Estágio Supervisionado em Ginecologia e Obstetrícia

Rodrigo Cese Cotrim

Doença Hipertensiva na Gestação

1. DEFINIÇÕES DE TRANSTORNOS
HIPERTENSOS RELACIONADOS À
GRAVIDEZ
2. PRÉ-ECLÂMPSIA
3. SD. HELLP
4. CRISE HIPERTENSIVA
5. TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
6. CONDUTAS

Alfaro.A (2018)
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American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2013:

 Pré-eclampsia/Eclâmpsia
 Hipertensão crônica
 Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica
 Hipertensão gestacional
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 Critérios diagnósticos:

Hipertensão + Proteinúria
OU
Hipertensão + Disfunção de órgão alvo

(ACOG, 2013)
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 Hipertensão:

PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg, em duas ocasiões espaçadas de no mínimo 4h,
após 20 semanas da gravidez, em mulher com pressão arterial prévia normal.

(ACOG, 2013)
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 Proteinúria

≥ 300 mg/24 h
Relação proteína/creatinina ≥ 0,3 (ambas em mg/dℓ)
Fita = 1+ (utilizada apenas quando ausentes os métodos quantitativos)

(ACOG, 2013.)
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Sinais de Gravidade:

 PAS ≥160 mmHg ou PAD ≥110 mmHg;

 Trombocitopenia – plaquetas < 100.000/mm³;
 Insuficiência renal – creatinina > 1,1 mg/dL ou duplicação na ausência de outras
doenças renais;
 Comprometimento da função hepática – elevação das transaminases em 2x;
 Sintomas cerebrais ou visuais - dores de cabeça, visão turva, escotomas;
 Edema de pulmão.

(ACOG, 2013.)
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 (1) Distúrbios cerebrais, como cefaleia (frontoccipital e pouco responsiva a

analgésicos), torpor e obnubilação;
 (2) Distúrbios visuais como turvação da visão, escotomas, diplopia e amaurose;
 (3) Dor epigástrica (dor em barra de Chaussier) ou no quadrante superior direito,
 (4) Reflexos tendinosos profundos exaltados.

 ECLÂMPSIA = Caracteriza-se pela presença de convulsões tonicoclônicas em uma

paciente com pré-eclâmpsia.
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 Hemolisys; Elevated Liver enzimes e Low Platelets

 Ocorre em cerca de 1 a cada 1.000 gestações

 10 a 20% com pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia e geralmente em brancas, multíparas e
em grávidas com mais de 35 anos.
 Dx: Tennessee classification
 Anemia hemolítica com esquizócitos, níveis elevados de BI e baixa concentração sérica de
haptoglobina
 Plaquetas ≤ 100.000
 BT ≥1.2 mg/dL
 AST > 2x

*Exames: HMG completo com plaquetas e pesquisa de esquizócitos; LDH; BTF; AST; Urina I
(proteinúria 24h); Creatinina; Ac. úrico
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 Maior causa de mortalidade materna e perinatal na américa latina (26%) e

segunda maior em países desenvolvidos (16%).
 ↑ hipertensão, diabetes, obesidade e idade materna avançada = ↑ Incidência.
 Incidência de aproximadamente 6,7% das grávidas (Bilda et al., 2016).
 Mais comum e mais grave em mulheres de descendência africana (Nakimuli et al.,
2014).
 Está associada à doença cardiovascular ao longo da vida.
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 Placentação normal:
 Produção de proteínas angiogênicas pela placenta → favorecendo a vasodilatação
e angiogênese → circulação placentária de baixa resistência → sistema
circulatório de alto fluxo.
 Produção de prostaciclina → ação vasodilatadora e inibidora da agregação
plaquetária.
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 Placentação anormal – menos angiogênese e mais antiangiogênese, como a fms-

tirosinocinase solúvel (sFlt-1) e a endoglina solúvel (sEng) → invasão trofoblástica
de menor intensidade → ↓ fluxo placentário → isquemia uteroplacentária →
resposta inflamatória materna e fetal acentuada → ↑ no estresse oxidativo materno
e disfunção endotelial e imunológica.

O aumento da PA materna pode ser visto como uma tentativa de manter um fluxo
sanguíneo minimamente eficaz em um sistema vascular de alta resistência.
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 Alterações renais - TFG diminui entre 30 e 40% em relação aos valores não
gravídicos. Endoteliose capilar glomerular
 Alterações vasculares - disfunção endotelial, que condiciona o vasospasmo em
decorrência da menor biodisponibilidade de NO e de PGI2.
 Alterações hepáticas - necrose hemorrágica periporta, com depósitos de material
fibrinoide nos sinusoides hepáticos e aumento das enzimas hepáticas.
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 Alterações cerebrais - encefalopatia hipertensiva.

 Aumento da perfusão cerebral conduz a barotrauma cerebral e edema vasogênico.
 Acomete tipicamente a matéria branca dos lobos parietal e occiptal -
(leuco)encefalopatia posterior.

 Feto
 RCIU
 Oligodramnia
 Sofrimento fetal crônico
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 Incisura protodiastólica das artérias uterinas no 2º trimestre de gestação (20 a 24

semanas)
 Valor preditivo positivo de 20%
 Valor preditivo negativo de quase 100%
 A incisura traduz a ausência da 2ª onda de invasão trofoblástica

 Marcadores bioquímicos
 PIGF (fator de crescimento placentário) < 100 pg/mL
 Relação sFIt1/PIGF ≥ 85
 Elevação do ácido úrico > 6
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Ácido acetilsalicílico em baixa dose, 100 mg/dia à noite, antes de 12 a 16 semanas e

até o parto, em mulheres de risco para pré-eclâmpsia.

 Redução da incidência da pré-eclâmpsia grave em 80 a 90%.

 Queda de 60% na mortalidade perinatal e de 65% no parto pré-termo.

OMS (2011), NICE (2012), Bujold e Roberge (2010, 2012a, 2012b, 2013,2016)
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 Risco alto:  Risco moderado:

 História prévia de PE;  Primípara;
 HAC e/ou DRC;  História familiar (mãe e irmãs);
 Trombofilia;  Gravidez gemelar;
 LES;  FIV;
 DM.  Obesidade (IMC > 35 kg/m²);
 Idade materna avançada (> 40 anos);
 Intervalo gestacional > 10 anos;
 Etnia negra.

*No grupo de alto risco para pré-eclâmpsia bastaria um critério para indicar o ácido
acetilsalicílico, mas no grupo de moderado risco aconselhamos a presença de dois critérios
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 O tratamento com sulfato de magnésio deve ser utilizado durante o trabalho de

parto, previamente à cesariana ou sempre que existirem sinais/sintomas
compatíveis com iminência de eclâmpsia.

 Sinais de Alerta!

 Reflexo tendinoso presente (embora hipoativo).

 Diurese > 25 a 30 mℓ/h.
 Frequência respiratória ≥ 16 movimentos/minuto.

 Em casos de depressão respiratória, administrar 1 a 2 g de gliconato de cálcio IV (10 mℓ

de solução a 10%), em cerca de 3 min.
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 A presença de PEG no segundo trimestre está associada a altos índices de

mortalidade perinatal (até 83%) e complicações maternas (27-71%).
 Mãe vs Feto.
 Alguns autores recomendam, nesses casos, a interrupção da gestação após
discussão com o casal.
 Quando a opção for por conduta expectante, a avaliação materno-fetal deverá ser
diária.
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 Rezende Obstetrícia – recomenda a conduta expectante nos casos de pré-

eclâmpsia grave entre 24 e 34 semanas. O parto está recomendado para todos os
casos de pré-eclâmpsia grave com 34 semanas ou mais de gestação. Já nos casos
de eclâmpsia, está recomendada a interrupção da gestação
 Zugaib Obstetrícia – recomenda o tratamento conservador até 37 semanas nos
casos de pré-eclâmpsia grave, desde que haja adequado controle clínico materno
e fetal.
 Williams Obstetrics – recomenda a interrupção da gravidez em todo caso de pré-
eclâmpsia grave ou eclâmpsia
 Manual do Ministério da Saúde “Gestação de alto risco” (2012) recomenda a
interrupção nos casos graves a partir de 34 semanas e em qualquer idade
gestacional em pacientes com eclâmpsia.
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 Avaliação do grau de comprometimento

 Materno - PA 4/4h; Pesagem diária; Pesquisa diária de sinais de iminência de eclampsia;
Hiperreflexia; Proteinúria na fita ou 24h; HMG com plaquetas; Provas de função renal e
hepática
 Fetal - Mobilograma diário; USG com Doppler; Cardiotocografia
Referências Bibliográficas:
Rezende – Obstetrícia – 13ª ed., Guanabara Koogan, 2016.
Zugaib Obstetrícia. 3ª ed., Editora Manole, 2016
Freitas F, Martins Costa SH, Ramos JGL, Magalhães JA.
Rotinas em Obstetrícia. 6ª ed., Artmed, 2011.
Report of the American College of Obstetricians and
Gynecologists’ Task Force on Hypertension in
Pregnancy, Hypertension in Pregnancy, 2013