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GENERALITE SUR LA

TUBERCULOSE
OSSEUSE ET
OSTEO ARTICULAIRE
(TOA)

Dr M.N. BOUHRAOUA
CHU BAB EL OUED
INTRODUCTION
DEFINITION
L’ensemble des manifestations pathologiques secondaire aux atteintes des
structures de l’appareil locomoteur par le bacille tuberculeux .

GENERALITES
-Tuberculose secondaire : primo infection
- rare pays développés : prévention lutte contre primo infection.
actuellement en recrudescence : migrants,transplantation, SIDA …
- forte prévalence pays sous développés :
- Mauvaise conditions d’hygiènes et socio économiques
- absence d’éducation sanitaire
- absence de politique claire de lutte anti tuberculeuse.
- pronostic totalement changer : vaccination et chimiothérapie antituberculeuse
- forte fréquence des ostéoarthrites
ETIOLOGIE

AGE
Adulte jeune : Algérie
Sujet âgé : ( moyenne 60 ans) pays développés

SEXE
Sexe ratio égal en Europe
nette prédominance féminine en Algérie
ETIOLOGIE

FREQUENCE
- les TOA 20 % des tuberculoses extra pulmonaires
- osteo arthrite tuberculeuse 3 à 5% des tuberculoses
- selon le siège ( Algérie) : 1 mall de pott ( rachis)
2 tumeur blanche ( genou)
3 coxalgie ( hanche)
4 cheville
5 autres article

FACTEURS FAVORISANTS
- traumatiques
- corticothérapie
- professionnelle
- le SIDA
- autres ( toxicomanie, pauvreté, … etc.)
PATHOGENIE
BACILLE : mycobacterium hominis ou bovis

MODE DE CONTAMINATION
- phase initiale : pénétration bacille ( aérienne ou digestive)
chancre d’inoculation + adénite

complexe primaire

- phase secondaire : dissémination hématogène ( immédiate ou


après un délais)

- phase tertiaire : ré infestation ou réactivation de foyers


tuberculeux quiescents ( tardive)
PATHOGENIE
EVOLUTION NATURELLE DE L’O A T
- phase de début ou d’attaque:
atteinte synoviale inaugurale( discale) et est
d’évolution lente.
longtemps après passage à l’ostéoarthrite
traitement à ce stade reste de bon Pc
( pas de destruction)

- phase d’état ou de destruction :


toutes les structures articulaires sont atteintes
os est détruis : géodes et cavernes
effondrement du cartilage et pus
phase la plus longue
complications : abcès, fistules, désaxation articulaire
PATHOGENIE
EVOLUTION NATURELLE DE L’O A T
- phase de recul ou de réparation:
phase tardive 1 à 2 ans
résorption des abcès et tarissement des fistules
ankylose par fusion osseuse = guérison ( enfant)
cicatrisation fibreuse circonscris le foyer sans véritable
guérison. Le foyer est toujours susceptible de se réveiller

La chimiothérapie à permis de guérir la tuberculose


maladie, d’arrêter les destructions au stade ou elles sont,
mais ne répare jamais:

CE QUI EST DETRUIS EST DETRUIT


DIAGNOSTIC
CLINIQUE:

* Phase de début:
- délais : 2 mois à 7 ans , 18 mois en algerie
- symptômes : douleurs ( révélateur, mécanique)
épanchement ( tardif)
fébricule et altération EG

*Phase d’état:
-Signes généraux : imprégnation tuberculeuse
-signes locaux : douleurs( repos, importantes)
tuméfaction, épanchement
amyotrophie
adénopathie satellite
-complications : fistules et abcés (motif de consult)
DIAGNOSTIC
BIOLOGIQUE
* VS
modérément augmenter <40 1er heure
* IDR TUBERCULINE
élimine la tuberculose si négative ( SIDA ?)
* FNS
Anémie inflammatoire et lymphocytose
IMAGERIE
* STANDARD
Synovite : radio normale = faussement rassurante
Destruction : géodes et érosions (périphérie)
pincement articulaire
opacités parties molles (abcès)
Tardives : destruction articulaire
calcification ou fusion : ankylose
DIAGNOSTIC
IMAGERIE
* SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
Détecte l’atteinte articulaire au stade pré radiologique
Mais non spécifique intérêt : atteintes multifocales.

* ECHOGRAPHIE
Diagnostique et taille des abcès ainsi que leurs ponction.
* TDM et IRM
Surtout pour l’analyse des parties molles ou des foyers
profonds (rachis) et évaluation des complications et leurs
retentissement ( abcès et fistules).
DIAGNOSTIC

SCIENTIFIQUE

C’est l’examen de certitude


Par mise en évidence du bacille tuberculeux par un
examen direct ou après culture sur des prélèvements de
liquide articulaire ou de biopsie synoviale.
Ou par un examen anatomo pathologique après
découverte d’un granulome tuberculoïde : granulome
epithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.

DIFFERENTIEL

Arthrites: rhumatismales, infectieuses, fungiques


Brucellose
Sarcoïdose
Arthrites non inflammatoires: ostéochondrite, ostéonécrose
FORMES CLINIQUES
MALL de POTT

Ou spondylodiscite tuberculeuse
Atteinte Graves : risques neurologiques
risques mécaniques
La + fréquente des TOA 35 à 55%
Clinique : début chronique ou subaiguë

SF: - douleur rachidienne : mécanique puis inflammatoire


- signes généraux : imprégnation tuberculeuse
- signes neurologiques : peu fréquents mais dans les formes
compliqués
FORMES CLINIQUES

MALL de POTT
clinique
SP: - raideur rachidienne
- douleur localise à la pression

- déformation (cyphose ++)

- complications ( neurologiques, abcès froids


fistulisés)
FORMES CLINIQUES

MALL de POTT
Radiologie standard
- pincement discal

- Atteintes osseuses :
ostéoporose ou floue plateaux
géodes en miroir +++
séquestres intra osseux

- déformations cyphose+++

- Abcès froids : image en fuseau (dorsal)


FORMES CLINIQUES

MALL de POTT
Tomodensitométrie
voir signes pré radiologique

évalue l’atteinte osseuse


( arc postérieur)

étendue et localisation des abcès

retentissement neurologique

Permet un geste diagnostic


FORMES CLINIQUES

MALL de POTT
Résonance magnétique
examen de choix infections vertébrales

Diagnostic précoce
hypo signal en T1
hyper signal en T2

abces ( petit abcès intra canalaires

retentissement neurologique
compression
épidurite
myelopathie
FORMES CLINIQUES

COXALGIE

Ou tuberculose de la hanche
c’est la plus fréquente après le mall de pott surtout chez l’enfant
Clinique :
SF : - douleurs +++ (Scarpa, plis de laine ou à la fesse)
- boiterie importante
- attitude vicieuse en flexion abduction ou flexion adduction

SP : - mobilité diminuée +++( hanche bloqué douloureuse)


- empattement péri articulaire
- atrophie musculaire
- adénopathie rétro crurale
- abcès migrateurs ( Scarpa, fesse, adducteurs, fascia lata ou
intra pelvien)
FORMES CLINIQUES

COXALGIE

radiologie : ostéo arthrite


- ostéoporose intense ( tête, col et cotyle)
- géodes multiples
- interligne disparue
- destruction des surfaces articulaires
- rupture du cintre cervico obturateur
- ankylose (séquelle)
FORMES CLINIQUES

TUMEUR BLANCHE

Ou tuberculose du genou
La plus fréquente des TOA après le mal de pott surtout adulte
Clinique : arthrite ou ostéo arthrite subaiguë
- hydarthrose peu douloureuse au début
- amyotrophie quadriceps
- signes inflammatoires locaux
- abcès ( poplité, tricipital)
- déformation et instabilité

Radiologie:
- « radio mal lavée » ( opacité PM et déminéralisation os)
- érosions aux bords plateaux et des condyles (synovite)
- géodes, pincement et destruction articulaire ( ostéo arthrite)
FORMES CLINIQUES

CHEVILLE ET PIED

Rare 6 à 8%
La cheville +++
L’atteinte osseuse semble le point de départ
Type d’ostéite astragalienne puis ostéo arthrite
Clinique :
- douleurs mécaniques
- impotence fonctionnelle
- empattement péri malléolaire
- fistules local au stade tardif
FORMES CLINIQUES

MEMBRE SUPERIEUR

Exceptionnelle environ 7%
EPAULE: surtout sujet âgée, tableau de périarthrite

COUDE : signes discrets et de Dg difficile au début

MAIN : la plus fréquente des atteintes du membre supérieur, surtout


le carpe et le poignet.
FORMES CLINIQUES

AUTRES

SACRO ILIAQUES

PUBIENNES

STERNALES ET ACROMIO CLAVICULAIRES

etc. . . .
TRAITEMENT
Les TOA posent 2 problèmes :
- biologique : guérison de la maladie
- orthopédique : effondrement architectural du
aux destructions osseuses et articulaires

MOYENS

- vis-à-vis biologique : CHIMIOTHERAPIE


- vis-à-vis orthopédique : REPOS et IMMOBILISATION
CHIRURGIE
REEDUCATION
TRAITEMENT

CHIMIOTHERAPIE

Elle contrôle et guéri l’infection tuberculeuse par destruction


du bacille.
Mais c’est un long protocole de 12 mois
Il utilise des antibiotiques réservés exclusivement à la lutte
antituberculeuse : INH, rifampicine, pyrazinamide, etc. . .
TRAITEMENT

REPOS et IMMOBILISATION

Le repos est Utile au stade de début mais juste pour


supprimer ou diminuer les douleurs
Durée est fonction de l’importance de l’atteinte de quelques
semaines à 3 mois.
L’immobilisation est inutile pour prévenir les déformations
surtout pour le rachis sauf pour obtenir une indolence et une
ankylose en bonne position pour les autres articulations.
TRAITEMENT

CHIRURGIE

À perdu beaucoup de son intérêt et n’est indiqué que pour


traiter les complications :
- Évacuation d’un abcès et fistules résistants à la
chimiothérapie
- Lever une compression neurologique (mall de pott)
- traitement et prévention des séquelles orthopédiques dans
les déformations intolérables par débridement – greffe os
TRAITEMENT

REEDUCATION

Elle ne doit être entreprise qu’après stabilisation des lésions et


résorption des phénomènes inflammatoires confirmés par les
données Rx et biologiques.
Elle reste longue et le but est de garder la fonction résiduelle
qui dépend du degré de destruction
CONCLUSION

Si la politique de vaccination et le traitement systématique


des primo infections ont permis de faire reculer la tuberculose
pulmonaire.
La TOA reste une préoccupation par sa présentation
sournoise d’un coté et par le vieillissement de la population
d’un autre coté, ainsi que l’émergence de nouvelles
pathologies liées à l’immunodépression fait que la
tuberculose reste toujours un problème de santé public
surtout par les séquelles graves de conséquences quelle
engendre.