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INTERPRETACIÓN DEL

SINDROME DEL
CUADRANTE INFERIOR
DERECHO E IZQUIERDO
ANEURISMA DE AORTA

• Aneurisma en la aorta abdominal


• José Armando González Rodríguez,* Néstor Azcano
González,** José Armando González Miló***Revista de
Especialidades Médico-Quirúrgicas 2011;16(3):169-172
ANEURISMA EN LA AORTA ABDOMINAL
• Paciente de 69 años de edad, de sexo masculino, con peso de 68 kg y con estatura de
168 cm.
• Antecedentes patológicos personales: diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica
crónica con cuatro derivaciones en 1995, endoprótesis en forma de pantalón
implantada en 2002 por aneurisma en la aorta abdominal, insuficiencia renal crónica,
tiroiditis, hiperuricemia, hipercolesterolemia, tabaquismo e hiperplasia prostática
con antígeno prostático específico elevado.
• Antecedentes patológicos familiares: padre fallecido por senectud a los 92 años y
madre fallecida por cardiopatía isquémica a los 73 años. De cinco hermanos, cuatro
de ellos fallecidos: uno por nefropatía y artritis deformante, una por esclerosis
múltiple, uno por cáncer de colon y uno por senectud. Tenía tres hijos vivos y
aparentemente sanos.
• El día 20 de mayo de 2010 ingresó por dolor intenso en el abdomen, así como en
ambas rodillas; se le realizó una TAC simple y contrastada por antecedentes de
aneurisma, y otros estudios para definir la conducta terapéutica.
• Examen físico: mucosa húmeda y normocoloreada y edema ligero en ambos
miembros inferiores. En el área abdominal tenía una masa pulsátil palpable en el
mesogastrio, la cual era dolorosa y parecía corresponder a un aneurisma
abdominal.
• Aparato respiratorio: campos pulmonares limpios y frecuencia respiratoria de 20
rpm.
• Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos de buen tono (primer ruido
normal, desdoblamiento fisiológico del segundo ruido y sin tercer y cuarto
ruidos) y sin soplos. Frecuencia cardiaca de 66 rpm y presión arterial de 160/100
mmhg.
• En términos neurológicos, sin alteraciones por señalar. Cicatriz en la región
central del tórax como secuela de una toracotomía.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal, tiempo de conducción interauricular e
hipertrofia del ventrículo izquierdo.
• Ecosonograma abdominal: aneurisma en la aorta abdominal con trombos en la
pared y endoprótesis vascular con segmento proximal libre.
• Radiografía de tórax: silueta cardiaca aumentada de
tamaño por ventrículo izquierdo y aurícula izquierda, y aorta
opaca.
• TAC abdominal sin medio de contraste: aneurisma en la
aorta abdominal que afecta al tronco celiaco, a la arteria
mesentérica superior y a las arterias renales, con
endoprótesis que tenía segmento proximal libre en la
cavidad y conexión distal en las iliacas permeables.
• La dilatación aneurismática, que tenía una extensión de
aproximadamente 15.4 cm de longitud cefalocaudal,
iniciaba en las arterias renales, donde el diámetro era de
2.7 X 3.3 cm.
• Las arterias renales se encontraban permeables y había
arterias polares derechas e izquierdas
• Diagnóstico: hipertensión arterial descontrolada, diabetes
mellitus tipo 2 controlada, hipotiroidismo, cardiopatía
isquémica crónica, hipercolesterolemia, hiperuricemia,
hiperplasia prostática, aneurisma en la aorta abdominal.
• Conducta para tratar el aneurisma: reparación quirúrgica
con riesgo quirúrgico muy elevado.
• Discusión:
• La principal preocupación es su tendencia a la rotura. Está bien establecido que
el riesgo de rotura de aneurisma aumenta con su tamaño; el riesgo de rotura
también es más frecuente en pacientes fumadores y en hipertensos. La
reparación quirúrgica de aneurismas consiste en la apertura del aneurisma y en
la inserción de una prótesis sintética de dacrón o politetrafluoroetileno expandido
(Gore -Tex ®).
• Una alternativa menos sangrante es usar endoprótesis vasculares-injertos
expansibles implantados por vía percutánea
• Debido a que la mayoría de los pacientes con aneurisma aórtico abdominal tiene
ateroesclerosis, la probabilidad de una enfermedad arterial coronaria, renal o
cerebrovascular concomitante aumenta significativamente el riesgo de la
operación vascular.
APENDICITIS
• ANATOMIA:
• POSICIÓN:

• Retrocecal --- 64%


• Pelvico --- 34%

• APENDICITIS:

La inflamación del apéndice


cecal
• DIAGNOSTICO:
Apendicitis Flegmonosa
• CLASIFICACION:

• Apendicitis Edematosa
• Apendicitis Flegmonosa
• Apendicitis Gangrenosa
• Apendicitis Perforada

Apendicitis Edematosa Apendicitis Gangrenosa


Apendicitis Perforada
• Manifestaciones clínicas

• Maniobras especiales:

• Maniobra del rebote o signo del tempano


• Prueba del musculo del obturador
• Maniobra de Rovsing
Caso clínico
• FILIACION
• Motivo de la consulta:

• Dolor abdominal

• Enfermedad actual:
• Anamnesis por sistemas:

• Antecedentes patológicos naturales

• Ninguno

• Antecedentes Gineco-Obstetricos

• Antecedentes patológicos familiares

• No refiere
• Habitos:

• Examen
físico
general:
• Datos de laboratorio
DIVERTICULO YEYUNAL
PERFORADO: CAUSA
EXCEPCIONAL DE ABDOMEN
AGUDO
INTRODUCCION
• Poco frecuentes en intestino delgado (excepto divertículo de
Meckel)
• Representan 1% de la enfermedad diverticular
• Mas frecuentes en hombres de >60 años
• Múltiples
• Frecuente en yeyuno próximo al Angulo de treitz
• Asociado con diverticulitis en colon, duodeno y vejiga
INTRODUCCION
• > Px son asintomáticos
• Px con sintomatología
1. Agudos
I. Hemorragia
II. Oclusión intestinal
III. Inflamación del divertículo
IV. Fistula
V. Perforación c/s abscesos
2. Crónicos
I. Dolor abdominal
II. SMA
III. Hemorragia crónica
IV. Trastornos del transito digestivo alto inespecífico
CASO CLINICO
• Edad: 65 años
• Sexo: masculino
• Antecedentes :
• Tabaquista intenso
• Patología psiquiátrica

• Historia de la enfermedad actual:


• cuadro de una semana de evolución de dolor de hipocondrio y flanco
izquierdo, se interpreta como infección del tracto urinario y se comienza
con tratamiento antibiótico con ciprofloxacina

• Evolución:
• Mala, y hace una re consulta con exacerbación del dolor, fiebre de 38ºC, y
escalofríos, no presenta nauseas ni vómitos
CASO CLINICO
• Exámenes complementarios:
• Hemograma
• GB: 25 000 con predominio de PMN
(resto normal)
• Examen de orina (normal)
• Ecografía abdominal (normal)
• TAC: colección con nivel hidroaéreo
en relación a asa intestinal que se
informa como absceso inter-asa e
intermesentérico.
Con planteo de absceso por
perforación de cuerpo extraño
CASO CLINICO
• Exámenes
complementarios:
• Laparotomía: absceso
interasa purulento, con
pseudomembranas
evolucionado y bloqueado. Al
desbridar y drenar dicho
proceso se constata un
divertículo yeyuno-ileal
proximal perforado
CASO CLINICO
• Exámenes
complementarios:
• Laparotomía: Se realiza
resección y entero-entero
anastomosis termino-terminal
manual. Se deja drenaje
enfrentado a sutura.
• Al cuarto día postoperatorio
con buena evolución bajo Tx
con ampicilina- sulbactam y
metronidazol y se decide alta
DISCUSIÓN
• Los divertículos yeyunales son excepcionales; y mas aun su complicación con
perforación
• La mayoría son asintomáticos, asociados a la presencia de divertículos en otros
sectores del tracto digestivo en 90€ de los casos

• La afección del yeyuno es de 5 a 8 veces mas frecuente que en el ileo


• Etiopatogenia, existirá transtorno en la pared intestinal debido a una disfunción
motoda del musculo liso o plexo mienterico lo que provocara áreas de fibrosis y
debilidad parietal
• El aumento de la presión intraluminal causarían herniación de la mucosa y submucosa
(pseudodiverticulos) por lo general en el borde mesentérico del asa intestinal

• Predominio yeyunal es por el mayor diámetro de las arterias que ingresan en la pared
intestinal
DISCUSIÓN
• 90% de los Px son asintomáticos
• 30% sintomatología crónica
• 10% complicaciones agudas
• Es frecuente las diverticulitis c/s perforación y hemorragia
digestiva (puede llegar a ser grave)
• Dx diferenciales
• Ulcera gastroduodenal perforada
• Perforación intestinal por cuerpo extraño
• Vólvulo de intestino delgado
DISCUSIÓN
• Dx habitual es intraoperatorio, la radiografia no es
útil
• TAC: evidencia
• Engrosamiendo del sector de pared intestinal afectado y
meso
• Neumoperitoneo
• Colecciones intraabdominales

• Raramente involucra el íleo terminal


DISCUSIÓN
• Otros estudios que pueden realizarse
• Capsula endoscópica
• Enteroscopia
• Entero resonancia

• Px con sintomatología crónica, que en la tac no presenta


complicaciones agudas (neumoperitoneo , colecciones) son
candidatos a un Tx conservador
CONCLUSIONES
• La diverticulitis yeyunal es una entidad rara, la
mayoría de los Px son asintomáticos
• Las complicaciones agudas puedes presentarse
como cuadros de oclusión intestinal o hemorragia
digestiva
• Tac sirve para un Dx fundamental
ENFERMEDAD DE CROHN
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino, de 72 años de edad con
antecedentes de diverticulosis y cirugía por hemorroides,
luego de la cual refirió episodios de proctorragia sin
relación con la defecación, como así también pérdida
ponderal de 10 Kg. en dos meses con anorexia. Al examen
proctológico se observó a 1 cm del orificio anal, una lesión
ulcerosa y a 2,5 cm de esta otra lesión con característica de
fístula. En la ampolla rectal se palparon lesiones polipoides,
dolorosas al tacto, en toda su circunferencia. Se realizaron
biopsias, Recibimos dos fragmentos de colorido pardo, el
mayor de 1 x 0,7 x 0,4 cm, el menor de 0,9 x 0,7 x 0,4cm y
tres trozos irregulares de tejido recubiertos por piel, el
mayor de 2,2 x 1,5 x 1 cm y el menor de 2,2 x 0,8 x 0,3 cm.
• A la microscopia, ambos materiales presentaron similares características:
mostraron numerosos granulomas con células epitelioides y células gigantes
multinucleadas, algunas de ellas, de tipo Langhans. Se observaron, además,
concreciones laminares concéntricas tipo cuerpos de Schaumann y hendiduras
aciculares refringentes, tipo cuerpos de Hamazaki-Wesenberg. Otros
fragmentos mostraron, ulceraciones con exudado fibrinoleucocitario en
superficie y un trayecto fistuloso.
• Se diagnosticó enfermedad de Crohn, estableciendo el diagnóstico diferencial
con una sarcoidosis con afectación rectoanal. En controles posteriores, se
realizaron biopsias endoscópicas que mostraron cambios inflamatorios
inespecíficos. Se completaron los estudios imagenológicos no comprobándose
afectación en otras áreas.
ENFERMEDAD ¿ENFERMEDAD DE
INFLAMATORIA INTESTINAL
DE CROHN

COLITIS
CROHN?
Se trata de una enfermedad transmural (puede afectar a cualquier
ENFERMEDAD

ULCEROSA
tramo del intestino, aunque su localización más frecuente es el
COLITIS íleon) y sus síntomas fundamentales son la diarrea y/o el dolor
INCLASIFICADA abdominal.

COLITIS Su clasificación debe realizarse en orden a:


MICROSCOPICA - su localización (ilecólica, ileal, cólica, perianal, o de otras
localizaciones),
RESERVORITIS - de su patrón clínico (inflamatorio, estenosante o fistulizante),
- y de su gravedad (leve, moderada, grave).

grupo de entidades clínicas que se caracterizan En la EC existe evidencia de que diversas


por ser procesos inflamatorios crónicos de alteraciones genéticas puntuales (al menos 71 hasta
etiología desconocida, y afectar primordialmente, la fecha) influyen no sólo en su aparición, sino
aunque no de forma exclusiva, al intestino además en su fenotipo clínico, y en otras variables
como la respuesta a determinados tratamientos
La clínica es muy proteiforme, puesto que aunque la diarrea y el dolor abdominal son muy frecuentes,
ambos pueden ser variables y atípicos.
El dolor, en concreto, puede ser de localizaciones y características muy diversas, y de patrón
inflamatorio u obstructivo. La localización más frecuente (fosa ilíaca derecha) facilita la sospecha,
pero en los cuadros agudos iniciales complica especialmente el diagnóstico diferencial con cuadros
tan comunes como la apendicitis aguda y la enfermedad inflamatoria pélvica.
La aparición de un dolor abdominal de carácter cólico, entre 60-90 minutos después de la ingesta
y que alivia tras una fase de borborigmos y expulsión de gases puede sugerir la presencia de
una estenosis en el íleon, una de las complicaciones más comunes en la EC. Ésta puede ser debida al
edema de la mucosa, a la fibrosis consecutiva a la reparación cicatricial o a la compresión extrínseca
de un asa intestinal por una masa inflamatoria o un absceso.
No es rara la fiebre, y casi un tercio de los pacientes presenta manifestaciones “perianales”,
amplio concepto que engloba fisuras, fístulas, abscesos, estenosis anales y otras complicaciones
Los objetivos que debe cumplir el proceso diagnóstico
son (por este orden):
Se pueden utilizar:
• Excluir las enfermedades infecciosas. - colonoscopia,
• Obtener datos que tengan un valor predictivo - gastroscopia,
(positivo o negativo) para respectivamente confirmar - ecografía transabdominal (sin o
o excluir una EII. con contraste),
- tc abdominal,
• Valorar la extensión y la gravedad de la EII, en caso - tránsito intestinal,
de estar presente - resonancia nuclear magnética,
- ecografía transanal (endosópica),
• En el caso de un brote de EC, por ejemplo, a menudo
- exploración anal y perineal bajo
es primordial excluir el absceso.
anestesia,
• Evaluar factores de riesgo individuales que pueden - gammagrafía con leucocitos
predisponer a una mayor toxicidad del tratamiento, marcados,
con especial énfasis en la prevención de algunas - cápsula endoscópica,
complicaciones infecciosas. - enteroscopia,
- enema opaco

Manejo dietético, fármacos y tratamiento quirúrgico


ENDOMETRITIS
Es una inflamación o irritación
del endometrio

Hinchazón o distensión
abdominal
Sangrado vaginal anormal
Flujo vaginal anormal
Molestia con la defecación
(se puede presentar
estreñimiento)
Fiebre: 38º C a 40° C
Malestar general, inquietud o
sensación de enfermedad
(malestar)
Dolor pélvico o dolor
abdominal bajo (dolor
uterino)
HINCHAZON O SANGRADO
FLUJO VAGINAL
DISTENSION VAGINAL
ANORMAL
ABDOMINAL ANORMAL

MALESTAR
MOLESTIA CON
GENERAL, FIEBRE 38 – 40 ᵒC
LA DEFECACION
INQUIETUD

DOLOR PELVICO
La endometritis es causada por infecciones, se la divide
en:
• Endometritis aguda: causada especialmente
Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
• Endometritis crónica: causada por especies de
Estreptococos , Escherichia coli, Enterococcus
faecalis y especies de estafilococos, micoplasma
ureaplasma
Es más probable que se presente después de un aborto
espontáneo o un parto, especialmente después de un
trabajo de parto prolongado o una cesárea.
La endometritis causada por enfermedades de transmisión
sexual se puede prevenir por medio de:
• Diagnóstico oportuno y tratamiento completo de las
enfermedades de transmisión sexual en usted misma y en
sus compañeros sexuales
• Prácticas sexuales con precaución, como el uso de
condones
• El riesgo de endometritis se reduce por medio de técnicas
cuidadosas de esterilización utilizadas por los médicos al
atender partos o practicar un aborto, colocar dispositivos
intrauterinos (DIU) u otros procedimientos ginecológicos.
• Paciente febril deshidratada,
consciente orientada, mucosas oral
secas, abdomen suave depresible
doloroso a la palpación en hipogastrio,
secreción vaginal sangrienta de mal
olor en poca cantidad
EMBARAZO
ECTÓPICO
QUE ES EL EMBARAZO ECTÓPICO?

Embarazo que se
desarrolla fuera
del útero y puede
ser mortal para
la madre.
SÍNTOMAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO
Los primeros síntomas del embarazo ectópico no son
diferentes de los que ocurren en el embarazo normal,
pero las señales de alarma más frecuentes son:
• Dolor abdominal.
• Retraso menstrual.
• Sangrado vaginal.
• Masa anexial palpable
FACTORES DE RIESGO DE EMBARAZO
ECTÓPICO
• Ser mayor de 35 años
• Tener las trompas ligadas (cirugía tubárica)
• Haber tenido enfermedad pélvica inflamatoria
• Haber tenido un embarazo ectópico previo
• Mujeres portadoras de DIU (dispositivo intrauterino)
• Mujeres con endometriosis
• Tener defectos congénitos en las trompas de Falopio
• Tabaquismo
CLASIFICACIÓN
Por su comportamiento clínico:
• Ectópico conservado o no roto
• Ectópico roto (emergencia medica)
- con estabilidad hemodinámica
- con inestabilidad hemodinámica
CLASIFICACIÓN POR SU
UBICACIÓN:
• Embarazo ectópico tubárico: cuando se implanta en las
trompas de Falopio. Es el más común, con una
frecuencia del 95%. Dependiendo de la zona de la
trompa en que esté recibe un nombre. Dependiendo de
su localización recibe los siguientes nombres:
Ampular
Ístmico
Intramural o intersticial
Fímbrico
CLASIFICACIÓN POR SU UBICACIÓN:
• Embarazo ectópico
ovárico: el embrión
anida en cualquiera
de los dos ovarios.
Su incidencia es
muy escasa, sólo
sobre el 1%-3% de
los diagnósticos.
CLASIFICACIÓN POR SU
UBICACIÓN:
• Embarazo ectópico
abdominal: el embrión se
puede adherir a distintas
partes de las paredes
abdominales o, incluso, a
órganos como los
intestinos. Pero no suponen
más del 1,4%.
CLASIFICACIÓN POR SU UBICACIÓN:
• Embarazo ectópico
cervical: el embrión
se localiza en el
cuello uterino. Es el
más raro de todos,
no llega al 1% de
incidencia.
DIAGNOSTICO:
• Prueba de embarazo
• Una ecografía transvaginal
• Ecografía abdominal
Tratamiento:
 Procedimiento laparoscópico
 Cirugía de emergencia
CASO CLÍNICO
33 años de edad
Sexo femenino
hallazgo por ecografía transvaginal, de un feto vivo en el ovario izquierdo.
Antecedentes:
La paciente había tenido tres embarazos previos, dos de ellos terminaron en
aborto.
Refirió ooforectomía derecha a los 23 años, por un tumor en el ovario, fue
tratada con medroxiprogesterona hasta 6 meses previos al embarazo.
los últimos periodos menstruales fueron escasos y de color rojo oscuro.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico se inició 3 días antes del
ingreso, con:
• Dolor en la región suprapúbica, con irradiación
al cuadrante inferior izquierdo
• Sangrado transvaginal, de color rojo oscuro en
escasa cantidad
• Astenia
• Palidez marcada
SIGNOS VITALES
• Presión arterial de 80- 50 mmhg
• Frecuencia cardiaca de 110 latidos por
minuto
• Frecuencia respiratoria 22 por minuto.
• Las mucosas eran pálidas y secas.
Exploración abdominal se
evidenció:
• Aumento de volumen
• Resistencia abdominal
• Dolor a la palpación superficial y
profunda en la región suprapúbica
• Blumberg (+).
Evaluación del tacto vaginal se
encontró:
• Escaso sangrado oscuro a dedo de
guante
• Cérvix posterior cerrado
• Douglas (+).
• Se hospitalizó con diagnóstico de embarazo ectópico
ovárico, abdomen agudo ginecológico y choque
hipovolémico.
• En el ovario izquierdo se encontró un feto vivo15 cm de
longitud y múltiples focos sangrantes, además, líquido
libre en el fondo de saco de Douglas, con
hemoperitoneo de moderada cantidad por esto se le
realizó salpingooforectomía izquierda.
• Fue dada de alta al cuarto día postoperatorio sin
complicación alguna.
INFLAMACIÓN DE
APÉNDICES EPIPLOICOS
Apendicitis epiploica como etiología de dolor
abdominal agudo

A. González Vega, I. García Pérez, D. Álvarez


Álvarez, A. Rizzo Ramos, J. L. García Muñiz y
P. Pérez Ricarte Rev. esp.
enferm.dig. vol.100 no.12 Madrid dic. 2008
Paciente de 42 años que acude a urgencias por dolor abdominal
de inicio brusco en las 48 horas previas.
Como antecedentes presenta apendicectomía 16 años antes y
anexectomía por endometriosis.
A la exploración física se apreció sensibilidad a la palpación,
dolor localizado, que el paciente señala con el dedo en fosa iliaca
izquierda, sin signos de irritación peritoneal.
Examenes complementarios
En la ecografía se observó una alteración de la grasa adyacente
al colon ascendente, sin colecciones ni engrosamiento mural.
Se consideran factores de riesgo la obesidad o sobrepeso
que aumentan su tamaño, la actividad física intensa que
aumenta su movilidad y las comidas copiosas que
determinan ectasia venosa esplácnica y trombosis
Se trata de un proceso benigno, poco frecuente que puede
ocurrir a cualquier edad incluso en niños, pero es más
común en adultos jóvenes, sin predominio de sexo.
La TC confirmó esos hallazgos relacionándolos con la
inflamación de un apéndice epiploico.
La clínica es inespecífica. El síntoma principal consiste en dolor
abdominal súbito, intenso y localizado generalmente en hemiabdomen
inferior izquierdo.
No suele alterar el estado general ni el tránsito intestinal.

El tratamiento es conservador a base de reposo, analgesia


(antiinflamatorios) y dieta ligera. Es una afección generalmente auto
limitante de buen pronostico no siendo necesaria la utilización de
antibióticos, ni el tratamiento quirúrgico. Suele durar unos pocos dias
o semanas.
HERPES ZÓSTER,
SIMULADOR QUE PUEDE
DESVIAR LA ATENCIÓN
Dra. Clara Milagros Sánchez Fernández, Dra. Regla
Fernández Martell, Dra. María de los Ángeles Martín
Suárez, Dra. Belkis Domínguez Ruiz, Dra. Elvia Abreu
Cuba
Rev.Med electron.vol37 no. 6 matanzas oct.-dic.2016
CASO CLÍNICO
Paciente de 51 años de edad, femenina, que comienza con
dolor en región lumbar derecha, que irradia a fosa ilíaca
derecha con presencia de vómitos y aumento de la intensidad
del dolor .Acude al cuerpo de guardia del hospital y se decide
ingreso y operación por posible apendicitis aguda. El cuadro
clínico de dolor se mantiene igual después de la intervención
quirúrgica. Al segundo día de operada se observa en región
lumbar derecha la aparición de vesículas y eritema que se
extiende al flanco derecho y región inguinal derecha,
valorándose por dermatología como herpes zóster
• Antecedentes patológicos personales: tratamiento con
citostáticos y radioterapia por NIC III.
• Examen físico del abdomen: dolor en región lumbar y
flanco derecho, que irradiaba a región inguinal derecha,
acompañado de reacción peritoneal.
• Examen físico de la piel a los 7 días de iniciado el
cuadro clínico: se observa eritema en región inguinal
derecha, acompañada de vesículas que se extienden a
región lumbar derecha
• El caso que se presenta fue sometido a tratamiento
inmuno supresor, coincidiendo con lo recogido en la
literatura donde se plantea que las inmunodeficiencias
causadas por neoplasias, quimioterapia, infecciones
como las de el virus de la inmunodeficiencia humana son
factores de riesgo para la aparición de la enfermedad
DIVERTÍCULO DE MECKEL
 Anomalía congénita más frecuente
del tracto GI.
 Prevalencia entre 0,5 y 2% de la
población general y ligero
predominio del sexo masculino.
 Se forma como resultado del cierre
incompleto del extremo intestinal
del conducto onfalomesentérico, que
comunica el intestino medio
primitivo con el saco vitelino durante
el desarrollo embrionario.
 Con frecuencia, la diverticulitis de
Meckel se diagnostica
equivocadamente como apendicitis.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
 Los síntomas pueden incluir: Dolor
abdominal tipo cólico (en general,
subumbilical o paraumbilical
izquierda), rectorragia indolora en
niños o Melena en adultos, náuseas y
vómitos.
 En un escaso número de pacientes
estos divertículos se pueden infectar
(diverticulitis) causando obstrucción o
sangrado intestinal.
 Complicaciones: hemorragia excesiva
del divertículo, intususcepción
intestinal, perforación del intestino a
nivel del divertículo y Peritonitis
DIVERTÍCULO DE MECKEL
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 13 años de edad, de sexo femenino, acude a consulta
refiriendo cuadro de aproximadamente 24 horas de evolución
caracterizado por dolor en abdomen inferior tipo cólico, de inicio súbito,
el cual posteriormente, se torno difuso comprometiendo todo el
abdomen, acompaña al cuadro, alzas térmicas no cuantificadas, estado
nauseoso, vómitos de características alimentarias, hiporexia y malestar
general. Al inicio del cuadro es automedicada por la madre con
analgésicos y antiespasmódicos adquiridos en farmacia particular. Entre
los antecedentes (para diagnóstico de posible patología ginecológica) no
refería menarca, ni actividad sexual. En el examen físico se evidenciaba
paciente en mal estado general, consiente y orientada, febril, con
mucosas rosadas ligeramente secas, con el abdomen en tabla, con
resistencia muscular (doloroso a la palpación superficial y profunda) con
signo de rebote positivo, signo de psoas positivo. RHA ausentes.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
Con estos datos se llega al
diagnóstico de abdomen agudo, y
posible apendicitis perforada,
tomándose la conducta de
internación y solicitud de
laboratorios.
Laboratorios: Hb 14 g/dl, Hto 48,9,
Plaquetas 283 000/mm3, Leucocitos
16 000/mm3, Segmentados 85%.
Tiempo de protrombina 13 seg al
80%. Examen de orina normal.
Creatinina y transaminasas sin
alteraciones, Radiografía de
abdomen evidencia signos de íleo
paralítico.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
A las dos horas de su internación se decide su intervención
quirúrgica con el diagnóstico de abdomen agudo de origen
apendicular, procediéndose a una laparotomía a través de una
incisión mediana infra umbilical. Siendo los hallazgos más
significativos: líquido purulento en cavidad abdominal, en cantidad
600cc. Divertículo de Meckel de 10 cm de longitud
(aproximadamente a 40 cm de la unión íleocecal) necrosado
perforado, con el vértice adherido a cara anterior de válvula
ileocecal, con necrosis y perforación del íleon a este nivel. Íleon
terminal edematizado y friable con otras dos perforaciones, con
áreas de su superficie cubierto por adherencias de fibrina,
comprometiendo colon ascendente. Resto de las estructuras
macroscópicamente sin alteraciones.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
La cirugía propuesta de inicio tras el diagnóstico de diverticulitis
necrosada perforada, fue la de realizar una resección del
segmento del íleon junto al divertículo. Sin embargo durante el
acto quirúrgico al individualizar el divertículo de Meckel,
separándolo de los órganos adyacentes, se evidencio tres
perforaciones a nivel de íleon, el más grande a nivel de cara
anterior de la unión íleocecal, en el lecho donde estaba adherido
el vértice del divertículo. Por lo cual se realizó resección de íleon
terminal junto al divertículo de Meckel, resección de ciego y
apéndice además de una colectomia derecha, con posterior
anastomosis ileocólica termino-lateral para restablecer el tránsito
intestinal. Concluyendo el acto quirúrgico sin complicaciones.
DIVERTÍCULO DE MECKEL

Divertículo de Meckel necrosado y perforado Perforación de Divertículo de Meckel y de íleo a nivel de la unión íleocecal Íleo
terminal mas divertículo de Meckel, ileocecal ciego y apéndice, junto a colon
ascendente resecados.
DIVERTÍCULO DE MECKEL
Posterior a la Cirugía la paciente ingresa a salas de internación,
donde en el transoperatorio transcurrió sin complicaciones, bajo
tratamiento antibiótico combinado, con buena evolución, siendo
dada de alta a los 5 días del posoperatorio.

Se confirmó el diagnóstico con el informe enviado a


histopatología que indicó: divertículo de Meckel complicado con
inflamación aguda necrosada y perforada (diverticulitis aguda)
con peritonitis aguda. Mucosa de intestino delgado con
inflamación, congestión vascular y edema intersticial.
Adherencias de fibrina en la serosa intestinal. Apéndice cecal
sin alteraciones histológicas de importancia, con bordes
quirúrgicos proximal y distal viables.
DOLOR MENSTRUAL
QUISTE DE OVARIO
Los quistes ováricos son sacos o bolsas llenos de
líquido en un ovario o en su superficie.
Síntomas
▪Dolor pélvico: dolor sordo o intenso en la parte inferior
del abdomen, del lado del quiste.
▪Sensación de saciedad o pesadez en el abdomen
▪Hinchazón
Causas
Quistes funcionales
▪ Quiste folicular. Aproximadamente en la mitad del ciclo
menstrual, un óvulo sale de su folículo y viaja por la trompa de
Falopio. Un quiste folicular comienza cuando el folículo no se
rompe ni libera el óvulo, sino que continúa creciendo.
▪ Quiste del cuerpo lúteo. Cuando un folículo libera el óvulo,
comienza a producir estrógeno y progesterona para la
concepción. El folículo se llama ahora «cuerpo lúteo». A
veces, se acumula líquido dentro del folículo, lo que provoca
que el cuerpo lúteo se expanda y se forme un quiste.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 20 años de edad, 1.66 m de estatura
y 86 kg de peso. No tiene antecedentes personales de importancia.
Los antecedentes ginecoobstétricos son: menarquia a los 11 años,
ritmo 28 x 5, inicio de vida sexual a los 19 años, fecha de la última
menstruación: 13 de julio 2009; sin método anticonceptivo previo. No
llevó control prenatal previo a su ingreso al hospital.
Acudió al servicio de urgencias el 17 de octubre de 2009 debido a:
vómito, dolor y distensión abdominal.
Durante la exploración clínica se encontró: abdomen voluminoso a
expensas del útero gestante con un fondo uterino a 3 cm por debajo de
la cicatriz umbilical y con un tumor móvil, blando, no doloroso,
aproximadamente de 25 cm. Se diagnosticó embarazo de 15 semanas y
un quiste gigante de ovario. Se hospitalizó para tratamiento
médico con analgésicos y para efectuarle una serie de estudios paraclínicos, que
reportaron: hemoglobina: 13.1 g; leucocitos 7,940; grupo y Rh: AB +; tiempos de
coagulación, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y electrólitos
séricos normales; marcadores tumorales negativos: CA 125: 10.5 u/mL y antígeno
carcinoembrionario: 0.328 ng/mL.
El ultrasonido reportó: imagen quística de gran volumen (compatible con quiste gigante
de ovario y probable cistadenoma), con diámetro aproximado de 30 x 26 x 20 cm y con un
volumen de 4,345 cc, con un septo en su interior que ocupaba casi la totalidad de la
cavidad abdominal. Por fotometría se determinó que el útero gestante albergaba un
embarazo de 15.3 semanas.

Mediante laparotomía exploradora se confirmó la existencia de un quiste de 30 x 20 x 20


cm, y peso de 6.7 kg. El reporte histopatológico fue de: cistadenoma mucinoso, con red
venosa aparente, de consistencia blanda, unilocular, de pared lisa y contenido
seromucoide.
Durante el postoperatorio se le indicaron útero-inhibidores y se dio de alta del hospital al
tercer día con prescripción de analgésicos, útero-inhibidores y reposo en su casa.
La paciente acudió a control prenatal en ocho ocasiones.
ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA
CASO CLINICO
CASO CLÍNICO
 Paciente femenino de 43 años de edad con tres gestaciones, dos
partos y un aborto. Con antecedentes de apendicetomía (a los
12 años de edad), colecistectomía laparoscópica, ligadura
tubárica bilateral por laparoscopia (dos años previos al evento
actual) y uso de dispositivo intrauterino (DIU) liberador de
hormona por un año hasta el ingreso como terapia para
metrorragias, sin presentar mejoría a pesar de su uso
 Cuadro clínico de una semana de evolución previo al ingreso,
consistente en dolor tipo cólico en hipogastrio sin otra
sintomatología. La paciente manifiesta que dos días antes había
consultado otro centro hospitalario, en donde le realizó
radiografía simple de abdomen que sólo mostró cambios
compatibles con estreñimiento crónico
 Se le efectuó ecografía transvaginal que identificó un quiste
simple en ovario derecho de 4 cm de diámetro y biometría
hemática que mostró leucocitosis de 18,000/mm3 y neutrófilos
del 88% y egresó sólo con medicamentos sintomáticos
 EXAMEN FÍSICO: presentó dolor a la palpación en hipogastrio, sin
signos de irritación peritoneal.
 EXAMEN GINECOLÓGICO :no se identificaron datos anormales.
 LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO :mostraron leucocitosis y neutrofília;
por lo cual se decidió dejar en observación con analgesia endovenosa
(diclofenaco y bromuro de hioscina).
 La paciente persistió con dolor severo pese al tratamiento médico, por
lo cual se decidió someter a laparoscopia diagnóstica, con el
diagnóstico de cuadro de abdomen agudo.
 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO se encontró el útero de tamaño normal,
un quiste anexial derecho simple de 3 cm, observándose contenido
hemorrágico. Las trompas de Falopio dilatadas, fibróticas y de
consistencia pétrea, con adherencias a colon, no se evidenciaron
colecciones purulentas (Figuras 1 y 2). El aspecto de las trompas
correspondía macroscópicamente a un proceso inflamatorio crónico,
razón por la cual se decidió tomar biopsia y cultivo (incluyendo
anaerobios) de salpinges y endometrio previo retiro de DIU.
 Se realizó SALPINGECTOMÍA BILATERAl, tejido que fue
enviado a estudio histopatológico. La evolución postoperatoria
fue satisfactoria con mejoría significativa del dolor abdominal.
 LOS CULTIVOS :reportaron el crecimiento de Haemophilus
influenzae a las 24 horas de incubación en las muestras de
endometrio, trompas y del DIU.
 EL ANTIBIOGRAMA : mostró un patrón usual con sensibilidad
a la ampicilina. El estudio histopatológico evidenció
salpingitis aguda severa bilateral sin granulomas ni colonias
bacterianas y endometrio irregularmente estimulado (acción
hormonal exógena progestacional) con cambios
descamativos.
 La paciente fue manejada con ampicilina,sulbactam por 10
días con evolución satisfactoria y resolución total del cuadro
clínico.
DISCUSIÓN
 Es una enfermedad infecciosa, en lacual se han identificado
múltiples gérmenes, especialmente la C. trachomatis y N.
gonorrhoeae, sin embargo, otros organismos se encuentran
implicados, tal es el caso de Haemophilus influenzae,
enterobacterias, S. agalactiae, enterococo y microorganismos
anaerobios.
 Haemophilus influenzae se ha descrito como agente etiológico en
algunos casos de endometritis crónica, de abscesos tubo-ováricos
y de salpingitis en usuarias de dispositivos intrauterinos. Se
presenta también como un agente etiológico en la infección
puerperal.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de EPI se basa en su mayoría en los datos clínicos, sin embargo no siempre es fácil el diagnóstico y se
tiene que usar otras herramientas como la laparoscopia

Los datos clínicos que debemos tener en cuenta para el diagnóstico de EPI son

 fiebre mayor de 38 °C,

 descarga vaginal o cervical purulenta,

 abundantes leucocitos en el estudio de fresco vaginal,

 velocidad de sedimentación globular aumentada,

 proteína C reactiva aumentada,

 datos de laboratorio que confirmen infección por algún germen etiológico mencionado anteriormente,

 hemorragia uterina anormal,

 dispareunia,

 dolor pélvico,

 hipersensibilidad uterina

 dolor a la palpación anexial


OTROS CRITERIOS MÁS
ESPECÍFICOS EN EL
DIAGNÓSTICO DE EPI
 biopsia endometrial con evidencia histopatológica de
endometritis,
 ultrasonido transvaginal o resonancia magnética con
datos de líquido en los segmentos tubáricos,
 líquido libre en cavidad abdominopélvica o
colecciones en el complejo tubo-ovárico
 cambios a la exploración laparoscópica compatibles
con EPI
HALLAZGO SIGNIFICATIVO
DEL CASO CLINICO
 presencia de endometritis histopatológica con
datos a la exploración laparoscópica compatibles
con EPI.
 Además del aislamiento microbiológico de
Haemophilus influenzae como agente etiológico
del cuadro infeccioso
TRATAMIENTO
El manejo antibiótico parenteral de elección para la
EPI según los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades (CDC) es: cefalosporina de
segunda generación (cefotetan-cefoxitin) +
doxiciclina, clindamicina + gentamicina y ampicilina
sulbactam + doxiciclina.
ABSCESO DEL PSOAS
DEFINICIÓN
• El absceso del musculo psoas es una afección poco frecuente y de difícil diagnostico,
de presentación clínica inespecífica y a veces olvidada en la practica diaria, lo que
conlleva al retraso en la practica medica.
• Se ha evidenciado un incremento de casos en los últimos años debido a la disponibilidad
de técnicas imagenológico avanzadas:
o la ecografía y la tomografía computarizada

• Asimismo, se han detectado modificaciones en cuanto a su etiología, variedad de


presentación, modalidades diagnósticas y modificaciones en su manejo.
ANATOMÍA
• Forma alargada y fusiforme.
• Retroperitoneal.

• Se origina en los bordes laterales de la 12ª costilla y los


bordes laterales vertebrales de T12, cuerpos lumbares (L1 –
L5) y termina insertándose en el trocánter menor del fémur.
• Inervado por las raíces de L2, L3 y L4 antes de la formación
del nervio femoral.
• Su actividad determina la flexión y rotación lateral del fémur.
• “La particular situación anatómica así como su rica
vascularización, son los factores que explican la especial
susceptibilidad a la colonización del mismo en forma directa
desde un foco vecino, así como la llegada de gérmenes por
vía hematógena.”
CLASIFICACIÓN
Primario Secundario
• No se pudo demostrar foco infeccioso • A partir de un foco supurativo en la
alguno. vecindad del músculo
• El origen sigue siendo un enigma; se ha • Los principales focos de infección son
propuesto la diseminación linfática o el óseo (espondilodiscitis), el genito-
hematógena desde un sitio oculto urinario (pielonefritis) y el
asociado o no con un traumatismo u otro gastrointestinal, en donde cobra gran
factor de isquemia muscular que importancia la enfermedad de Crohn, la
favorezca la siembra en el músculo . apendicitis aguda y las neoplasias
• Ocurren fundamentalmente en gente colónicas.
joven, y menor de 30 años (81%). • Tienen menor relación con edad y
género y afectan a pacientes adultos con
comorbilidades.

• “ Se considera que sólo en un 20% de los casos se alcanza a identificar claramente el factor causal”.
CLÍNICA
• Dolor lumbar.
• Dificultad limitante en flexo extensión de la cadera.
• Fiebre persistente con picos
• Masa dura e indolora sobre la fosa ilíaca, en un 50% de casos crónico
• Cojera antálgica al disecar la vaina del psoas que lleva a severa
deformidad en flexión de la cadera.
• Generalmente la presentación clínica es de tipo inespecífico, ya que no hay contacto directo
con el peritoneo por parte del área inflamada.
• La presencia esta tríada clásica aparece en 35 - 87% de los casos. Individualmente la fiebre se
puede identificar, sola o asociada a otros signos, en 90 - 100% de los casos.
• La presentación subaguda o crónica, en la cual hay más de siete días de persistencia de los
síntomas, puede identificarse en 83% de los pacientes.”
EXAMEN FÍSICO

• En descanso el paciente tiende a acostarse con la cadera ipsilateral flexionada


porque la hiperextensión de la misma del lado comprometido aumenta el dolor
(signo del psoas positivo).
• Otra maniobra descripta para la valoración del compromiso del psoas consiste en
efectuar una palpación profunda del músculo, esquivando ciego y colon
ascendente a la derecha y sigmoidea y colon descendente a la izquierda, al lograr la
palpación del psoas se le indica al enfermo elevar la pierna con la rodilla extendida;
así debería reproducirse con precisión el dolor que relata el paciente en forma
espontánea.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
• Leucocitosis.
• Aumento de la VES.
• Anemia.

Radiografía
• Utilidad para el diagnóstico es muy limitada .
• Sólo en un 33% de las placas se identifica el aumento o borra miento de la línea del psoas del
lado afectado.

Ecografía
• Confirma el diagnóstico en 40 - 57% de los casos, revelando una colección líquida sobre el área
del psoas.
• Inconvenientes : pacientes obesos. No identifica pequeños abscesos y/o flemones. Interposición
de gas intestinal . Es operador-dependiente.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

TAC
• Confirma el diagnóstico y define la extensión del absceso
(sensibilidad que varía entre el 80 y el 100%).
• Permite guiar punciones articulares o el drenaje del absceso.
RMI
• Útil para evaluar la diseminación de la infección al espacio epidural y a
tejidos blandos; muestra realce de la faceta articular infectada en la imagen
T1 después de la inyección de gadolinio, así como mejor resolución de
tejidos blandos y la capacidad de demostrar las paredes del absceso.
• Limitaciones: alto costo y falta de disponibilidad.
AGENTES ETIOLÓGICOS

• En abscesos del psoas primarios:


Estafilococo dorado más frecuente, seguido por Streptococcus agalactiae, Escherichia coli,
Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae,
Salmonella spp, Fusobacterium nucleatum y Pseudomona aeruginosa.

• En abscesos secundarios:
el foco más probable por proximidad es el gastrointestinal con predominancia de las
infecciones entéricas mixtas en un 55%. También se destacan las causas genitourinarias y
musculo esqueléticas. E. coli es la más frecuente seguida por S. aureus, K. pneumoniae, S.
viridans y Cándida albicas.
FACTORES PREDISPONENTES
• Trauma previo: caídas de altura. * Diabetes mellitus.
• Focos sépticos distantes: diseminación * Neoplasia colónicas.
hematógena. * Neoplasia renal.
• Iatrogenia: acupuntura. * Insuficiencia renal crónica.
• Senectud. * Hepatopatía crónica.
• Anemia. * Desnutrición.
• Usuarios de drogas por vía parenteral. * Alcoholismo.
• Inmunodeficiencia asociada: * Parasitismo.
* Artritis reumatoidea.
* Corticoterapia.

Variedades de presentación
 dos formas:
A. Típica: Presencia de fiebre, dolor lumbar o en la ingle y cara anterior del muslo.
B. Atípica: Más insidiosa y consistente en fiebre y malestar abdominal
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
• Apendicitis aguda: Suele ofrecer el mayor número de errores diagnósticos; ayuda a su
diferenciación la presencia de inicio de dolor peri umbilical, náuseas, vómitos, signo de
McBurney y/o Blumberg.

• Artritis séptica de cadera: Ausencia del signo del psoas, movilidad de cadera dolorosa
en todas las direcciones, punción positiva de cadera.

• Artritis sacro-ilíaca u osteomielitis del ilíaco: Tríada de dolor sobre articulación


sacro-ilíaca, dolor a la compresión de distracción de crestas ilíacas y dolor a la elevación
lateral en abducción del lado comprometido.

• Otros: Fiebre reumática, abscesos de tejidos blandos, linfoma, enfermedad pélvica


inflamatoria, etc.
TRATAMIENTO

• Uso apropiado de antibióticos (previa toma de cultivos). Se deben tratar


estafilococos y organismos entéricos, para los cuales debieran utilizarse agentes tipo
clindamicina, penicilina antiestafilocóccica y un aminoglucósido.

• Drenaje del absceso: percutáneo (guiado por ecografía/ TAC) o quirúrgico.


• “La resolución definitiva del cuadro infeccioso depende de la efectividad de ambos
procedimientos. “
CASO CLINICO
• paciente del sexo femenino de 55 años de edad, casada y dedicada a labores del hogar,
que tiene como antecedentes de importancia 2 hermanos portadores de diabetes
mellitus tipo II.
• Inicia el día 7 de enero del 2016 con dolor abdominal, localizado en fosa iliaca derecha
de intensidad 3/10 en escala de EVA, de tipo punzante, el cual se exacerba con la
deambulación; irradiado a región lumbar ipsilateral, acompañado de náuseas sin llegar
al vómito, cefalea generalizada y escalofríos. Acudió con facultativo, quien inicia
tratamiento con analgésicos y antibióticos, sin mejoría de la sintomatología;
posteriormente se realiza USG el día 13.01.16 el cual reporta colección con ecos
puntiformes del musculo psoas iliaco derecho, de 84x50x45mm, volumen 100ml.
CASO CLINICO
LABORATORIO
• A su ingreso en esta institución el día 15 de enero
del 2016 se le realizan estudios de laboratorio los
cuales reportan: HB 12, VGM 92.9, Leucocitos
17.2, Segmentados 83.1 y Plaquetas 466.

EXAMENES DE GABINETE
• Se realiza Tomografía Computarizada simple y
contrastada donde se obtienen las imágenes
observadas en la figura 1 y 2.
• Las figuras 1 y 2 muestran aumento de
volumen del musculo psoas del lado derecho
con una imagen hipodensa.
CASO CLINICO
EXAMENES DE GABINETE

• En la fase contrastada
(figura 3 y 4) existe
reforzamiento en
anillo con compromiso
del uréter del lado
derecho e
hidronefrosis del
mismo lado.
CASO CLINICO

• Por lo anterior se pide interconsulta con el servicio de Radiología


Intervencionista para drenaje percutáneo, realizándose el día 18.01.16
obteniendo 192ml de material purulento.
• Se envía muestra para cultivo de secreción reportándose lo siguiente:
Enterobacter sp. Sensible a Cefazolina, Gentamicina, Ceftriaxona, Imipenem,
Levofloxacino y metronidazol. Resistente a Ampicilina y
Trimetoprim/Sulfametoxazol.
• Por lo cual se maneja con Ceftriaxona 1 gramo IV cada 12 horas por 10 días y
Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas por 10 días.
CASO CLINICO
 Posteriormente se realizan controles ultrasonográficos (figura 5 y 6).
 La evolución clínica del paciente posterior al drenaje percutáneo fue satisfactoria, sin datos
de respuesta inflamatoria sistémica; los leucocitos descendieron a valores normales y las
manifestaciones clínicas desaparecieron, motivo por el cual es egresada el día 25 de enero
del 2016, a los 10 días después de su ingreso.

Figura 5. 22 de enero colección residual de 16 ml. Figura 6. 25 de enero colección residual de 12 ml.
DISCUCION
• El musculo psoas parece afectarse a partir de una diseminación hematógena favorecida por su
rico plexo vascular. Como en nuestro caso, la mayor parte de los reportes de casos provienen
de países tropicales y en vías de desarrollo en donde alcanza un porcentaje del 95%.
• Algunas publicaciones presentan al absceso primario como el más frecuente, constituyendo
del 30 al 60% del total de los abscesos de psoas, el 90 % de los pacientes tiene menos de 30
años y el 75% del total de enfermos son varones.
• En nuestra paciente no se demostró ningún foco infeccioso que pudiera ocasionar el absceso
por lo que consideramos que fue primario como lo demostramos al drenar el material
purulento y con la adición de antibióticos la paciente mejoró notablemente siendo dada de
alta 10 días después de su ingreso. Su seguimiento hasta el tercer mes de su tratamiento
continuó y permaneció favorable y asintomática , así como también la hidronefrosis del lado
derecho se resolvió.
CONCLUSIÓN
• El número de casos de abscesos del psoas posiblemente se ha incrementado
porque en esta institución se cuenta con los medios para hacer un diagnóstico
temprano como son el ultrasonido y la tomografía axial computarizada
• y dentro de las posibles causas se ha observado que en esta población
pueden ser los factores predisponentes como la desnutrición que lleva a la
inmunosupresión así como la diabetes mellitus mal controlado. El tratamiento
actual recomendado para este tipo de patología es el drenaje percutáneo
dando excelentes resultados evitando así la intervención quirúrgica y
disminuyendo la morbi-mortalidad de los pacientes.
COLITIS ISQUEMICA
COLITIS ISQUEMICA
• FORMA MÁS COMÚN DE ISQUEMIA INTESTINAL
• MAS FRECUENTE EN EL SEXO FEMENINO
• PUEDEN AFECTAR CUALQUIER SEGMENTO DEL TRACTO
DIGESTIVO
1. EL INTESTINO DELGADO: NECROSIS SEVERA Y EXTENSA
2. EN EL COLON: LESIONES CIRCUNSCRITAS Y LOCALIZADAS A
NIVEL DEL ÁNGULO ESPLÉNICO Y DEL COLON SIGMOIDES.
• COMPROMETEN GENERALMENTE SOLO A LA MUCOSA
CAUSAS

Asociado a:
• Edad avanzada > 60 años.
• enfermedades cardiovasculares
• medicamentos (estrógenos, serotoninérgicos
metanfetaminas, AINEs y vasoconstrictores).
• abuso de cocaína
• ciertos tipos de cirugías de reemplazo aotico.
CLÍNICA
• Hemorragia digestiva alta y dolor abdominal.

CLASIFICASION DE HALLAZGOS
• AGUDA
• SUB AGUDA
• CRINICA
PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO
• Paciente de sexo femenino de 81 años, con an- tecedente
de úlcera péptica, diverticulosis colónica y enfermedad de
Raynaud. Por arritmia y prolapso de la válvula mitral
recibía amiodarona, AAS y propranolol.
• Inicia su cuadro con distensión abdominal y leve diarrea,
seguida de estreñimiento por dos días; luego se agrega
dolor abdominal difuso y urgencia evacuatoria, notando
rasgos de sangre y algunos coágulos en las heces.
• Acude a emergencia donde la encuentran hipotensa, con
PA 90/60 mmHg. Pulso 72 /min. Afebril, hidratada, lúcida y
orientada. No presenta palidez ni ictericia. No adenopatías,
PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO
• Pulmones normales, RC rítmicos. No soplos. Abdomen: blando,
poco distendido y timpánico, leve dolor difuso, no presenta
resistencia ni rebote, no se delimitaban masas. Ruidos
intestinales escasos, de timbre alto. Tacto rectal: ampolla no
presenta masas rectales.
• Ecografía abdominal : normal. Hb-Hto, amilasas, TGP :
normales. Thevenon en heces 3+, leucocitos/ PMN en
heces 1+. No amebas, ni otros parásitos. Coprocultivo y
toxina de Clostridium Difficile negativos.
PRESENTACIÓN DE CASO
CLÍNICO

• La colonoscopía, previa preparación oral con fosfato de


sodio, mostró un segmento del colon sigmoides de unos 10
cm de extensión, con erosiones y ulceraciones irregulares,
fibrina adherente, nodulaciones de color violáceo, edema y
hemorragias submucosas.
• Figura 1: escasos divertículos en • Figura 2: La biopsia mostró
el sigmoides, sin signos edema y congestión de la
inflamatorios. mucosa y submucosa.
PRESENTACION DE CASO
CLÍNICO
• Erosiones con formación de pseudomembranas fibrino
leucocitarias.
• La evolución fue favorable, se optó por tratamiento
ambulatorio, con mejoría gradual del dolor y el sangrado en
unos 3-4 días. Se suspendió el propranolol, normalizándose
la presión arterial. El resto de medicación no se modificó.
La paciente ha sido seguida por 10 meses, sin recurrencia
de los síntomas.
HERNIA INGUINAL
CASO CLÍNICO
DATOS DE FILIACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA
dolor abdominal

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere que desde hace aproximadamente tres años y teniendo
como causas aparente esfuerzo físico intenso presenta masa en región
inguinal bilateral, que aumenta de tamaño considerablemente ; hace
seis meses presenta dolor a nivel de la zona menciona luego de realizar
esfuerzo; hace seis horas el dolor aumenta de intensidad 9/10 y se
irradia hacia abdomen en forma generalizada provocando lipotimia
motivo por el cual acude a servicio
REVISIÓN DE SISTEMAS

• Cardiopulmonar: disnea de medianos esfuerzos


• Los demás aparatos y sistemas no refieren alteraciones
ANTECEDENTES

• Antecedentes patológicos personales: ninguno


• Antecedentes quirúrgicos: hernioplastía hace 8 años ( hernia
inguinal escrotal derecha + hernia epigástrica
• Antecedentes familiares: no refiere ninguno
HÁBITOS PERSONALES
SIGNOS VITALES
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN FÍSICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO

• Diagnostico: hernia inguinal bilateral


• Nota postquirúrgica y hallazgos: hernia inguinal derecha
recidivante con saco herniario de 8 cm y tejido fibrotico
perihernario además de hernia inguinal izquierda directa
con saco herniario de 10 cm de diámetro con debilitamiento
de la pared abdominal posterior
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
EVOLUCIÓN
CASO DE TORSIÓN
TESTICULAR
INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES

Paciente de 15 años de edad que acude al servicio de Urgencias


por un cuadro de dolor testicular izquierdo agudo de dos horas
de evolución en contexto de movilización brusca acompañado de
vómito de contenido alimenticio. No fiebre. Tras estudios
complementarios se diagnostica de Torsión testicular por lo que
pasa a cargo del servicio de Urología para tratamiento
quirúrgico urgente.
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Exploración:

–Abdomen: Blando y depresible. No masas ni megalias. No


puntos dolorosos. Blumberg negativo. Murphy negativo.
Ruidos hidroaéreos presentes.

–MMLL: Pulsos presentes y simétricos. No edemas. No signos de TVP.

–Testículo izquierdo horizontalizado con aumento de


tamaño, de coloración rosácea e indurado.
Signo de Prhen negativo.
Pruebas complementarias:
ECOGRAFÍA TESTICULAR DE URGENCIA, se realiza ecografía
donde se evidencia:


 Teste izquierdo ascendido, doloroso a la exploración, sin flujo
Doppler color en su interior e imagen redondeada adyacente al
teste, todo ello sugiere torsión testicular.
 Teste derecho de contornos lisos, tamaño y
ecoestructuralesnormal. Flujo Doppler color y espectral,
homogéneo de baja resistencia (normal). Epididimo derecho de
grosor normal.
JUICIO CLÍNICO
Hallazgos en relación con Torsión testicular izquierdo
RESULTADOS

Se explica al paciente y familia el diagnóstico de sospecha y la


indicación de exploración quirúrgica para intento de destorsión u
orquiectomía, tras exploración quirúrgica que muestra teste izqerdo
con dos vueltas de cordón y signos de vialidad tras su destorsión
e irrigación con suero caliente se decide Orquiestomía izquierda y
orquidopexia contralateral.
El paciente sale de quirófano estable y sin complicaciones. Durante
las 24h siguientes presenta postoperatorio favorable por lo que se
decide alta con control posterior en consulta.
CASO DE ENTERITIS REGIONAL
BROTE DE DEBUT

Nuestro paciente es un varón de 14 años, sin antecedentes


personales ni familiares de interés, que presenta un cuadro clínico
de dolor abdominal de aproximadamente tres semanas de
evolución. El dolor se localiza predominantemente en el hipogastrio
y en la fosa ilíaca derecha (FID), y empeora con la ingesta. Refiere
un aumento en el número de deposiciones (dp), presentando un
número variable entre 2-4 dp/día de consistencia blanda. El
paciente ha perdido aproximadamente 12 kg de peso desde el
comienzo del cuadro. En las últimas 48 horas presentó fiebre de
hasta 38º con exacerbación del dolor, por lo que ingresa a través del
Servicio de Urgencias.
EXPLORACIÓN FÍSICA

• Palidez cutáneo-mucosa. Temperatura: 37,2º.


• Talla: 159 cm. Peso actual: 36 kg (peso previo 48 kg).
• Auscultación cardiopulmonar (ACP): sin alteraciones.
• El abdomen está difusamente distendido, doloroso a la
palpación en vacío y en la FID.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analítica

• Hemograma: anemia con hemoglobina (Hb) de 9,8 g/dl y


ferropenia marcada. Leucocitos: número y fórmula dentro de la
normalidad.
• Bioquímica: albúmina 3,2 g/dl, proteína C reactiva (PCR) 54 mg/l
(rango de normalidad 0-5). El resto de los parámetros bioquímicos
se mantienen dentro de la normalidad.
• Calprotectina fecal: 1.200 mg/g (rango de normalidad 0-50
mg/g).
• Coprocultivos y estudio de parásitos en heces: negativos.
COLONOSCOPIA

Se realiza la exploración bajo sedación profunda con buena tolerancia y adecuada


preparación.
La inspección anal y el tacto rectal no muestran interés. Se realiza una colonoscopia
total sin observar patología mucosa en recto y sigma. A partir de colon izquierdo, se
aprecian lesiones ulceradas de bordes serpiginosos y cierta profundidad que
inicialmente presentan un tamaño variable entre 0,5 y 0,8 cm, y aparecen de manera
salteada, dejando áreas amplias de mucosa interlesional respetada. Conforme
avanzamos en la exploración hacia el colon derecho, las úlceras aumentan de tamaño
y profundidad, confluyendo y constituyendo áreas en empedrado con amplias zonas
de ulceración y denudación mucosa, condicionando en cercanías del polo cecal una
estenosis parcial inflamatoria, franqueable con cierta dificultad con el colonoscopio.
El área perivalvular está afectada con importante afectación inflamatoria y
áreas de ulceración, sin poder penetrar en asa ileal.
Se toman biopsias para estudio histológico observándose: ulceración e
inflamación aguda y crónica compatible con enfermedad inflamatoria crónica
intestinal (EICI), de tipo enfermedad de Crohn con actividad severa
Los hallazgos endoscópicos son sugestivos de enfermedad de
Crohn con afectación moderada-grave de colon derecho, con
probable afectación ileal. Fenotipo inflamatorio-estenosante.
Se realiza un estudio de
enterorresonancia
magnética
(enteroRM) con el fin de
evaluar la afectación,
extensión
y fenotipo de debut en el
intestino delgado
ACTITUD TERAPÉUTICA

Se inicia tratamiento con corticoides intravenosos sin mejoría


clínica importante, ya que el paciente persiste con febrícula, dolor
abdominal y frecuentes deposiciones. Al tratarse de una forma
severa de debut, con importante afectación clínica-analítica-
endoscópica y radiológica, sin respuesta clara al tratamiento con
corticoides, se decide iniciar el tratamiento de inducción
combinado con infliximab (5 mg/kg 0,2, 6 s) y azatioprina (2,5
mg/kg). El paciente presenta muy buena respuesta al tratamiento
con desaparición de la sintomatología, recuperación del peso con
normalización precoz de los parámetros analíticos.