FISTULA

ABDOMINALIS
 DEFINISI
 Fistula : saluran patologis (Ahmad A.K Muda –
Kamus Lengkap Kedokteran;Gita Media Press – Surabaya )

 Saluran(fistula) yg menghubungkan satu

organ viscera abdomen ke permukaan
luar.
 Fistula : adalah adanya hubungan antara
2 bagian dari tubuh, yang dalam keadaan
normal hubungan ini tidak ada. ( National Library
of Medicine )
 MACAM-2 FISTULA
 Fistula enterokutaneus.
 Fistula anorectal / fistula perianal
 Fistula entero-enteral ( gastro-
intestinal; gastro-kolika )
 Fistula rectovesika
 Fistula rectovagina
 Fistula rectourethra
 PENYEBAB

 iatrogenik.
 trauma tajam abdomen
 IBD :
Crohn’s ds.
ENTEROCUTANEUS
FISTULA
 Diagnosis

 contrast intake - kontras diminum pasien

 contrast enema – kontras dari anus
 CT-scan-abdomen, apakah ada abses
bersama fistula.
 "fistulogram,"
 Tanda & Gejala
 Entero-enteral fistulas – bisa tanpa gejala
 Tergantung segmen usus yang
berhubungan,fistula dapat menimbulkan :
 Diarrhea
 Malabsorbsi dari nutrien
 Dehidrasi.

 Enterocutaneous fistulas- bocornya isi

usus melalui muara di kulit.
 Treatment
 Dpt sembuh sendiri dalam beberapa
minggu atau bbrp bulan.
 Tergantung keadaan klinis,
 perlu nutrisi-parenteral dan
 Puasa - memberi waktu fistula sembuh.
 Pada bbrp kasus -perlu tindakan bedah
membuang segmen usus bila fistula tidak
sembuh.
 Komplikasi

 Malnutrition
 Dehydration,
 Infeksi pada kulit.
 Prognosis

 Tergantung :
 penyebab
 beratnya fistula
 kondisi pasien secara umum.

 Kebanyakan kasus - prognosis baik

pada pasien yg kesehatannya baik.
ABSES DAN FISTULA
ANOREKTAL
 Gambaran umum
 Anal kanal mempunyai 6-14 kelenjar
antara spingter ani eksterna dan interna.
 Saluran kelenjar berjalan melalui spingter
interna  kripte pada linea dentata.
 Kelenjar mengalami infeksi bila :
 Obstruksi oleh feses yang terperangkap
 Ada bakteri didalam kelenjar.
 Terdapat impaksi dari sayuran
 Edema karena trauma ( feses keras atau benda
asing)
 Proses inflamasi sekitar.
 Bila kripta tidak mengalami dekompresi
kedalam anal kanal  terjadi abses
pada bidang inter spingterik.
 Abses di klasifikasikan sesuai ruang
yang ditempati :
 Pelvirectal (supralevator)
 Ischiorectal
 Perianal (subcutaneus)
 Marginal (mukokutaneus)
 Submukus
 Intermuskuler
 Pengobatan paling sulit bila abses
menjalar keproksimal atau melingkar
dalam bidang interspingter.
 Tindakan drainase secepatnya, cara
paling menghindari komplikasi lebih besar
: sepsis.
 Bila abses didrainase,atau spontan,50%
punya hubungan persisten dengan fistula
dari anus ke kulit perianal ( fistula in ano ).
 PENEMUAN KLINIS
A. Tanda & Gejala
 Nyeri yang hebat dan terus menerus
 Panas
 Sepsis mengancam jiwa
 Lebih mudah terjadi pada DM
 Keluarnya darah campur nanah – nyeri berkurang.
 Kemudian keluar cairan mukus yang kronis.
 Pemeriksaan fisik :
 Teraba massa yang myeri di rektum
 Sering terjadi abses yang kecil dpt menyebar tinggi
ke ruang ischiorectal atau supralevator.
 Fistula muara interna dan eksterna.
B. Laboratorium dan Imaging
 Sonogram,USG-transrectal,CT-scan,dan MRI
bermanfaat pada kasus yang komplek dan
rekuren.
 USG transrectal – dpt mengidentifikasi cabang2
saluran fistula,sepsis krn drainase terutup, dan
luasnya spingter yang terkena.
 Injeksi Hydrogen-peroksida dari saluran dapat
mengurangi sensitifitas dari USG.
 CT scan dpt membantu dlm menemukan dan
mendiagnosa abses supralevator.
 MRI berguna dalam mengidentifikasi dan
klasifikasi fistula.
 DIFFERENSIAL
DIAGNOSIS
 Crohn’s ds
 Pilonidal ds
 Hidradenitis supurativa.
 TBC
 Actinomycosis.
 Trauma fissura
 Carcinoma
 Trauma radiasi
 Chlamydiosis
 Kelainan kulit lokal.
 Tumor retrorektal
 Divertikulitis
 Trauma urethra
 Sekitar 105 dari penderita dengan Crohn’s ds terdapat dengan
abses anorektal tanpa ada riwayat IBD sebelumnya.
 TBC dapat menyebabkan adanya granuloma perianal yang
indolen,pucat,dan biasanya ada riwayat TBC.
 Hidradenitis suppurativa :
 Fistula
 Kronik
 Multipel
 Kemungkinan terdapat sebagai abses-fistula
berbentuk tapal kuda.
 Sumber dari kolon bisa dicurigai pada pasien dengan Inflamatory
Bowel Ds –IBD atau penyakit divertikel.
 Penyebab lain yang jarang : tumor, radiasi, infeksi, trauma urologi.
 KOMPLIKASI
 Abses anorektal yg tdk didrainase  menjadi berat
 Bila tidak didrainase,infeksi menyebar secara
cepat  kehilangan jaringan yang luas,trauma
spingter,dan bahkan kematian.
 Sebaliknya : fistula-in-ano,yang terjadi bila abses
didrainase,bukan tindakan emergensi bedah.
 Fistula kronik bisa dihubungkan dengan
pembentukan abses perianal rekuren, dan
jarang,dengan kanker dari trak fistula.
 TERAPI
 Abses harus didrainase secara bedah.Paling baik
dilakukan di kamar operasi,dengan anestesi dapat
dilakukan evaluasi secara adekuat luasnya penyakit.
 Abses interspingter diterapi dengan
sphingterotomiinterna yang mengalirkan abses dan
merusak kripta.
 Abses perirektal dan ischiorectal harus didrainase
dengan kateter atau dengan eksisi kulit yang adekuat
untuk mencegah penutupan yang prematur dan
terjadinya pengumpulan ulang abses.
 Bila muara interna fistula dapat diidentifikasi dan
spingter eksterna sedikit terkena, fistulotomi bisa
dilakukan bila abses didrainase.
 Walau demikian,muara interna sering sulit
ditemukan karena inflamasi,dan drainase
kesemua yang bisa dicapai.Dalam hal ini
drainase kateter lebih baik dari eksisi kulit
karena kateter :
 1. drainase terjadi dengan sedikit kerusakan
pada kulit yang normal.
 2. alat identifikasi dari muara interna pada
evaluasi berikutnya.
 3. memberikan kepatuhan pada pasien dengan
mengurangi pergantian verban atau
membiarkan luka terbuka.
 Pasien dengan abses kronik dan rekuren setelah
drainase, sering terdapat ruang abses yang dalam yang
tidak terdrainase yang berhubungan dengan fossa
ischiorektal melalui fistula tapal kuda. Pengobatan
termasuk membuka ruangan postanal dan membuat
drainase kontra dari trak melalui muara ischiorektal
eksterna.Sekali ruang postanal sembuh, drainase kontra
harus diangkat.
 Pasien dengan gangguan sistem immune merupakan
tantangan khusus.dengan kondisi gangguan
sedang,(misal DM) draianse urgen dikamar
operasi,karena pasien seperti ini mempunyai resiko
terjadinya infeksi anorektal dengan nekrosis.Dengan
gangguan berat (mis.chemoterapy ),infeksi bisa terjadi
tanpa adanya abses karena neutropenia.Pada pasien ini
penting untuk melokalisir proses,mengadakan
drainase,melokalisir muara interna, dilakukan biopsi
untuk pemeriksaan jaringan dan kultur ( untuk
menyingkirkan leukemia dan untuk memilih antibiotika ).
 Pengobatan fistula ditentukan oleh perjalanan
dari fistula. Salmon-Goodsall membuat
gambaran untuk membantu mengidentifikasi
arah dari trak (Gmb.32-6).
Dikutip dari Current Surgical
Diagnosis&Treatment – ed.12
 PROGNOSIS

 Prognosis cryptoglandular abscess dan

fistula adalah baik, bila sumber infeksi dapat
diidentifikasi.
 Fistula persisten bila sumber infeksi tidak
dapat diidentifikasi atau drainase tidak
adekuat,dimana diagnosa tidak benar,atau
perawatan post operasi tidak baik.
FISTULA RECTOVAGINAL
 Diagnosis

 Keluar feses dan flatus dari vagina

 Perubahan defikasi
 Trak biasanya dapat dilihat dan
diraba.
 Gambaran Umum
 Rectovaginal fistula terjadi sebagai akibat dari :
 trauma obstetrik
 Crohn’s ds
 Diverticulitis
 Radiasi
 Benda asing pada trauma
 Operasi pengangkatan tumor anterior rectum
 Ca-recti
 Ca cervix
 Ca-vagina
 Fistula diklasifikasikan :
 Rendah
 Medial
 Tinggi
 Lokasi dan penyebab mentukan jenis tindakan
operasi.
 Gambaran Klinis
A. Symptom & sign :
 Keluar feses dan flatus lewat vagina.
 Terdapat berbagai tingkat inkontinen
 Muara di vagina atau rektum dapat diraba dan dilihat
pada pemeriksaan fisik.

B. Laboratorium dan Imaging:

 Vaginogram atau Ba-enema dpt mengidentifikasi
fistula.
 Bila fistula tidak dapat ditunjukkan pad pemeriksaan
fisik dan Ronsen,metilen blue cair enema bisa
diberikan dengan tampon di vagina.bila terdapat
fistula,harus dikonfirmasi dengan adanya metilen-blue
di kasa.
 Terapi
 Repair fistula
 Penyebab dan lokasi fistula menentukan
pengobatan.
 Kenanya jaringan sekitar oleh proses penyakit
yang menyebabkan fistula dapat membatasi
pilihan operasi.Mis :
 Crohn’s ds atau trauma Radiasi dari jaringan
sekitar  fistula tidak dapat di repair dengan
prosedur lokal.Crohn’s ds harus sembuh dulu
sebelum fistula dapat direpair.Trauma radiasi –
memerlukan jaringan normal sekitarnya.
 Rectovaginal fistula letak rendah (muara pada
rectum dekat linea dentata dan muara vagina
tepat diatas fourchette) biasanya akibat :trauam
obstetrik, trauma dari benda asing,
cryptoglandular ds, atau Crohn’s ds. Trauma
obstetrik sering sembuh dalam 3 bulan.Dengan
menunggu selama 3 bulan memberikan
inflamasi menghilang,yang memungkinkan
fistula untuk sembuh secara spontan.Hal yang
sama,traumatik fistula mungkin dapat direpair
lebih mudah setelah inflamasi
menghilang.Fistula sekunder akibat
cryptoglandular ds mungkin menutup spontan
bila proses primernya didrainase.
 Fistula sekunder akibat Crohn’s ds jarang sembuh
spontan. Terapi medikal yang agresif dan mengontrol
sepsis perianal perlu dilakukan untuk mengamankan
spingter.Setelah penyakit mengfalami
perbaikan,dilakukan prosedur local advancement
flap.Prinsipnya adalah memberikan jaringan yang sehat
pada trak fistula dan eksisi muara rektal.Hal ini sering
menunda tindakan proctectomy dan menyelamatkan
spingter ani dan rektum. Pasien dengan penyakit berat
yang tidak mempunyai respon terhadap tindakan lokal
bisa dilakukan colostomy sementara.Setelah diversi,satu
fokus penyakit sering ditemukan dan prosedur lanjut
dapat dilakukan sementara aliran feses dialihkan.
Destruksi yang luas dari rektum atau spingter dianjurkan
untuk segera melakukan proctectomy tanpa upaya
preservasi lokal.Interfensi bedah lebih awal dan drainase
konservatif atau diversi dapat menunda situasi ini.
 Fistula pada bagian tengah rektum dari
cryptoglandular ds,Crohn’s ds, atau trauma
obtetri harus diterapi seperti
diatas.Transabdominal resection dan coloanal
anstomosis lebih baik.
 Fistula rectal tinggi akibat Crohn’s
ds,divewrticular ds, trauma
operasi,malignasi,dan radiasi.Rectovaginal
fistula tinggi paling baik diterapi melalui aproach
transabdominal,sehingga dapat dilakukan
reseksi usus yang mengalami fistula.
 Prognosis
 Prognosis ditentukan oleh penyebab dari fistula.