ANTIARITMINIAI

VAISTAI
 PAGRINDINIAI TERMINAI
• Inotropiniai efektai – susitraukimo jėga

• Batmotropiniai efektai - jaudrumas

a) Didina: lengva hipoksija, simpatinė nervų sistema, digoksinas, adrenalinas,
hipoksija, išemija, kai kurie antiaritmikai, hipokalcemija, hipokalemija
b) Blogina: I-IV klasės antiaritmikai, parasimpatinė NS, hiperkalcemija,
hiponatremija.

• Chronotropiniai efektai – dažnis

a) Gerina: simpatinė nervų sistema, skydliaukės hormonai, atropinas, T0.....
b) Blogina: I-IV klasės antiaritmikai, parasimpatinė nervų sistema, digoksinas,
hiperkalemija.

• Dromotropiniai efektai – laidumas (dažniausia kalbant apie AV mazgą)

ŠIRDIES LAIDŽIOJI SISTEMA
 SPONTANINĖ DIASTOLINĖ DEPOLIARIZACIJA

Elektrofiziologinis pagrindas:
Generuojami skirtingo dažnio impulsai:
- Ja pasižymi sinusinis mazgas ir
kitos širdies laidžiosios sistemos 1. Sinusiniame mazge: ~80 k./min
dalys (net ir kardiomiocitai) 2. Prieširdžiuose: 60-80 k./min.
- K+, Ca2+ (daugiau T tipo), Na+ 3. AV mazgas: 40-60 k./min.
kanalų, Na+/K+ ATP-azės, Na+/Ca2+
ATP-azės, RYR kanalų padidėjęs 4. Purkinje sistema: 20-40 k./min.
aktyvumas
- If kanalų aktyvumas
 If (funny) KANALAI

- Tankiausi sinusiniame mazge, esama AV mazge, tačiau yra ir kitose

širdies laidžiosios sistemos dalyse.

- Kanalai sužadinami pasiekus -40/-50 mV slekstinį membranos

potencialą.
- Atskiras Na+ ir K+ srautų kanalas.

- Jų aktyvumą tiesiogiai bei per tarpinius mediatorius didina cAMP

PURKINJE VEIKIMO POTENCIALAS
 ARITMIJŲ MECHANIZMAI

SPEKTRAS:

TACHIARITMIJOS – BRADIARITMIJOS – KITOS DISRITMIJOS

Aritmijų PRIEŽASČIŲ GRUPĖS:

1. Trigerinis aktyvumas (ankstyva, vėlyva postdepoliarizacija)

2. Mikro-, makro-reentry
3. Ektopinis automatizmas
4. Blokados
 TRIGERINIS AKTYVUMAS
1. Ankstyva postdepoliarizacija (ankstyva
depoliarizacija): II (svarbūs Ca2+ kanalai), III (
svarbūs Na+ kanalai) vp fazėse. Provuokuoja
bradikardija, pailgėjęs veikimo potencialas
(pailgėjęs QTc)
a) Dėl padidėjusios intraląstelinės Ca2+
koncentracijos
b) Dėl sumažėjusios K+ ekstraląstelinės
koncentracijos, ląstelėj visada daugiau,
todėl norisi atiduoti K, todėl veikimo
potencialas dar pailgėja III fazės sąskaita.
c) Dėl Na+/Ca2+ siurblio aktyvacijos (tai didina
Ca konc.)
d) Vaistai (pvz.: terfenadinas, ketokonazolis,
makrolidai, fluorochinolonai; antiaritmikai IA Ekstrasistolija, Torsades
bei III kl.) – nes blokuoja K, Ca ar kitus de pointes,
kanalus. Pirmi du – antigrybeliniai vaistai.
Taip pat antidepresantai, antibiotikai.
2. Vėlyva post-depoliarizacijos fazė (IV) (dėl Na ir Ca
 RE-ENTRY
1. Anatominis pagrindas (WPW, Lown–Ganong–Levine, Mahaim
sindromai..)
2. Funkcinis pagrindas (skirtingi refrakteriškumo periodai laižiojoje
sistemoje ir miokarde)
3. Mikroreentry: (PV, SV); Makroreentry: SVT, VT, PP.
 SUSTIPRĖJĘS (EKTOPINIS) AUTOMATIZMAS

- Nodalinė (sinusinio, AV mazgo, prieširdinės, RVOT, LVOT)

- Purkinje skaidulos, miokarde (prieširdžių ar skilvelių)
- Įtakoja įvairios ligos, elektrolitų disbalansas, išemija,
hiperkatecholaminemija, tiroksinas...
- Ekstrasistolės, ektopinė tachikardija gali užvesti PV, ST, SV.
 ANTIARITMIKAI VEIKIA

1. Mažindami anomalinio audinio automatizmą (slopina

spontaninį depoliarizacijų dažnį, batnotropiją)
2. Ilgindami refrakterinį periodą (III fazė – reliatyvus
refrakterinis periodas. Kai III fazė, gali gimti naujas
impulsas, bet dažniau ilgėja III fazė, pailgėja reliatyvus
refrakterinis periodas, todėl kai per daug išilgina tą
fazę, tada antiaritmikai sukelia. Galima ilginti ir IV fazę.
Pvz duodant betablokatorių. Tada ilgės refr periodas.
3. Lėtindami laidumą (pvz AV mazge) AV mazgas –
skilvelių apsauga.
 VAUGHAN-WILLIAMS
Antiaritmikų KLASIFIKACIJA (1970 m.)

IR KITI...
 IA KLASĖS ANTIARITMIKAI
- CHINIDINAS
- DIZOPIRAMIDAS
- PROKAINAMIDAS

- Blogina inotropiją, laidumą ir ilgina repoliarizaciją

- Trumpi pusperiodžiai
- Vidutinė disociacija nuo kanalų
- Proaritminiai poveikiai (skilvelinė ektopija), hipotenzija, širdies
nepakankamumas, neigiamai įtakoja hemopoezę
Prokainamidas – svarbi inkstų funkcija, agranulocitozė, lupus-like
sindromas, proaritminiai efektai.
Dizopiramidas – anticholinerginiai efektai; stipriai blogina inotropiją

Indikacijos: paroksizminės supra- ir ventrikulinės tachikarijos (įskaitant

preekscituotas), WPW
 IB KLASĖS ANTIARITMIKAI
- LIDOKAINAS
- MEKSILETINAS
- FENITOINAS
- TOKAINIDAS

- Mažai veikia inotropiją, laidumą ir trumpina repoliarizaciją

- Greita disociacija nuo kanalų (veikia trumpai), specifiškesni pažeistam
miokardui, blokuojami daugiau tik hiperaktyvūs kanalai.
- Mažėja automatizmas dėl IV fazės pailgėjimo
-Lidokainas tik į veną dėl ekstensyvaus pirmojo pasažo metabolizmo.
- Meksiletinas – peroralinis preparatas.
- Skiriama, kai yra skilveliniai ritmo sutrikimai, ypač susiję su išemija, MI.
Blokuoja ektopinius, skirtingu refrakteriškumu pasižyminčius židinius.
Prastai veikia supraventrikulines aritmijas.
 I B klasės antiaritminiai vaistai
Lidokainas, meksiletinas
Veikimo mechanizmas
• Blokuoja įtampai jautrūs Na+ jonų kanalus.
– aktyvuotų ir ramybės stadijoje Na+ jonų kanalų
blokada.
– Sumažėja Na+ jonų srautas į ląstelę.
– Padidėja K+ jonų srautas iš ląstelės.
– Sutrumpėja 3 repoliarizacijos fazė.
– Sutrumpėja veikimo potencialo trukmė.
• Lidokainas metabolizuojamas kepenyse
(sąlygoja toksikacijas)
• Pašaliniai poveikiai: Hipotenzija, bradikardija,
sumišimas, CNS ir kvėpavimo slopinimas,
traukuliai, asistolijos rizika.
 IC KLASĖS ANTIARITMIKAI
- PROPAFENONAS

- FLEKAINIDAS
- LORKAINIDAS

-Lėta disociacija nuo kanalų, mažai veikia repoliarizaciją (nesukelia

postdepoliarizacijų).
- Nesant struktūrinio ir funkcinio širdies pažeidimo
- Sukelia obstipacijas, bradikardiją, blokadas, dispepsiją;
- Proaritminiai (skilvelių) poveikiai, gali provokuoti krūtinės anginą
(propafenonas).
- Propafenonas turi silpną beta-blokatoriaus poveikį (LOPL!)
 IC KLASĖS ANTIARITMIKAI [2]
- PROPAFENONAS

- FLEKAINIDAS
- LORKAINIDAS

-Tachiaritmijos PV, SVT, VT ( įskaitant preekscituotas) ir jų prevencija,

ekstrasistolija
- Sekti QRS – kad neprailgėtų > nei 25 %
- Padidina EKS slenksčius
- Gali padidinti AV laidumą PP metu 1:1 – nes blogai lėtina AV laidumą (lėtojo
tako) – atsargumas pasireiškus PV-PP, gydymo fone
-Blogina inotropiją, laidumą (ypač intraskilvelinį), gali inicijuoti skilvelinę
tachikardiją
Ia klasė ilgina QT ir didina
postdepoliarizacijų dažnį,
tačiau efektyviai slopins
reentry.
- Ib klasė – nedaug veiks
laidumą; trumpina QT;
nedidins postdepoliarizacijų
dažnio
- Ic klasė stipriai veikia
laidumą, mažai įtakoja QT ir
postdepoliarizacijų dažnį
- I klasė taip pat blokuoja ir
spontaninės diastolinės
depoliarizacijos (4) fazės
Na+ kanalų aktyvaciją.
 II KLASĖ – BETAADRENORECEPTORIŲ BLOKATORIAI

- METOPROLOLIS
- ATENOLOLIS
- BETAKSOLOLIS
- BISOPROLOLIS
- PROPRANOLOLIS (neselektyvus)
- ESMOLOLIS

- Neigiami inotropiniai, batmotropiniai, chronotropiniai, dromotropiniai efektai

-Lėtina AV laidumą ir ilgina AV mazgo refrakteriškumą (tinka reentry
aritmijoms, kai įtrauktas AVM)
-Daugiausia veikia II ir IV veikimo potencialo fazes.
-Tinka preekscitacijos fenomenams, ilgo QT intervalo būklėms
- Tinka ilgalaikei profilaktikai. Neturi proaritminių poveikių.
- Naudingiausia esant simpatinės nervų sistemos hipertonusui,
tireotoksikozei, širdies nepakankamumui, miokardo išemijai.
 SPONTANINĖ DIASTOLINĖ DEPOLIARIZACIJA

Elektrofiziologinis pagrindas:
Generuojami skirtingo dažnio impulsai:
- Ja pasižymi sinusinis mazgas ir
kitos širdies laidžiosios sistemos 1. Sinusiniame mazge: ~80 k./min
dalys (net ir kardiomiocitai) 2. Prieširdžiuose: 60-80 k./min.
- K+, Ca2+ (daugiau T tipo), Na+ 3. AV mazgas: 40-60 k./min.
kanalų, Na+/K+ ATP-azės, Na+/Ca2+
ATP-azės, RYR kanalų padidėjęs 4. Purkinje sistema: 20-40 k./min.
aktyvumas
- If kanalų aktyvumas
 BETAADRENORECEPTORIŲ
BLOKATORIŲ PAŠALINIS POVEIKIS

- Bradikardija
- Nuovargis;
- Bronchų spazmas;
- Hipotenzija;
- Impotencija;
- Depresija;
- Širdies nepakankamumo ar periferinių kraujagyslių
ligos pablogėjimas;
- Maskuoja hipoglikemijos požymius diabetu
sergantiems pacientams bei neigiamai įtakoja
gliukozės toleranciją;
- Greitai nutraukus - rikošeto fenomenas (hipertenzija,
krūtinės angina, aritmijos)
 III KLASĖS ANTIARITMINIAI VAISTAI
- AMJODARONAS
- DRONEDARONAS
- SOTALOLIS
-DOFETILIDAS
-IBUTILIDAS
-VERNAKALANTAS

Visų klasių savybės (ypač amiodaronas)

Torsades de pointes, bradikardija, hipotenzija.

Atsargumas esant hiper-hipokalemijai, hiperkalcemijai,
hipomagnezemijai.
Pirmiausia koreguojam hipokalemija.
 III KLASĖS ANTIARITMINIAI VAISTAI (2)

-SOTALOLIS (PV kardioversija ir

prevencija, VT prevencijai) Gali
būti pranašesnis prieš
amiodaroną, gydant VT. Renalinė
ekskrecija. Beta-blokatoriaus
savybės.

- DOFETILIDAS (PP-PV
kardioversija ir prevencija).
Peroralinė forma. Renalinė
ekskrecija. Torsades de pointes
rizika.

- IBUTILIDAS – intraveninis (PP-

PV kardioversijai) – neturi
poveikio į kitus kanalus.
Efektyvesnis PP (EsC) ~ 30 min.
PV kardioversijai nepranašesnis
 AMJODARONAS

• Antiaritmininės savybės
• Prailgina trečiąją veikimo potencialo fazę širdies laidžiosios
sistemos ląstelėse
• Mažina sinusinio mazgo automatizmą, todėl pasireiškia bradikardija,
kurios neveikia atropinas.
• Nekonkurenciniu būdu slopina alfa adrenoreceptorius ir beta
adrenoreceptorius - hipotenzija
• Mažina sinoatrialinį, prieširdinį ir atrioventrikulinio mazgo laidumą
(šis poveikis stipresnis, kuomet širdis susitraukinėja dažnai).
• Nekeičia laidumo skilveliuose.
• Prailgina refrakterinį laiką ir mažina miokardo dirglumą
prieširdžiuose, atrioventrikuliniame mazge ir skilveliuose.
• Mažina laidumą ir prailgina refrakterinį laiką papildomuose
atrioventrikuliniuose pluoštuose.
• Pranašesnis už I klasę ir sotalolį sinusinio ritmo palaikymo prasme
(pagal esc gaires)
 AMJODARONAS[2]

Nepageidaujamas poveikis

• Širdis
Torsades de pointes.
• Oda
• spalvos pakitimas (melsvai pilka), dėl jodo kaupimosi; fotodermatitas.
• Skydliaukė
• hipo - ar hiper - tiroidizmas.
• Plaučiai
• plaučių audinio fibrozė
• Virškinimo traktas
• pykinimas, vėmimas, viduriavimas, galimas hepatotoksiškumas
• Akys
• kaupiasi ragenoje
• CNS
• tremoras, ataksija, galvos skausmai, svaigimas.
 AMJODARONAS[3]

- Monitoruoti EKG pradžioje (QTc peržengus 500 ms -

nutraukti); turėti omenyje – ar pacientas negauna kitų
vaistų, ilginančių QTc intervalą
- Vengti ir monitoruoti dėl hipokalemijos, ar
hipomagnezemijos skiriant amjodaroną
- Eliminacijos pusperiodis: 20-100 dienų
- Vaistų saveika: varfarino dozę mažinti ~ dvigubai
- Kontraindikuotinas nėštumo metu
MONITORAVIMAS, GYDANT AMJODARONU
 Vernakalantas

• PV kardioversijai
• Prieširdinių K+ kanalų blokatorius, ilgėja
refrakteriškumas, III fazė
• Blokuoja veikimo potencialo I fazės greito tipo K+
kanalus – efektyvesnis prie didesnių dažnių
 DRONEDARONAS
• Trumpesnis pusinės eliminacijos periodas
• Neturi toksiškumo skydliaukei, plaučiams
• Reti, tačiau sunkūs, kepenų pažeidimo
atvejai
• Sinusinį ritmą palaiko silpniau, nei
amjodaronas
• Pavojingas esant III-IV klasės NYHA ŠN
 IV KLASĖS ANTIARITMIKAI

- VERAPAMILIS
- DILTIAZEMAS

- Neigiami inotropiniai, batmotropiniai, chronotropiniai ir

dromotropiniai poveikiai.
- II (Ca), IV veikimo potencialo fazės slopinimas
- Supraventrikuliniams ritmo sutrikimams (ypač susijusiems su AV
mazgo laidumu)
 VERAPAMILIS
 Veikimas: tiesiogiai lėtina laidumą, retina susitraukimų dažnį,
mažina deguonies poreikį, menkas poveikis į kraujagyslių tonusą,
migrenos profilaktika, antimaniakinis poveikis.
 RVOT VT prevencijai

 Farmakokinetika: ekstensyviai metabolizuojamas kepenyse.

 NP: vidurių užkietėjimas, bradikardija. Atkreipti dėmesį dėl širdies

nepakankamumo.

 Sąveika: didina digoksino koncentraciją kraujyje

KITI VAISTAI, VEIKIANTYS ANTIARITMIŠKAI, NEPRISKIRIAMI
VAUGHAN-WILLIAMS KLASIFIKACIJAI

- Adenozinas
- Digoksinas
- Adrenomimetikai
- Atropinas
- If blokatoriai
- Kalcio druskos
- Magnio druskos
Selektyvus If blokatorius – Ivabradinas

- Ivabradinas retina širdies susitraukimų dažnį 4 fazėje.

- Ivabradinas tinka, kai yra kontraindikacijų BAB, ar

papildomai gydant:
sinusinę tachikardiją, širdies nepakankamumą, apsaugo
nuo MI.
 ADENOZINAS

-A1, A2A, A2B, ir A3 receptorių (asocijuoti su

G balt) agonistas
- Inhibuoja adenilatciklazę – mažėja cAMP,
didėja K+ srautas iš ląstelės ir sukeliama
hiperpoliarizacija.
- Sukelia trumpalaikį AV mazgo bloką.
- Labai trumpas pusperiodis (skiriamas bolus
į.v.).
- Supraventrikulinėms, įskaitant AV mazgo
tachikardijas.
- Asistolijos pavojus, atsargiai esant
preekscitacijai, veido raudonis, prakaitavimas,
bėrimas, bronchospazmas-kosulys.
 ATROPINAS

- M2 receptorių blokada
-Bradikardijai, I-II laipsnio
AV blokadai
- Provuokuoja tachiaritmijas
- Haliucinogeninis poveikis,
konfuzija, fotofobija.
- Klasikiniai
anticholinerginiai efektai
 Širdį veikiantys glikozidai
- DIGOKSINAS

- Ilgina AV mazgo refrakterinį periodą.

-Trumpina skilvelių ir prieširdžių refrakterinį periodą, didina
miokardo automatizmą, proaritminiai poveikiai.
- Klirensas pro inkstus. Eliminacijos pusperiodis ~ 36 h.
Netinkamas esant hipokalemijai.
- Gerina inotropiją, retina ŠSD (kaip? Blokuoja Na-K atfazę, ypač
širdyje, tada NA kaupiasi ląstelėje, tada įsijungia NA-Ca, trys Na
iš ląstelės, vienas Ca į ląstelę – didėja intraląstelinio Ca konc
stipriau susitraukia raumuo, tuo jaudrumas didesnis, pasireiškia
ekstasistolės, mažina laidumą per AV mazgą, mažina
chronotropiją. Kai širdis labiau susitraukia, didesnė smūginė
banga į aortą, refleksiškai mažinama chronotropija.)
- Intoksikacijos diagnostika ir gydymas [Nuovargis, pykinimas,
ritmo sutrikimai, konfuzija; Gydymui - Ak, magnis, lidokainas]

-Tachisistolinis prieširdžių virpėjimas.

 ARITMIJOS TIPAS PASIRINKTINI VAISTAI
Sinusinė tachikardija II, IV, If inhibitoriai

Prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas IA, IC, III; {II, IV, digoksinas – retinimui}

Supraventrikulinė paroksizminė IA, IC, II, III, IV, adenozinas

tachikardija (SVT)

Prieširdinė tachikardija IC, II, III, IV, adenozinas

Bradikardijos (AV blokada, PV- Atropinas, adrenalinas, dopaminas,

bradi) izoproterenolis

Skilvelinės ekstrasistolės IB, IC, II, III, IV, magnio sulfatas

Skilvelinė tachikardija I, II, III, verapamilis (RVOT-ST)

Digoksino toksiškumas IB, magnio sulfatas

Torsades de pointes Magnio sulfatas

Skilvelių virpėjimas Amjodaronas
WPW IA, IC, II, III
ELEKTROLITAI
 HIPERKALIEMIJA
-Sukelia: insktų nepakankamumas, trauma, NVNU, BAB, digoksinas,
spironolaktonas, AKFI, acidozė, sulfonamidai naviko lizė, Adisono
liga...
- Pasireiškia: EKG (aukšti T, ST depresija, QT intervalas trumpėja,
plečiasi QRS, ilgėja PQ intervalas – blogėja laidumas.)
- Spartėja repoliarizacija.
- Gydymas: kalcio chloridas (stipresnis) ar kalcio glukonatas, natrio
polistireno sulfatas [Kayexalate], kalcio polistirensulfonatas
[Sorbisterit]…, insulinas su gliukoze, ß2 agonistai, kilpiniai diuretikai.
- Sukelia membranos subdepoliarizaciją, atsidaro Na+ kanalai, tačiau
– VP nesukeliamas – refrakteriškumas didėja – lėtėja laidumas;
kituose raumenyse – taip pat.
 HIPOKALEMIJA

-Suklelia: kilpiniai ir tiazidiniai diuretikai, hiperaldosteronizmas,

viduriavimas, prakaitavimas, vėmimas, hipomagnezemija, alkalozė,
diabetinė ketoacidozė, amfotericinas B, cisplatina, metilksantinai.

- Sąlygojama membranos hiperpoliarizacija, aktyvuojasi Ih diastoliniai

Na+ kanalai – didėja batmotropija.

- Polinkis į tachikardiją, ilgėja QT intervalas EKG, plokštėja ar

invertuojasi T banga.

- Gydymas: kalio tirpalai ir tabletės, papildomai skirtinas magnis,

spironolaktonas, vaisiai ir daržovės
 HIPOMAGNEZEMIJA
0.69- 0.94 mmol/l

- Sukelia: diuretikai, malabsorbcija, viduriavimas, alkoholis, kai

kurie antibiotikai, hiperkatecholaminemija
- Daugelio fermentų kofaktorius.
- Sukelia hipokalemiją, ilgina QT intervalą.
- Blokuoja K+ kanalus, slopina Ca2+ atpalaidavimą iš
sarkoplazminio tinklo (antagonistiniai efektai kalciui) –
miorelaksacija. NMDA receptorių blokavimas. Mažėja širdies ir
kitų ląstelių jaudrumas.
- Torsades de pointes, ventrikulinės ir supraventrikulinės
tachiaritmijos.
- Magnį ir/ar jo perdozavimą antagonizuoja Ca2+
Pre-eklampsija, bronchų astma..
 HIPERKALCEMIJA ir
HIPOKALCEMIJA

- Hiperkalcemijos atveju trumpėja QT intervalas ir plečiasi T banga EKG

- Hiperkalcemijos priežastys: hiperparatireoidizmas, onkologija, kaulų ligos,
inkstai, v.it. D perteklius

- Hipokalcemija: parathormono stoka, vit. D stoka, hipermagnezemija, inkstų

ligos, alkalozė.
- Daugiau kaip pusę kalcio suriša albuminas, todėl esant hipoalbuminemijai –
tikslesnisjonizuot
- Ilgėja QT intervalas, polinkis į spastiškumą, parestezijos.
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/acute-chronic-heart-failure-2012.aspx