FACULTAD DE ENFERMERIA

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN
ENFERMERIA EN EMERGENCIA

PAE EN PACIENTE CON ACV

ISQUEMICO
 1. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

1.1. DEFINICION:

Un accidente cerebrovascular es una lesión

cerebral causada por una interrupción del
flujo sanguíneo. El tejido cerebral que no
recibe oxígeno y nutrientes de la sangre
puede morir en minutos. El daño cerebral
puede causar una pérdida repentina de las
funciones corporales. Los tipos de función
afectados dependen de la parte del cerebro
que sufre el daño.

Existen dos problemas

relacionados con el
flujo sanguíneo que
causan un accidente
cerebrovascular. Los
accidentes
cerebrovasculares
pueden ser isquémicos
o hemorrágicos.
 1.2. CLASIFICACION:

A. ACV ISQUEMICO:
a) Ataque isquémico transitorio. (AIT)
b) Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR):
c) Ictus establecido.
d) Ictus progresivo o en evolución

B. ACV HEMORRAGICO:
a) H. Parenquimatosa
b) H. subaracnoidea
c) H. Epidural
d) H. subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.
 1.3. EPIDEMIOLOGIA:

La incidencia es de
200/100000 habitantes y la
prevalencia es de 4 -
4,2/1000 habitantes
mayores de 40 años;
8,2/1000 habitantes
mayores de 60 años y
18/1000 habitantes mayores
de 65 años
1.4. ETIOLOGÍA:

FACTORES DE RIESGO NO
MODIFICABLES
 Edad.
 Sexo
 La raza.
 Historial de antecedentes familiares de ACV

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

 Tensión arterial
 Enfermedad cardiaca
 Tabaco
 Niveles de colesterol
 Consumo excesivo de alcohol
 Consumo de drogas
1.5. FISIOPATOLOGÍA
 1.6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

A. Déficit neurológico
de origen carotideo

B. Déficit Neurológico
Vertebrobasilar:
1.7. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO

Una tomografía cerebral.

Angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por

tomografía Eco cardiografía si el ACV pudo haber sido causado
por un coágulo sanguíneo proveniente del corazón.

Una angiografía Pruebas de laboratorio (Hemograma completo,

tiempo de sangría y exámenes de la coagulación sanguínea
,tiempo de protrombina)

Un electrocardiograma (EKG.

Punción lumbar.
 1.8 TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
 Reposo en cama.
 Observación y valoración periódica del paciente,
 Mantener la vía aérea permeable y una óptima
oxigenación para evitar la hipoxemia.
 Colocar sonda vesical si el paciente no tiene
control urinario.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
1. Antiagregantes
2. Anticoagulantes.
3. Medicación vasodilatadora

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Esta indicado en casos de ACV Hemorrágico.
El edema o hemorragia cerebral causa
hidrocefalia obstructiva, siendo necesario el
drenaje ventricular.
 1.9. PREVENCIÓN:

1. Actividad física con

regularidad.
2. No consumir sustancias
toxicas (tabaco, alcohol,
drogas, etc.)
3. Control periódico de la
presión arterial.
4. Administración de aspirina
y otros medicamentos que
disminuyen el riesgo de que
se formen coágulos de
sangre, según prescripción
médica.
1.10.PRONÓSTICO

La complicación más catastrófica de

los diversos tipos de enfermedad
cerebrovascular es la isquemia
súbita e irreversible de alguna parte
del cerebro, es decir, el accidente
cerebrovascular especialmente
frecuente en adultos mayores. La
severidad varía, desde la
recuperación total de las funciones
cerebrales y aquellas que del cerebro
dependen, en menos de 24 horas,
hasta la discapacidad severa y la
muerte.
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA EN

PACIENTES CON ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR
VALORACIÓN:
1.RECOLECCIÓN DE DATOS SUBJETIVOS
 1.1.DATOS DEMOGRÁFICOS

 Nombres y Apellidos : Hermila V. M.

Sexo : Femenino
Edad : 89 años
Fecha de Ingreso : 06/04/2018
Días de Hospitalización : 6 días
Número de cama : A-2
Idioma : Castellano
Servicio : Emergencia
Hospital. : HNAGV- CUSCO
1.2. SITUACIÓN POR LA QUE ESTA EN EL
SERVICIO:
 Hace años paciente adulto mayor le diagnosticaron
Hipertensión arterial, y problemas con el colesterol y los
triglicéridos, la misma que estaba siendo controlado, hace
6 días se desmayó, perdió el conocimiento y convulsiono,
ingresa a emergencia acompañada de familiares con
trastorno del sensorio, al examen paciente en aparente
mal estado general con hemiparesía izquierda, babinski
izquierdo.
1.3. TIEMPO DE ENFERMEDAD
Tiempo de enfermedad: hace 06 días

Forma de inicio : Brusco

Curso :Progresivo

1.4. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito : Conservado a traves de sonda nasogástrica (alimentación
polimerica)

Sed : No valorable

Sueño : Conservado

Orina : Colurica, Disminuido (sonda vesical)

1.4. REFERENCIAS DE LA SITUACIÓN ACTUAL
DEL PACIENTE:

 Paciente se encuentra en compañía de familiares, soporoso, no

comunicativo, en mal estado general, regular estado nutricional,
regular estado de hidratación, conectado a ventilador mecánico
modo CPAP, con presencia catéter venoso central en subclavia
derecha para la administración de fluido terapia con NaCl 0.9%+1
amp. kaliun y tratamiento endovenoso, presencia de sonda
nasogástrica para alimentación y administración de tratamiento
oral, con sonda vesical con orina colurica aprox. 200 cc, edema a
nivel de miembros inferiores y de cubito lateral izquierdo.
2. RECOLECCIÓN DE DATOS OBJETIVOS:

2.1. SIGNOS VITALES:

 Presión Arterial : 180/70 mmHg

 Temperatura : 37ºC

 Frecuencia respiratoria: 28 por minuto

 Frecuencia cardiaca : 98 por minuto

 SPO2 : 92%
2.2. EXAMEN FÍSICO:

 Examen General:
Estoscopía: Paciente de sexo femenino de 89 años, MEG, MEH,
REN, Afebril. Peso de +/-55kgr
Piel : Pálida, Tibia.
Linfáticos : No adenopatías.
Locomotor: Hemiparesia Izquierdo.babinski izquierdo
Movimientos oculares: Disminuidos- Pupilas no reactivas.
Fosas nasales: No aleteo nasal.
 Examen Regional:

Cuello: Cilíndrico, no móvil, No rigidez de nuca. Con presencia de

Catéter venoso central e subclavia derecha.

Aparato Respiratorio: Tubo Endotraqueal (TET), conectado a ventilador

Mecánico A/C FiO2 35%, murmullo vesicular en ACP.

Aparato Cardiovascular: Taquicardia, pulso irregular.

Aparato digestivo: Presencia de sonda nasogástrica a Gravedad

Abdomen : Blando, depresible no doloroso a la palpación.

Extremidades : con edemas en extremidades inferiores y superiores

Genitourinario : con sonda vesical.

2.3. EXÁMENES AUXILIARES:
 Fecha : 06/04/2018

EKG

Tomografía

HEMATOLOGIA: 7/04/2018

GASES ARTERIALES: ( Tº 36,4 ºC) 7/04/2018

2.4. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

oAccidente cerebrovascular isquémico.

 :
2.5. TRATAMIENTO

1.Dieta: Polimerica VT 800cc por sonda nasogástrica

2.Cloruro de Sódio 9% 1000cc xx gts x` + 01 kalium

3.Fentanilo 500gr + 100 CLNA 9/oo 10cc c/ hora

4.Ceftriaxona 2 gr EV c/24 horas

5.Clindamicina 600mg EV/C 8h

6.Atenelol 40mg c/24h SNG

7.Ranitidina 300 mg SOG. c/ 8 h.

8.Ac. Valproico 500 x SNG C/12 h

9.CFV – BHE

10.Rx Toráx / TAC – EKG y VM

II. VALORACION POR DOMINIOS:
II. VALORACION POR DOMINIOS:
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

• Alteración de la perfusión tisular cerebral R/c interrupción del flujo arterial e/v
1 hemiparesia izquierda.
• Disminución del gasto cardiaco R/c disminución de la contractibilidad e/v
2 hipertensión arterial.
• Deterioro del intercambio gaseoso R/c desequilibrio ventilo perfusión e/v paro
3 cardio-respiratorio.

• Riesgo de aspiración R/c reducción del nivel de conciencia.

4
• Deterioro de la eliminación Urinaria R/c Deterioro del sensitivo y motor e/v
5 retención urinaria, edema en miembros superiores e inferiores .

• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/c inmovilidad física

6

• Deterioro de la movilidad física R/c lesión cerebral e/v. Hemiparesia.

7

• Déficit del autocuidado: Baño/Higiene R/c proceso patológico e/v postración.

8

• Riesgo de infección R/c procedimientos invasivos (catéter EV, SNG, SV, TET)
9
III. PLAN DE CUIDADOS:
Diagnóstico De Nic
Objetivos Fundamentos Noc
Enfermería Intervenciones de Enfermería
Resultado
Deterioro del Paciente Monitorización de la pulsooximetría. Permite obtener información continua Paciente mantuvo
intercambio mantendrá un de la SPO2 para valorar el estado del un adecuado
gaseoso R/c adecuado usuario permitiendo la oxigenoterapia intercambio
desequilibrio intercambio oportuna. gaseoso con apoyo
ventilo perfusión gaseoso con las del ventilador
e/v paro intervenciones del Asegura tener un adecuado aporte de mecánico.
Permeabilizar vía área. oxígeno.
cardiaco- equipo de salud
respiratorio. durante el turno. Aspirar secreciones Ayuda a despejar las vías respiratorias.

Permite lograr una concentración aprox.

Administración de oxigeno: VM 35% de O2 en el aire alveolar.

Mejora la movilización y la evacuación

de las secreciones.
Realizar Nebulización: 5cc SF + 5 FN
c/ 4 h. La presencia de R.A
(Ruidosadventicios) existe una
Auscultar ACP, en busca de ruidos obstrucción de vías aéreas por
agregados (roncus, estertores, secreciones.
sibilantes).
Es una serie de respiraciones de
emergencia que llevan oxígeno a los
pulmones de la víctima, combinadas
Monitorización del TET y VM. con compresiones pectorales que
mantienen la sangre circulante
oxigenada.

Con el fin de mantener la vía aérea

abierta y poder asistirle en el proceso
de ventilación.

El bicarbonato de sodio es un agente

Administración de medicamentos alcolatíco sistémico ya que modifica el
prescritos: equilibrio ácido-base en el sentido de
producir alcalosis metabólica al
Cloruro de Sódio 9% + k* 20gts x` I incrementar el pH sanguíneo.

Mantener al paciente en posición Favorece al descanso y facilita la

semiflowler (cabecera 30º). respiración.

Toma de muestra de AGA y valoración Se analizan los gases en la sangre para

de resultados. valorar el equilibrio acido-básico.

Favorece al diagnóstico y al
tratamiento oportuno.
Diagnóstico Objetivos Nic Fundamentos Noc
De Intervenciones de Evaluación
Enfermería Enfermería
Riesgo de Paciente mantendrá vías Valoración de la función Nos permite detectar Paciente mantuvo vías
aspiración aéreas permeables con las respiratoria. signos de alarma. aéreas permeables
R/c intervenciones de enfermería con las intervenciones
reducción durante el turno. La presencia de R.A de enfermería durante
del nivel de (Ruidos adventicios) existe el turno
conciencia Auscultación de los una obstrucción de vías
campos pulmonares en aéreas por secreciones.
busca de ruidos sobre
agregados. Ayuda a despejar las vías
respiratorias.

Favorece una adecuada

Aspire secreciones. ventilación.
Valorar permeabilidad TET Prevención de
broncoaspiración por
reflujo gástrico
Conrtol de la SNG. Evita el reflujo gástrico por
efecto de la gravedad.
Mantener a la usuaria en
posición semiflowler
(cabecera 30º)

Deterioro de la Paciente mantendrá Mantener una adecuada Permite eliminar Paciente no mantuvo
eliminación Urinaria una adecuada higiene de los genitales. microorganismos y evita una adecuada
R/c eliminación urinaria infecciones. eliminación urinaria
con las con las intervenciones
Deterioro del intervenciones de Valorar la permeabilidad Permite obtener una de enfermería durante
sensitivo y motor e/v enfermería durante de la sonda. buena irrigación del flujo el turno
retención urinaria. el turno. urinario.

Observar características Permiten detectar algún

de la orina( color, olor y síntoma de infección en la
volumen) orina.

Permite descartar
Tomar muestra para afecciones generales
exámenes de orina. urinarias y metabólicas de
muy diversos tipos.

Control adecuado del Evita complicaciones en el

BHE: ingreso y egresos de
líquidos.
Total de ingresos =3,835
Total de egresos = 1660
BHE = + 2175
Diagnóstico Objetivos o Nic Fundamentos Noc
De Metas
Enfermería Intervenciones de Enfermería Evaluación

Riesgo de Paciente no Evaluar la integridad de la piel Nos permite observar Paciente no

deterioro de la evidenciará c/8h. signos patológicos en evidencio
integridad deterioro de la la piel. deterioro de la
cutánea R/c integridad Realizar masajes, debe ser integridad
inmovilidad cutánea con las suave y realizarse alrededor de El masaje produce cutánea con las
física intervenciones las zonas de apoyo, evitando vasodilatación, que intervenciones
de enfermería las prominencias óseas. aumenta la afluencia de enfermería
durante el turno. de sangre en la zona durante
y, gracias a ello,
mejora el aporte de
nutrientes y oxígeno.
Mantener en todo momento la La humedad:
piel limpia, seca y bien incrementa el grado
hidratada. de fricción entre las
En el momento de hacer la superficies y produce
higiene corporal, secar la piel maceración de la piel
sin frotar. y predisposición a las
úlceras.
Mantener la cama limpia, seca
y sin arrugas. Evita la formación de
escaras y ulceras por
Utilizar cojines según decúbito.
necesidad.
 Diagnóstico
Objetivos o Nic Noc
De Fundamentos
Metas Intervenciones de Enfermería Evaluación
Enfermería
Deterioro de la Paciente no Realizar masajes en cada los masajes para Paciente no
movilidad presentara movilización. ayudan a la presento
física R/c complicaciones circulación en el complicaciones
lesión cerebral con el deterioro área. con el deterioro
e/v. de la movilidad de la movilidad
Hemiplejia. física con las física con las
intervenciones Mantener a la usuaria con intervenciones
de enfermería Mejorar la de enfermería
posturas fisiológicas. circulación de las durante el turno.
durante el turno.
zonas de contacto y
proporcionar
comodidad al
paciente.

Utilizar colchones antiescaras,

cojines de silicona u otras Ayudan a prevenir
superficies especiales. las úlceras por
presión.

Realizar ejercicios pasivos en

los miembros no afectados. Favorece a la
circulación.
 Diagnostico
Objetivos o Nic Noc
De Fundamentos
Metas Intervenciones de Enfermería Evaluación
Enfermería
Déficit del Paciente Brindar comodidad y confort Proporciona Paciente
autocuidado: mantendrá un a la usuaria. seguridad y mantuvo un
Baño/Higiene adecuado bienestar a la adecuado
R/c proceso autocuidado: usuaria. autocuidado:
patológico e/v Baño/Higiene Baño/Higiene
postración. con las Proporciona con las
intervenciones limpieza y intervenciones
Realizar baño de esponja. disminuye las
de enfermería de enfermería
Diagnostico Objetivos
durante o
el turno. Nic infecciones. duranteNoc
el turno.
Fundamentos
De Enfermería Metas Intervenciones de Enfermería Evaluación
Riesgo de Paciente no Monitoreo de Funciones Revelan cambios Paciente no
infección R/c presentara Vitales. Tº súbitos del estado del presento riesgo
procedimientos Riesgo de usuario así como de infección con
invasivos infección con alteraciones que se las
(catéter EV, las producen de forma intervenciones
SNG, SV, intervenciones progresiva durante un de enfermería
TET) de enfermería cierto periodo de durante el turno
durante el tiempo.
turno.

Realizar lavado de manos

antes de manipular catéter Disminuye la
EV, SNG, SV, TET. proliferación de
microorganismos.
Mantener una adecuada
higiene en los puntos de Permite valorar el
inserción. estado de la piel y
evita infecciones.
Verificar la permeabilidad :
catéter endovenoso, SNG, Evita complicaciones.
SV,TET. antibiótico beta-
Administrar antibióticos según lactámicos es
prescripción médica: bactericida,
inhibiendo la síntesis
Ceftriaxona 2gr. Ev. c/24 de la pared
bacteriana

Brinda seguridad y
Brindar comodidad y confort bienestar.
IV. EJECUCION

Durante los turnos se procedió a ejecutar los

planificado
V. EVALUACION
 OBJETIVO
1. paciente mantendrá una adecuada
perfusión tisular cerebral con las
intervenciones de enfermería
durante el turno
2. Paciente mantendrá un adecuado
gasto cardiaco con las
intervenciones de enfermería
durante el turno
3. Paciente mantendrá un adecuado
intercambio gaseoso con las
intervenciones del equipo de salud
durante el turno.
4. Paciente mantendrá vías aéreas
permeables con las intervenciones
de enfermería durante el turno
5. Paciente mantendrá una adecuada
eliminación urinaria con las
intervenciones de enfermería
durante el turno
6. Paciente no evidenciará deterioro
de la integridad cutánea con las
intervenciones de enfermería
durante el turno
7. Paciente no presentara
complicaciones con el deterioro de
la movilidad física con las
intervenciones de enfermería
durante el turno
8. Paciente mantendrá un adecuado
autocuidado: Baño/Higiene con las
intervenciones de enfermería
durante el turno
9. Paciente no presentara Riesgo de
infección con las intervenciones de
enfermería durante el turno.
EVALUACIÓN
1. paciente no mantine una adecuada
perfusión tisular cerebral con las
intervenciones de enfermería
durante el turno
2. Paciente no mantiene un adecuado
gasto cardiaco
3. Paciente mantuvo un adecuado
intercambio gaseoso con apoyo del
ventilador mecánico
4. Paciente mantuvo vías aéreas
permeables con las intervenciones
de enfermería durante el turno
5. Paciente no mantiene una
adecuada eliminación urinaria con
las intervenciones de enfermería
durante el turno
6. Paciente con puntos de presión y
pequeña laceración en zona sacra
durante el turno
7. Paciente presenta complicaciones
con el deterioro de la movilidad
física con las intervenciones de
enfermería durante el turno
8. Paciente mantuvo un adecuado
autocuidado: Baño/Higiene con las
intervenciones de enfermería
durante el turno
9. Paciente no presento riesgo de
infección con las intervenciones de
enfermería durante el turno