Epidemiología y demografía sanitaria

Unidad 6
Medidas de asociación
e impacto

Dra. Ivette Valcárcel Pérez

 Contenidos

1. Conceptos de medida de asociación y de impacto.

2. Calculo de:
a. Riesgo relativo (estimación puntual y por intervalo)
b. Odds ratio (estimación puntual y por intervalo)
c. Razón de prevalencias (estimación puntual y por intervalo).
5. Concepto y calculo del riesgo atribuible:
a. Exceso de riesgo,
b. Riesgo atribuible proporcional (fracción etiológica) y
c. Riesgo atribuible poblacional.
 Medidas de asociación e impacto

Medidas que cuantifican la asociación existente entre variables

mediante diferencias en las medidas de frecuencia
 Diferencias absolutas
Medidas impacto
Cuando de trata de evaluar actividades preventivas o de salud
pública (objetivo: reducción absoluta del riesgo)
 Diferencias relativas
Cuando se trata de valorar asociaciones causales
Medidas. asociación
 Medidas de asociación
 Risgo relativo
 Odds ratio
 Razón de prevalencias

 Medidas de impacto
 Risgo atribuible (o diferencia de riesgo exp)
 Fracción etiológica expuestos (o fracción atribuible en expuestos)
 Riesgo atribuible poblacional (fracción atribuible población)
 Proporción de RA poblacional
Medidas de asociación:
RR, OR (y RP)
Las “medidas de asociación” intentan establecer:
 estimar si existe una asociación (causal
generalmente)
 estimar la dirección de la asociación
 estimar la magnitud de la asociación

Variable B
(enfermedad)

Variable A
(Exposición)
Las “medidas de asociación” intentan establecer:
 estimar si existe una asociación (causal
generalmente)
 estimar la dirección de la asociación
 estimar la magnitud de la asociación

++++
Variable B
+ (enfermedad)

Variable A
(Exposición)
 Riesgo relativo
Definición: “la razón entre la incidencia de enfermedad en
el grupo de expuestos (Ie+) y la incidencia de enfermedad
en el grupo de no expuestos (Ie-)

RR = Ie+ / Ie-

Indica cuánta probabilidad más tienen las personas

expuestas de desarrollar la enfermedad respecto a los no
expuestos.
Interpretación de riesgo relativo (RR)

 RR = 1
La incidencia en el grupo de expuestos es igual a la incidencia
en el grupo de no expuestos  no se observa asociación entre
la exposición y la enfermedad.

Valor nulo
Ie+ = Ie-

Protección Riesgo
Ie+ < Ie- Ie+ > Ie-
1
0 ∞
Interpretación de riesgo relativo (RR)

 RR > 1
La incidencia en el grupo de expuestos es mayor que la
incidencia en el grupo de no expuestos  se observa asociación
“positiva” o “directa” entre la exposición y la enfermedad.

Valor nulo
Ie+ = Ie-

Protección Riesgo
Ie+ < Ie- Ie+ > Ie-
1
0 ∞
asociación
positiva o
directa
Interpretación de riesgo relativo (RR)

 RR < 1
La incidencia en el grupo de expuestos es menor que la
incidencia en el grupo de no expuestos  se observa asociación
“negativa” o “inversa” entre la exposición y la enfermedad.

Valor nulo
Ie+ = Ie-

Protección Riesgo
Ie+ < Ie- Ie+ > Ie-
1
0 ∞
asociación
negativa o
inversa
Interpretación de riesgo relativo (RR)

 Significación estadística
Si el IC95% incluye el valor nulo (RR=1), no se puede
descartar la H0 de que el RR estimado sea diferente de
1, con una confianza del 95% (α=0,05)

Valor nulo

1 2
0

LI RR LS
0,6 1,8 2,9
Interpretación de riesgo relativo (RR)

 Significación estadística
Si el IC95% no incluye el valor nulo (RR=1), se puede
descartar la H0 de que el RR estimado es diferente de 1,
con una confianza del 95% (α=0,05)

Valor nulo

1 2
0

LI RR LS
1,1 1,6 3,2
Riesgo relativo (RR)

Otras denominaciones:
Razón de riesgos
Razón de densidades de incidencias
Razón de tasas (de incidencia)

Relative Risk
Risk Ratio
Density Incidence Ratio

Es la medida de asociación propia

de los estudios de cohortes
Tablas de contingencia o Tabla de 2 X 2

Enfermedad

Sí No

Exposición Sí a b

No c d
 RR a partir de incidencias acumuladas

Enfermedad

Sí No

Exposición Sí a b Incidencia expuestos (Ie+) = a / a+b

No c d Incidencia no expuestos (Ie-) = c / c+d

(a / a+b)
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)
RR a partir de incidencias acumuladas

(a / a+b)
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
(c / c+d)

IC 95 % = RR * exp ( 1,96 *  Var lnRR )

Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c) - (1/a+b)- (1/c+d)

IC 95 %:
Límite inferior RR: RR * exp (1,96 *  Var lnRR )
Límite superior RR: RR * exp (-1,96 *  Var lnRR )
 Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio (156 fumadores con IAM).

Seguimiento

Muerto Vivo

Tabaco Siguen 27 48 (a / a+b)

RR = Ie+ / Ie- =
Dejan 14 67 (c / c+d)
27/75 0,36
RR = = = 2,08
14/81 0,17
 Ejemplo: RR a partir de incidencias acumuladas
Incidencia de gripe en un grupo de 268 profesionales
sanitarios vacunados y no vacunados

Gripe

Sí No

Vacuna Sí 4 133 (a / a+b)

RR = Ie+ / Ie- =
No 24 109 (c / c+d)
4/137 0,029
RR = = = 0,16
24/133 0,189
 RR a partir de densidades de incidencia
Enfermedad

Sí Personas-tiempo

Sí a PTe+ PTe+: personas-tiempo expuestos

Exposición
No c PTe- PTe-: personas-tiempo no expuestos

Incidencia expuestos (Ie+) = a / PTe+

Incidencia no expuestos (Ie-) = c / PTe-

a / PTe+
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
c / PTe-
RR a partir de densidades de incidencia
a / PTe+
Riesgo relativo (RR) = Ie+ / Ie- =
c / PTe-

IC 95 % = RR * exp ( 1,96 *  Var lnRR )

Var (ln RR) = (1/ a) + (1/c)

IC 95 %:
Límite inferior RR: RR * exp (1,96 *  Var lnRR )
Límite superior RR: RR * exp (-1,96 *  Var lnRR )
 Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia
Asociación entre el colesterol sérico y la mortalidad coronaria

Muerte coronaria

Sí PT

36581 personas-año
[Colesterol] >180 26
mg/dl 68239 personas-año
≤180 14

a / PTe+
RR = Ie+ / Ie- =
c / PTe-
26/36581 0,000710
RR = = = 3,46
14/68239 0,000205
Ejemplo: RR a partir de densidades de incidencia
Asociación entre dietilestilbestrol (DES) y cáncer de mama

Cáncer de mama

Sí PT

DES Sí 118 88912 personas-año

86463 personas-año
No 80

a / PTe+
RR = Ie+ / Ie- =
c / PTe-
118/88912 0,00133
RR = = = 1,43
80/86463 0,00093
Medidas de asociación:
RR, OR (y RP)
 Odds ratio o razón de odds
Definición: medida de asociación que se obtiene
dividiendo la odds de enfermedad en los expuestos
por la odds de enfermedad en los no expuestos

OR = Odds enf|exp / Odds enf|no exp

Indica cuánta odds más (o menos) tienen las

personas expuestas de desarrollar la enfermedad
respecto a los no expuestos.
 Odds Recordatorio

 Es el cociente entre dos probabilidades complementarias

(o mutuamente excluyentes).

Ej.: La probabilidad de un evento (muerte, enfermedad,

recuperación…) o de una exposición (fumar…) es 0,20,
entonces la odds es:
0,20 0,20
Odds    1 : 4 (ó 0,25 : 1,0)
1 - 0,20 0,80
Es decir, por cada persona con el evento o exposición,
hay 4 personas sin el evento o exposición.
 Odds ratio o razón de odds

 Se puede calcular en cualquier tabla de contingencia

 Es la medida de asociación propia de los estudios de casos y

controles
 También se puede aplicar en estudios de cohortes y de prevalencia

Se puede calcular tanto

una OR de enfermedad como una OR de exposición
Estudio de cohortes hipotético

HTA Nº Infarto de miocardio

OR enfermedad (“prospectiva”)
Presente Ausente
180
Sí 10000 180 9820 Odds enf exp
ORenf   9820  6,09
Odds enf no - exp 30
No 10000 30 9970
9970

Estudio de casos y controles hipotético igual

OR exposición (“retrospectiva”)
HTA Casos Controles 180
Odds exp casos
Sí 180 9820 ORexp   30  6.09
Odds exp no - casos 9820
No 30 9970 9970

OR enfermedad = OR exposición
 Cálculo de la OR

Casos Controles

Exposición Sí a b Odds enfermedad expuestos = a / b

No c d Odds enfermedad no expuestos = c / d

Odds ratio o razón de odds (OR) = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c

“razón del producto cruzado”

Intervalos de confianza de la OR

OR = (a/b) / (c/d) = a·d / b·c

IC 95 % = OR * exp ( 1,96 *  Var lnOR )

Var (ln RR) = (1/ a) + (1/b) + (1/c) + (1/d)

IC 95 %:
Límite inferior OR: OR * exp (1,96 *  Var lnOR )
Límite superior OR: OR * exp (-1,96 *  Var lnOR )
 Ejemplo de interpretación de la OR:
Uso de salicilatos y hemorragia digestiva

Casos Controles

Uso de Sí 26 53 OR = Odds enf exp / Odds enf no exp

salicilatos
No 1 87 = (26/53) / (1/87) = 42,7

Interpretación útil: Las personas que toman salicilatos (exposición) tienen

una odds de tener hemorragia digestiva (enfermedad) casi 43 veces mayor
que la de las personas que no los toman

Interpretación poco útil (aunque correcta): La odds de la exposición

pasada a salicilatos es casi 43 veces mayor en casos que en controles
 La OR es un buen estimador del RR

 Los casos son representativos de todos los individuos

con la enfermedad, de la población de la que han
estado seleccionados, en cuanto a la exposición.

 Los controles son representativos de todos los

individuos sin la enfermedad, de la población de la
que han estado seleccionados, en cuanto a la
exposición.

 La enfermedad estudiada no es demasiado frecuente

 La OR es un buen estimador del RR

Odds de Enf. en Exp.

OR= Odds de Enf. en no Exp. p1: probabilidad de Enf. en Exp.
p2: probabilidad de Enf. en no Exp.

p1 / 1-p1 p1 (1-p2) p1 (1-p2)

OR= = = x
p2 / 1-p2 p2 ( 1-p1) p2 ( 1-p1)

RR Error

Si p es baja (1-p≈1, “enfermedad poco frecuente”),

el error es pequeño
Interpretación de la odds ratio (OR)

 Análoga al RR

OR=1

Valor nulo

Protección Riesgo
OR<1 1 OR>1
0 ∞
Odds ratio (OR)

Otras denominaciones:
Razón de odds (razón de ods)
Razón de ventajas, de posibilidades
Razón de momios

Odds ratio

Es la medida de asociación propia

de los estudios de casos y controles,
aunque se puede calcular en estudios de cohortes
y de prevalencia
Medidas de asociación:
RR, OR (y RP)
 Razón de prevalencias

• Se puede utilizar como medida de asociación en

estudios transversales

• Indica cuántas veces es más probable que los

individuos expuestos presenten la enfermedad
respecto los no expuestos.
 Cálculo de la RP
Enfermos No
enfermos a
Preval. Enf en Exp = -------
Exposición Sí a b a+b
No c d c
Preval. Enf en No Exp = -------
c+d
a
------
a+b
RP = ----------------
c
------
c+d
b/a d/c
Var (ln RP) = ------- + -------
a+b c+d
_________
IC 95% : RP * exp (1.96  var (ln RP)
Razón de prevalencias (RP)

• Razones de prevalencia de enfermedad ≠ de exposición

• Poco utilizada en la práctica
• Indica aosciación, pero no necesariamente causalidad

Otras denominaciones:
Prevalence rate ratio o prevalence ratio
Interpretación de la razón de prevalencias (RP)

RP=1

Valor nulo

Asociación negativa Asociación posotiva

RP<1 1 RP>1
0 ∞
 Medidas de impacto
Riesgo atribuible (diferencia de riesgos)

Fracción etiológica (fracción atribuible)

Medidas de impacto

 Informan de la cantidad de enfermedad que

es atribuible a la exposición.

 RR y OR dan una idea relativa de la fuerza y

sentido de la asociación entre la exposición y
la enfermedad.
Riesgo atribuible en los expuestos
(diferencia de riesgo en los expuestos)

 Riesgo de tener el efecto en los sujetos

expuestos que se debe a la exposición

 Mide, en escala absoluta, en qué cantidad es

mayor la frecuencia de enfermedad en el
grupo de expuestos comparados con el grupo
de no expuestos.
Riesgo atribuible en los expuestos (RAe)
(diferencia de riesgo en los expuestos, DRe)

 Se define como la diferencia entre las tasas de

incidencia (riesgo absoluto) en el grupo de
expuestos y en el grupo de no expuestos.
RAe = Ie+ – Ie-

 Representa la cantidad de incidencia que puede

ser atribuida al factor de riesgo.
 Ejemplo: RAe a partir de incidencias acumuladas
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio.

Seguimiento

Muerto Vivo

Tabaco Siguen 27 48 RAe = Ie+ – Ie- =

Dejan 14 67 = (a / a+b) – (c / c+d) =
= (27/75) – (14/81) =
= 0,36 – 0,17 = 0,19
Fracción etiologica en los expuestos (FEe)
(fracción atribuible en los expuestos, FAe)
(proporción de riesgo atribuible, %RA)

 Proporción del efecto producido por la

exposición en los expuestos

 Indica la proporción de enfermedad en los

expuestos que se podria prevenir eliminando
la exposición
 Ejemplo: FEe a partir de incidencias acumuladas
Influencia del consumo de tabaco en la supervivencia tras
un infarto agudo de miocardio.

Seguimiento
RAe = Ie+ – Ie- =
Muerto Vivo
= (a / a+b) – (c / c+d) =
Tabaco Siguen 27 48
= (27/75) – (14/81) =
Dejan 14 67
= 0,36 – 0,17 = 0,19

FEe = [(Ie+ – Ie-) / Ie+ ] ·100 =

= (0,19 / 0,36) · 100 = 0,5277 = 52,77% = %RA
Fracción etiologica en los expuestos (FEe)
como función del RR (o del OR)

• estudio de cohortes
(RR  1)
FEe 
RR

• estudio de casos y controles (con algunas asunciones)

(OR  1)
FEe 
OR
Riesgo atribuible en la población
(diferencia de riesgo en la población)

 Similar al RA expuestos (o DRe) pero referido a la

población total

 Se define como la diferencia entre las tasas de

incidencia (riesgo absoluto) en la población (Ip) y en
el grupo de no expuestos.
RAe = Ip – Ie-

 Es el riesgo producido por la exposición en la

población total
Proporción de RA poblacional (%RAP)
(fracción atribuible en la población, FAp)

• Proporción de la incidencia de la enfermedad que se

evitaría en la población general si se erradicara la
exposición al factor de riesgo

%RAP = (Ip – Ie-) / Ip

• Medida de impacto o efecto de mayor importancia en
salud pública
• Ayuda a determinar las exposiciones que tienen una
mayor relevancia (“impacto”) en la salud de la
comunidad
%RAP en función del RR
 pe: prevalencia del factor de riesgo en la población
(proporción de expuestos)

p e (RR  1)
RAP%   100
p e (RR  1)  1

• Y se puede aplicar en los estudios de casos y controles bajo

algunas asunciones

p e (OR  1)
RAP%   100
p e (OR  1)  1
Estudio de la incidencia de enfermedad coronaria
tras 24 años de seguimiento según 3 factores

P (%) RR %RAP
HTA 16,6 2,23 16,7

Diabetes 1,9 2,07 0,7

Obesidad 24,2 1,35 7,8

 Riesgos Relativos de muerte en fumadores
(vs nunca fumadores) en el CPS*
Hombres Mujeres
Causa implícita de muerte**
Cáncer de Pulmón 23,2 12,8
EPOC 11,7 12,8
EC 1,9 1,8
Infarto 1,9 1,8
Mortalidad Total 2,3 1,9

*CPS: Estudio de Prevención de Cáncer. American Cancer Society

**EC: Enfermedad Coronaria; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Thun et al., 1997.

%RAP al consumo de cigarrillos
(España, 1998)
Hombres Mujeres
Cáncer 78,6 19,3
Boca, Faringe y
Esófago 87,1 24,6
Páncreas 28,5 8,0
Laringe 82,9 53,7
Pulmón 90,9 37,5
Vejiga 47,6 6,3
Riñón 49,9 3,2
Enf. cardiovasculares 30,3 2,6
Enf. respiratorias 70,9 13,5

Banegas et al. 2001.

Muertes atribuible al consumo de tabaco
(España, 1998)

Banegas et al. 2001.

 Resumen de las medidas de impacto
 RAe ó DRe: Indica el número de casos de Ie+ – Ie-
enfermedad entre los expuestos que se
podría eliminar si se elimininara el factor de
riesgo.

 FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%)

enfermedad entre los expuestos que es RAe / Ie+
atribuible a la exposición.

 RAP o DRp: indica la cantidad de

incidencia de enfermedad en la población (Ip – Ie-)
que se puede atribuir al factor de riesgo.

 %RAP ó FAp: indica la proporción de (Ip – Ie-) / Ip (%)

incidencia de enfermedad en la población
que se puede evitar si se elimina el fator de
riesgo.
 Resumen de las medidas de impacto
 RAe ó DRe: Indica el número de casos de Ie+ – Ie-
enfermedad entre los expuestos que se
podría eliminar si se elimininara el factor de
riesgo.

 FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%)

enfermedad entre los expuestos que es RAe / Ie+
atribuible a la exposición.

 RAP o DRp: indica la cantidad de

incidencia de enfermedad en la población (Ip – Ie-)
que se puede atribuir al factor de riesgo.

 %RAP ó FAp: indica la proporción de (Ip – Ie-) / Ip (%)

incidencia de enfermedad en la población
que se puede evitar si se elimina el fator de
riesgo.
Recapitulación

1. Medidas de asociación

• Riesgo relativo (RR)

RR = Incidencia enf exp / Incidencia enf no exp
– con proporciones de incidencia
– con densidades de incidencia Estudios de cohortes

• Odds ratio (OR) Estudios de casos y controles

OR = odds enf exp / odds enf no exp Estudios de cohortes
Estudios deprevalencia

• Razón de prevalencias (RP) Estudios de prevalencia

RP = Preval enf exp / Preval enf no exp
Recapitulación

Valor nulo

Asociación Asociación
inversa directa
1
0 ∞
 Recapitulación

2. Medidas de Impacto

• RAe ó DRe: Indica el número de casos de

enfermedad entre los expuestos que se podría Ie+ – Ie-
eliminar si se elimininara el factor de riesgo.

• FEe ó FAe ó %RA: indica la proporción de

enfermedad entre los expuestos que es atribuible a (Ie+ – Ie-) / Ie+ (%)
la exposición. RAe / Ie+

• RAP ó DRp: indica la cantidad de incidencia de

enfermedad en la población que se puede atribuir al (Ip – Ie-)
factor de riesgo.

• %RAP ó FAp: indica la proporción de incidencia de

enfermedad en la población que se puede evitar si (Ip – Ie-) / Ip (%)
se elimina el fator de riesgo.