A systematic review and meta-analysis of

patient education in preventing and reducing

the incidence or recurrence of adult diabetes
foot ulcers (DFU)

Farah Fauziah
30101306940 Pembimbing: dr. H. Bambang Sugeng, Sp.B
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSI Sultan Agung Semarang
Identitas Jurnal

Title
• A systematic review and meta-analysis of patient education in preventing and reducing the
incidence or recurrence of adult diabetes foot ulcers (DFU)

Author
• P. Adiewere, R. B. Gillis, S. Imran Jiwani, A. Meal, I. Shaw, G. G. Adams.

Publisher
• ELSEVIER

Date
• 20 April 2018 2
1
Latar Belakang

3
 Pendahuluan

DM mempengaruhi sitem persyarafan

 neuropati perifer & malfungsi otonom
422 juta orang
terdiagnosis DM pada
tahun 2015
Neuropati sensorik  menurun/
• Gaya hidup tidak sehat hilangnya sensasi  rentan trauma 
• Pertumbuhan penduduk kerusakan kulit & ulkus kaki.
• Degeneratif
• Globalisasi
• Urbanisasi
Diperkirakan meningkat Neuropati motorik  perubahan bentuk
pada tahun 2040 & struktur pada kaki.
menjadi 642

4
Deformitas  ↑ stress mekanik  Perfusi darah & imunitas buruk 
abnormalitas sel keratin  menghambat penyembuhan luka &
predisposisi DFU. ↑ resiko infeksi

Neuro-osteoarthopathy & tekanan Setiap 20s satu kaki diamputasi

plantar ↑ pada orang DM  10-30 karena DFUrekurensi 30-40%
kali beresiko amputasi pada tahun pertama

5
 Terdapat beberapa tinjauan sistematis
Pendidikan tentang kesehatan
tentang intervensi pendidikan namun
merupakan kunci untuk pasien
tidak ada bukti yang cukup untuk
mengatur kondisi kesehatannya.
pencegahan DFU.

Dilakukan pengujian tentang efektivitas

Banyak pasien DM tidak mengerti cara pasien dalam mencegah dan
perawatan kaki. mengurangi rekurensi DFU pada pasien
DM dewasa.

6
2
Metode

7
 Strategi Pencarian & Kriteria Pemilihan

Data base kesehatan online: Dilakukan oleh 2 peneliti:

▰ Medline
▰ GGA
▰ Embase
▰ Cumulative Index to Nursing and Allied Health ▰ PA
Literature (CINAHL)
▰ Psycinfo
▰ Cochrane Library and Evidence-Based Nurzing
▰ Nursing Portal
▰ National Library for Health
▰ Medica & Google scoolar 8
3
Kriteria Inklusi &
Eksklusi

9
Kriteria Inklusi & Eksklusi

Inklusi Eksklusi
▰ Usia 18+ dengan DM (Tipe 1 & 2). ▰ Penelitian yang berfokus pada
kondisi yang berhubungan dengan
▰ Pasien dengan DFU. DFU pada anak atau hewan.

▰ Penelitian berfokus pada edukasi ▰ Ulkus dengan etiologi yang

pasien dengan insidensi DFU berbeda.
setelah intervensi edukasi pada
kejadian amputasi.

▰ Publikasi dalam bahasa inggris, 10

 Pemilihan Studi

• Pencarian pertama dilakukan pada 11

Maret 2017.
• Diperbarui pada 5 September 2017.
RCT.
• Penelitian yang dipilih berdasarkan
data base kesehatan elektronik
berjumlah 6 RCT.
• Pendekatan studi berdasarkan
Preffered Reporting Items for
Sytematic Reviews and Meta-Analyses
(PRISMA) guideline.

11
Ekstraksi Data

▰ Ektraksi data menggunakan pre-piloted data extraction tool

yang dibentuk oleh Higgins and Deeks (2009)

12
Menilai kualitas penelitian terpilih dan resiko bias

Kualitas dari RCT untuk Meta-analysis digunakan

mengetahui bias dilakukan untuk :
menggunakan : ▰ Analisis DFU
▰ Randomisation method ▰ Tingkat amputasi
▰ Allocation concaelment
▰ Blinding
▰ Incomplete outcome data
▰ Selective outcome reporting
▰ Other bias
13
Ukuran dari efek pengobatan (intervensi)

Outcome (DFU & amputasi) setelah intervensi edukasi 

Relative Ratio (RR) dengan 95% CI yang sesuai.

14
Analisis Data

▰ Data DFU dan amputasi pasca intervensi edukasi dari

masing-masing penilitian dikumpulkan.

▰ Analisis dilakukan menggunakan Review Manager

5.3 (RevMan).

15
Penilaian Heterogenitas

Menggunakan Chi-squared (Chi 2) untuk menilai

signifikansi heterogenitas atau sebagai ukuran dari
variabilitas antar penelitian.

16
Presentasi & Interpretasi dari Hasil menggunakan
Meta-Analysis

Hasil dari meta-analysis menggunakan forest plot Review

Manager 5.3 (RevMan).

17
Resiko Bias pada Penelitian Terpilih
▰ Penelitian dinilai
menggunakan The Cochrane
Collaboration tool untuk
menilai resiko bias.
▰ Resiko bias pada kebanyakan
penelitian tinggi, kecuali pada
penelitian Licoln et al. 2008
▰ Caldwell’s critical appraisal
digunakan untuk menilai
kualitas penelitian dari
penelitian kuantitatif
▰ Cara penilaian dengan
menjawab pertanyaan ‘ya’
atau ‘tidak’ dari pertanyaan
CA.
▰ Penelitian yang menjawab ‘ya’
>14 dipilih dalam penellitan
ini 18
4
Hasil

19
 Deskripsi dari Penelitian Terpilih

Penelitian
dilakukan di Subjek (wanita
6 RCT yang negara berbeda & pria) usia Waktu follow
dipublikasikan dengan 18+ dengan up rata-rata 6
antara 1986-2017 pengaturan DM (tipe 1&2) bulan.
kesehatan atau DFU
berbeda

20
21
22
23
24
Penilian Kualitas 6 Domain yang Digunakan

4 dari 6 penelitian memiliki metode 2 penelitian tidak memiliki

randomisasi yang jelas randomisasi yang jelas
▰ Via computer generated list held by Tidak ada informasi yang
an independent randomisation diberikan:
center (Monami et al., 2015; ▰ Ronnemaa et al., 1997
Gershater et al., 2011)
▰ Randomisation was generated using
▰ Bloomgarden et al., 1987
a computer before commencing the
study (Lincoln et al., 2008)
▰ Randomised into intervention and
control group based on the odd or
even last digit of their social
security number (SSN) (Malohe et
al., 1989) 25
Allocation Concealment

4 dari 6 penelitian memiliki alokasi

pengacakan yang jelas 2 penelitian tidak memiliki
alokasi pengacakan yang
▰ Dilakukan setelah partisipan
dihubungi oleh independen center
jelas
yang memegang daftar urutan ▰ Ronnemaa et al., 1997
(Monami et al., 2015; Lincholin
et al., 2011)
▰ Bloomgarden et al., 1987
▰ Dilakukan menggunakan angka
terakhir dari SNN partisipan
(Malohe et al., 1989)
▰ Tidak ada informasi lebih lanjut
tentang pembagian grup sebelum
alokasi (Gershater et al., 2011)

26
Blinding (Performance bias and Detection Bias)

Penelitian yang melakukan pengacakan:

Gershater et al., 2011
Lincoln et al., 2008

27
Incomplete Outcome Data

▰ Dropout data tinggi pada penelitian Gershater et al., 2011

▰ Lincoln et al., 2008  analisis intention-to-treat (ITT) untuk primary
outcome

28
Selective Reporting

▰ Tidak ada laporan dari protokol penelitian meskipun terdapat hasil

akhir penelitian (Manomi et al., 2015; Gershater et al., 2011; Lincholn
et al., 2008., Malone et al., 1998)
▰ Informasi tentang protokol penelitian tidak ada (Bloomgarden at al.,
1987)

29
Other Bias

▰ Co-intervention were not described and no data for adherence was

provided (Greshater at al., 2011; Malone et al., 1989)
▰ Co-intervention were not described and data for adherence was
provided (Bloomgarden et al., 1987)
▰ Co-intervention included regular podiatry care and suitable footwear
when appropriate, but no structure education (Lincoln et al., 2008)
▰ Co-intervention such as podiatry care was provided to only the
intervention group (Ronnemaa et al., 1997)

30
Resiko DFU pada subjek penelitian terpilih

▰ 4 RCT  subjek dengan resiko tinggi DFU (Monami, Gershater,

Lincoln, Malone)
▰ 2 RCT  subjek dengan resiko rendah-sedang DFU (Roonemaa,
Bloomgarden)

31
Perbedaan pendekatan pada edukasi pasien

▰ Monami 2015
2 jam  90 menit sesi interaktif perubahan perilaku, 30 menit ‘face to face’
edukasi resiko DFU. Anggota 5-7 orang.
▰ Bloomgarden 1987
9 sesi  1 sesi fokus pada perawatan kaki dan higenitas kulit.
Membandingkan efektifitas edukasi dengan perawatan kaki biasa.
▰ Lincoln 2008 & Malone 1989
Edukasi selama 1 jam didorong menggunakan instruksi tertulis
▰ Gershater 2011
Edukasi selama 1 jam  intervensi dibandingkan dengan informasi standart dari
international concensus on diabetic foot
▰ Ronnemaa 1997
45 menit edukasi dengan materi pemilihan alas kaki yang baik dan kebersihan 32
dibandingkan dengan instruksi tertulis perawatan kaki
Durasi follow up

Rentang 6 bulan (Monami) sampai 7 tahun (Ronnemaa)

33
Efektivitas & Efikasi dari intervensi (edukasi) pada
pencegahan/penurunan DFU dan tingkat amputasi

▰ Outcome primer  mencegah timbul/ rekurensi DFU dan tingkat

amputasi setelah edukasi.
▰ Intervensi dari setiap penelitian dibandingkan dengan edukasi
standart (instruksi tertulis, tanpa intervensi, brosur)
▰ Data DFU  Monami, Gershater, Lincoln, Malone, Ronnemaa
▰ Data tingkat amputasi  Malone, Lincoln

34
Hasil metaanalisis

6 RCT dengan hasil akhir insidensi DFU.

▰ Monami 2015
▰ Gershater 2011
▰ Lincoln 2008
▰ Ronnemaa 1997
▰ Malone 1989
▰ Bloomgarden 1987
Membandingkan edukasi (DM & edukasi perawatan kaki) dengan
perawatan standart dengan model random.
Subjek yang didapatkan : 1203 dengan DFU

35
36
Edukasi intensif vs singkat

Data dari 4 RCT (Monami, Lincoln, Ronnemaa, Malone) membandingkan

dengan menggunakan model randomisasi.
RR 0.37
95%CI 0.14, 1.01
P=0,05

37
38
Tingkat amputasi

Data dari 2 RCT (Lincoln, Malone) membandingkan antara hubungan

edukasi intensif dengan singkat terhadap tingkat amputasi pada pasien
DM resiko DFU.
RR 0.57
95%CI 0.20, 1.63
P 0.29

39
40
Diskusi
▰ Pemberian edukasi efektif 
pencegahan DFU & amputasi
dibandingkan dengan terapi
biasa/kontrol lainnya.
▰ Edukasi intensif : Edukasi singkat
(P=0.05)
▰ DFU terjadi pada 15% pasien DM
dengan neuropati perifer
▰ Komplikasi  infeksi, abses,
osteomielitis.
▰ 71%-85% pasien dengan DFU
rekuren  amputasi.
▰ DFU berhubungan dengan
neuropati perifer, penyakit
vaskuler & ↑ tekanan plantar ec
deformitas  resiko depresi dan
penurunan kualitas hidup pasien
DM. 41
Kesimpulan

6 RCT masuk
Pemberian Edukasi intensif
dalam kriteria
edukasi perawat memberikan
inklusi penelitian
kaki pada pasien hasil positif
sytematic review
DM dengan menurunkan
berasal dari
resiko tinggi resiko DFU
health care
DFU & amputasi dalam jangka
database &
sangat penting waktu pendek
sumber lain

42
5
Critical Appraisal

43
44
Judul

▰ Judul :
A Systematic review and meta-analysis of patient education in
providing and reducing the incidence or recurrence of adult diabetic
foot ulcer (DFU)
▰ Judul >12 kata
▰ Judul sesuai dengan isi penelitian

45
Abstrak

Jumlah paragraf: 4 Paragraf

Komponen terdiri dari:
• Background
• Methods
• Result (Findings)
• Conclusion (Intepretation)
Jumlah kata: <250 kata

46
 Validity

Apakah disebutkan dengan jelas dalam latar belakang Ya

mengapa diperlukan kajian tersebut

Apakah disebut kriteria inklusi studi yang disertakan dalam Ya

meta analisis dan cara penelusuran pustaka yang relevan

Apakah dilakukan telah validitas setiap studi yang disertakan Ya

Apakah hasil setiap studi lebih kurang konsisten satu dengan Ya

yang lain
47
Important

Membandingkan kelebihan perbedaan cara edukasi terhadap

pencegahan/penurunan resiko DFU
Risk Ratio 0,5
CI (95%) 0,21-1,17
p 0,11

Membandingkan edukasi secara intensif dan singkat terhadap

penurunan resiko DFU
Risk Ratio 0,37
CI (95%) 0,14-1,01
p 0,05 48
Applicable

Apakah pasien kita mirip dengan karakteristik pasien Ya

studi yang dilakukan penelitian tersebut

Apakah terapi tersebut tersedia, terjangkau dan dapat Ya

diterima pasien

49
the therapy study is
VALID

the therapy study is

IMPORTANT

the therapy study is

APPLICABLE

50
THANKS!

51