
• Evaluar la concavidad del sacro.
• Medir el ángulo subpúbico.
• Tocar los ligamentos sacrociáticos.
• Radiopelvimetría. Está en desuso
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– Evolución del patrón en estenosis del estrecho
superior:
• La cabeza no se fija en la pelvis
• El útero tiende a caer hacia delante, vientre en obús.
• Puede ser el origen (la estenosis) de una presentación de
nalgas
• Es frecuente la rotura prematura de membranas que se
asocia con prolapso del cordón umbilical
• El parto es lento y la dilatación difícil porque no hay factor
mecánico (que es la cabeza apoyada en el cuello).
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• Evolución del patrón en estenosis del estrecho
superior:
– Si la estrechez es uniforme:
• Se puede lograr el encajamiento mediante flexión forzada
de la cabeza (Parto de Roederer).
– Si la pelvis es plana :
• La cabeza tiende a descender ligeramente deflexionada, el
feto realiza movimientos de asinclitismo: flexiones laterales
de la cabeza.
– Si la pelvis es oblicua:
• La cabeza utiliza el diámetro que le sea más favorable.
– En todos los casos de estenosis pélvica:
• Se producirá un gran moldeado de la cabeza fetal,
• Con gran cabalgamiento de los huesos.
49
Asinclitismo.
• Asinclitismo
anterior:
– El parietal se presenta
hacia delante.
• Asinclitismo
posterior:
– El parietal se presenta
hacia atrás.
50

• Evolución del parto en la estenosis del
estrecho inferior:
• El parto se produce con normalidad hasta que se
detiene cuando la cabeza llega al suelo de la
pelvis, donde debe efectuar una rotación.
• Normalmente el parto se acaba por vía vaginal,
siendo necesario que el feto exagere su flexión.
• A veces se requiere ayuda instrumental.
51
2. Desproporción pelvi-fetal de causa fetal.

a) Feto grande o macrosómico (peso > 4.500 g).
• Puede ser fisiológico o patológico (diabetes mellitus,
hidrops).
• El feto grande puede ser la causa de una cesárea.
• En la mayoría de los casos se llega a producir el
encajamiento (cuando existe presentación cefálica) e
incluso la cabeza empieza a salir al exterior pero los
hombros quedan retenidos distocia de hombros.
• Se debe recurrir entonces a maniobras para la extracción
de los hombros.
52
Distocia de Hombros.
• Maniobras para la
extracción de los hombros:
1. Movilizar la cintura
escapular mediante presión
suprapúbica para liberar el
hombro anterior mientras
se tira de la cabeza hacia
abajo.
Si esto fracasa...
2. Maniobra de McRoberts:
ejercer una fuerte flexión de
los muslos de la madre
sobre su abdomen para
reducir la tensión fetal.
Si esto fracasa...
53
Distocia de Hombros.
• Maniobras para la extracción
de los hombros:
3. Liberación del hombro anterior
mediante rotación de 180º
(maniobra del destornillador
de Woods)
4. Extracción del hombro y brazo
posteriores por encima del
periné, con riesgo de fractura
del húmero.
La distocia de hombros es una
complicación rara pero grave que
produce importantes lesiones en
el niño.
54
2. Desproporción pelvifetal de
causa fetal.
b) Hidrocefalia:
– Acumulación de LCR en ventrículos
o espacio subaracnoideo.
– Se diagnostica por ecografía.
– Cuando son grandes normalmente
se recurre a la cesárea.
– En caso de feto muerto se puede
realizar una punción intraparto de la
fontanela mayor, vaciar el LCR y
propiciar un parto vaginal.
55
causa fetal.
c) Fetos con malformaciones o
monstruosidades:
• Bocio (impide la flexión de
la cabeza),
• Hernias umbilicales,
• Neoplasias,
• Ascitis...
Pueden provocar dificultades.
56
causa fetal.
d) Presentaciones Anormales.
1. Deflexiones de la cabeza fetal.
1. De vértice  punto guía: fontanela
menor
2. De sincipucio  punto guía:
fontanela mayor
3. De frente  punto guía: raíz de la
nariz
4. De cara  punto guía: mentón
57
1. Deflexiones de la cabeza fetal.
1. Presentación de Cara.
• Diagnóstico:
• La cabeza está hiperextendida.
• Se presenta el mentón.
• Manejo:
• Mento posterior: El parto se ve impedido porque el
bregma está comprimido contra la sínfisis púbica
de la madre. Requiere cesárea.
• Mento anterior: Hay flexión de la cabeza y parto
vaginal.
58
1.Deflexiones de la cabeza fetal.
2. Presentación de Frente.
– Diagnóstico.
» Se presenta la frente.
– Manejo:
» El parto vaginal no es
posible.
» Requiere cesárea.
59
2. Situación Transversa.
• Diagnóstico.
– No se palpa ningún polo
fetal en el fondo del útero.
– Tacto vaginal: Se palpa el
omóplato o escápula.
• Manejo:
– Cesárea.
60
3. Presentación compuesta:
• Diagnóstico.
– Una extremidad se prolapsa a
lo largo de la parte presentada
(cabeza o nalgas).
• Manejo:
– Con frecuencia hay prolapso de
cordón.
– En algunos casos se puede
rechazar la extremidad
prolapsada y permitir un parto
vaginal.
61
d) Presentaciones
Anormales.
4. Posición occípito
posterior persistente.
• Manejo:
– A veces, Puede haber un
parto vaginal espontáneo.
– Fórceps en occípito
posterior.
– Rotación manual.
– Rotación con fórceps.
62
d) Presentaciones
Anormales.
5. Occípito transversa
persistente.
• Manejo:
– Rotación manual a
occípito anterior.
– Rotación con Fórceps
de Kielland a occípito
anterior.
– Cesárea.
63
Conclusiones.
• Casos en los que existe una desproporción
absoluta:
1. Grandes deformidades pélvicas
2. Estenosis del estrecho superior con diámetro
conjugado obstétrico <8.5 centímetros (conjugado
diagonal <10 centímetros)
3. Estrecho superior estrecho y feto por encima de
4.500g
64
Conclusiones.
• Para valorar el encajamiento de la cabeza
fetal:
1. Maniobra de Müller:
– Impulsando la cabeza desde el abdomen se
comprueba si se tiende a encajar.
2. Exploración de los parietales de Bumm:
– Si se pueden palpar los parietales (aun
existiendo asinclitismo) habrá desproporción.
65
Conclusiones.
• Para valorar el encajamiento de la cabeza
fetal:
3. Maniobra de Martin:
– Palpación bimanual de cabeza y estrecho superior.
– Si el parietal anterior queda sobre la arcada pubiana no
habrá parto espontáneo.
4. "Parto de prueba": con monitorización y siempre
que sea cefálico.
– Durante 4-6 h con parto iniciado (dilatación >3 cm) se
vigila y si no progresa: Cesárea.
– Si alcanza máxima dilatación y no se encaja la cabeza
en 1 h: cesárea.
66
67

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1. Con la TGD 2. Sin la TGD

1. En la fase latente del P. de dilatación

1.En la fase latente del período de dilatación

2. En la fase activa del P de dilatación.

2. En la fase activa del P de dilatación.

2. En la fase activa del P de dilatación.

2. En la fase activa del P de dilatación.

• Es una discordancia entre el tamaño de la

1. Pelvis estrechas o estenosis pélvicas.

1. Pelvis estrechas o estenosis pélvicas.

1. Pelvis estrechas o estenosis pélvicas.

1. Pelvis estrechas o estenosis pélvicas.

1. Pelvis estrechas o estenosis pélvicas.

2. Desproporción pelvi-fetal de causa fetal.

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