ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN HALUSINASI

SOEP,SKp.,M.Kes
POLTEKES DEPKES MEDAN
DEPARTEMEN JIWA-KOMUNITAS
 Tujuan pembelajaran
 Mampu melakukan pengkajian
 Menetapkan diagnosa keperawatan
 Melakukan tindakan keperawatan untuk
pasien dan keluarga
 Mengevaluasi kemampuan pasien dan
keluarga
 Mendokumentasikan hasil asuhan
keperawatan
Pengertian Persepsi
Persepsi didefinisikan
sebagai suatu proses
diterimanya rangsang
sampai rangsang itu
disadari dan dimengerti
oleh penginderaan atau
sensasi: proses
penerimaan rangsang
(Stuart, 2007).
Pengertian Persepsi
Persepsi merupakan tanggapan indera terhadap rangsangan
yang datang dari luar, dimana rangsangan tersebut dapat
berupa rangsangan penglihatan, penciuman, pendengaran,
pengecapan dan perabaan. Interpretasi (tafsir) terhadap
rangsangan yang datang dari luar itu dapat mengalami
gangguan sehingga terjadilah salah tafsir
(missinterpretation). Salah tafsir tersebut terjadi antara lain
karena adanya keadaan afek yang luar biasa, seperti marah,
takut, excited (tercengang), sedih dan nafsu yang
memuncak sehingga terjadi gangguan atau perubahan
persepsi (Triwahono, 2004).
PENGERTIAN HALUSINASI
MENURUT PARA AHLI:
Halusinasi merupakan gangguan atau
perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya
tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra
tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu
penghayatan yang dialami suatu persepsi
melalui panca indra tanpa stimulus eksteren:
persepsi palsu (Maramis, 2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan
pengalaman sensori yang salah (Stuart, 2007).
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan
persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu
yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan
panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu
.

penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui

panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi
palsu (Maramis, 2005).

Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa

adanya rangsangan. Klien merasa melihat,
mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa
kecap meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang
tertuju pada kelima indera tersebut (Izzudin,
2005).
 Etiologi

FAKTOR PREDISPOSISI
1). Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini
ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
a). Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah
frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
b). Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c). Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi
otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh
otopsi (post-mortem).
2). Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat
mempengaruhi respon dan kondisi psikologis
klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
.

mempengaruhi gangguan orientasi realitas

adalah penolakan atau tindakan kekerasan
dalam rentang hidup klien.
3). Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan
orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik
sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana
alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai
stress.
 FAKTOR PRESIPITASI
1). Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik
otak, yang mengatur proses informasi serta
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk
diinterpretasikan.
2). Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
3). Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam
menanggapi stressor.
GEJALA HALUSINASI
Bicara sendiri
Senyum sendiri
Ketawa sendiri
Menggerakkan bibir tanpa suara
Pergerakan mata yang cepat
Respon verbal yang lambat
Menarik diri dari orang lain
Berusaha untuk menghindari orang lain
Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata
Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan
tekanan darah
Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya
beberapa detik
GEJALA HALUSINASI
Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori
Sulit berhubungan dengan orang lain
Ekspresi muka tegang
Mudah tersinggung, jengkel dan marah
Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat
Tampak tremor dan berkeringat
Perilaku panik
Agitasi dan kataton
Curiga dan bermusuhan
Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan
Ketakutan
Tidak dapat mengurus diri
Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang
Jenis Halusinasi
 Halusinasi pendengaran (70%)
 Halusinasi penglihatan (20%)
 Halusinasi penghidu
 Halusinasi pengecapan (10%)
 Halusinasi perabaan
 Cenestetik
 Kinistetik
JENIS-JENIS HALUSINASI :
1) Pendengaran
.

Mendengar suara atau kebisingan, paling

sering suara orang. Suara berbentuk
kebisingan yang kurang jelas sampai kata-
kata yang jelas berbicara tentang klien,
bahkan sampai pada percakapan lengkap
antara dua orang yang mengalami
halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana
klien mendengar perkataan bahwa klien
disuruh untuk melakukan sesuatu kadang
dapat membahayakan.
2) Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya,
.

gambar geometris, gambar kartun,

bayangan yang rumit atau kompleks.
Bayangan bias yang menyenangkan atau
menakutkan seperti melihat monster.
3) Penghidu
Membaui bau-bauan tertentu seperti bau
darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan
yang tidak menyenangkan. Halusinasi
penghidu sering akibat stroke, tumor,
kejang, atau dimensia.
 .

4) Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah,
urin atau feses.
5) Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan
tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum
listrik yang datang dari tanah, benda mati
atau orang lain.
 .

6) Cenestetik
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran
darah di vena atau arteri, pencernaan
makan atau pembentukan urine.
7) Kinistetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri
tanpa bergerak.
RENTANG RESPON HALUSINASI
Respon Respon
Adaptif Maladaptif
•Pikiran logis •Distorsi pikiran •Gangguan
•Persepsi akurat • Ilusi persepsi sensori:
Halusinasi
•Emosi konsisten •Reaksi emosi
•Sulit berespon
dg pengalaman berlebihan
•Emosi berlebihan
•Perilaku sesuai /kurang
•Perilaku kacau
•Berhubungan •Perilaku aneh/tdk
•Isolasi sosial
sosial biasa
•Menarik diri
TAHAPAN HALUSINASI

1) Fase I
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,
kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk
berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk
meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa
yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara,
pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
2) Fase II
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien
mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk
mengambil jarak dirinya dengan sumber yang
dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda
sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan
tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan
tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi
dengan realita.
TAHAPAN HALUSINASI

3) Fase III
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap
halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini
klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat,
tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain
dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan
terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
4) Fase IV
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien
mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku
kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon
terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu
berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat
membahayakan.
 Proses Keperawatan Halusinasi

Pengkajian

Implementasi/ Dx Keperawatan
evaluasi

Perencanaan
 Isi halusinasi:
• Mendengar atau melihat apa?
• Suaranya berkata apa?

Waktu terjadinya halusinasi:

• Kapan halusinasi terjadi?
Pengkajian

Frekuensi halusinasi:
• Seberapa sering halusinasi muncul?
• Berapa kali dalam sehari?

Situasi pencetus:
• Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
Respon thd halusinasi:
• Bgm perasaan pasien kalau ada halusinasi?
• Apa yg dilakukan jika halusinasi muncul?
 PENGKAJIAN

 Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan

data meliputi data biologis, psikologis, sosial
dan spiritual. Data pada pengkajian
kesehatan jiwa dapat dikelompokkam
menjadi faktor predisposisi, faktor
presipitasi, penilaian terhadap stressor,
sumber koping dan kemampuan koping
yang dimiliki klien.
 FAKTOR PREDISPOSISI
1). Faktor perkembangan terlambat
a. Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan,
minum dan rasa aman.
b. Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c .Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak
terselesaikan.
2). Faktor komunikasi dalam keluarga
a. Komunikasi peran ganda.
b. Tidak ada komunikasi.
c. Tidak ada kehangatan.
d. Komunikasi dengan emosi berlebihan.
e. Komunikasi tertutup.
f . Orang tua yang membandingkan anak –
anaknya, orang tua yang otoritas dan komplik orang
tua.
3). Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit
.

kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.

4). Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan
tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri
rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran,
gambaran diri negatif dan koping destruktif.
5). Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi
otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan
bentuk sel korteks dan limbik.
6). Faktor genetik
.

Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan

melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson
yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini
sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga
letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam,
dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22.
Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami
skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami
skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar
15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya
mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia
maka peluangnya menjadi 35 %.
FAKTOR PRESIPITASI
Respon neurobiologis meliputi:
1.Berlebihannya proses informasi pada
system syaraf yang menerima dan
memproses informasi di thalamus dan
frontal otak.
2.Mekanisme penghataran listrik di syaraf
terganggu (mekanisme penerimaan
abnormal).
3.Adanya hubungan yang bermusuhan,
tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna,
putus asa dan tidak berdaya.
Pemeriksaan fisik Status Mental :
1. Penampilan (tidak rapi, tidak serasi dan cara
.

berpakaian)
2. Pembicaraan (terorganisir atau berbelit-belit)
3. Aktivitas motorik (meningkat atau menurun)
4. Alam perasaan (suasana hati dan emosi)
5. Afek (sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar,
labil dan ambivalen)
6. Interaksi selama wawancara (respon verbal dan
nonverbal)
7. Persepsi (ketidakmampuan menginterpretasikan)
stimulus yang ada sesuai dengan informasi.
8. Proses
. pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi
dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir.
9. Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.
10. Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.
11. Memori: a) Memori jangka panjang: mengingat peristiwa
setelah lebih setahun berlalu, b) Memori jangka pendek:
mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat
dikaji.
12. Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan
menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana.
13. Kemampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan
sampai berat.
14. Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan
tentang diri.
 Pemeriksaan Fisik Mekanisme Koping

1. Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-

hari.
2. Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu
persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggung jawab kepada orang
lain.
3. Menarik diri: sulit mempercayai orang lain
dan asyik dengan stimulus internal.
 Diagnosa keperawatan

Gangguan sensori persepsi:

Halusinasi………..
Masalah keperawatan yang dapat muncul:
1) Gangguan persepsi sensori : halusinasi
.

pendengaran.
2) Resiko mencederai diri sendiri orang lain
dan lingkungan.
3) Menarik diri.
4) Harga diri rendah.
5) Intoleransi aktifitas.
6) Defisit perawatan diri.
TUJUAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
Untuk pasien:
• Pasien mengenali halusinasinya
• Pasien dapat mengontrol halusinasi
• Pasien mengikuti program pengobatan
secara optimal
Untuk keluarga:
• Keluarga dapat merawat di rumah dan
menjadi sistem pendukung yg efektif
TINDAKAN KEPERAWATAN
 Bina hubungan saling percaya
 Bantu pasien mengenali halusinasi
 Latih klien mengendalikan halusinasi.
 Fasilitasi klien menggunakan obat
Membina Hubungan saling
Percaya
 Mengucap salam
 Berkenalan dg klien
 Buat kontrak asuhan
yang jelas
 Dengarkan ungkapan
klien dg empati
 Mendengar keluhan
 Tdk membantah atau
menyokong
 Segera menolong jika
pasien membutuhkan
perawat
Bantu mengenal halusinasi
 Jika klien tdk sedang
mengalami halusinasi:
 Diskusikan isi, waktu, frekuensi
 Diskusikan hal yg menimbulkan
atau tdk menimbulkan
halusinasi
 Diskusikan apa yg dilakukan
jika halusinasi timbul
 Diskusikan dampak jika klien
menikmati halusinasi
 Diskusikan perasaan klien
saat mengalami halusinasi
Melatih klien mengontrol
halusinasi
 Identifikasi cara yg dilakukan klien untuk
mengendalikan halusinasi
 Diskusikan cara yg digunakan, bila adaptif berikan
pujian
 Diskusikan cara mengendalikan halusinasi
 Menghardik halusinasi
 Berbincang dg orang lain
 Mengatur jadwal aktivitas
 Menggunakan obat secara teratur
Menghardik halusinasi
 Dilakukan saat
sedang mengalami
halusinasi.
 Katakan pada diri
“Saya tak mau
dengar/ lihat kamu”
 Untuk meningkatkan
kendali diri; tidak
mengikuti isi
halusinasi
 Tindakan:

 Jelaskan cara menghardik

 Memperagakan cara menghardik
 Meminta pasien memperagakan ulang
 Memantau penerapan cara ini
Berbincang dg orang lain
 Dilakukan menjelang
halusinasi muncul
(tanda-tanda awal
halusinasi)
 Berbicara dg org lain
memaparkan pada
stimulus eksternal.
 Menurunkan fokus
perhatian pada stimulus
internal (halusinasi)
 Tindakan:
 Jelaskan pentingnya aktivitas teratur
 Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan
 Melatih pasien melakukan aktivitas
 Menyusun jadwal aktivitas
 Memantau pelaksanaan aktivitas
 Melatih pasien menggunakan
obat secara teratur
 Jelaskan pentingnya
penggunaan obat.
 Jelaskan akibat bila tdk
menggunakan obat sesuai
program
 Jeaskan akibat putus obat
 Jelaskan cara mendapatkan
obat
 Jelaskan cara menggunakan
obat
Penkes Keluarga untuk
Merawat Klien Halusinasi
 Buat kontrak
 Jelaskan:
 Apa halusinasi?
 Tanda dan gejala
halusinasi
 Proses terjadinya
 Cara memutus halusinasi
 Obat utk klien
 Cara merawat di rumah
 Waktu kontrol
 Psikofarmakoterapi
 Anti psikotik:
 Chlorpromazine (Promactile, Largactile)
 Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer)
 Stelazine
 Clozapine (Clozaril)
 Risperidone (Risperdal)
 Anti parkinson:
 Trihexyphenidile
 Arthan