FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICA DE MEDICINA

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
INTEGRADA

OLIHIDRAMNIOS, OLIGOHIDRAMNIOS,
RCIU Y EMBARAZO MÚLTIPLE
 LIQUIDO AMNIÓTICO

Crea un espacio físico para el movimiento

fetal, permite el desarrollo
muscolesqueletico, permite a el feto degluta,
esencial para el desarrollo pulmonar.
Previene la compresión del cordón umbilical y
protege a la feto contra traumatismos

Normalmente el volumen del LA aumenta hasta casi 1 l para las 36

semanas y decrece hasta solo de 100 a 200 ml o menos después de
termino
 FISIOLOGÍA DEL LIQUIDO AMNIÓTICO
REGULACIÓN

Flujo transmembranaso: 1ra

2) Flujo intramembranoso: mitad del embarazo
entre el liquido amniótico y
la sangre fetal

4) Deglución: principal mecanismo

1) Fuente principal de absorción; 500-1000ml/dia
de L.A a partir del
2do T.

3)Secreción de liquido
pulmonar 350 ml/ día

Piel fetal:
transferencia de
agua y solutos ( 22
S queratinización)
 VALORACIÓN ECOGRÁFICA LIQUIDO
AMNIÓTICO
INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO SACO INDIVIDUAL MAS PROFUNDO

INTERVALO NORMAL: 5 – 24
cm INTERVALO NORMAL: 2 – 8 cm
 POLIHIDRAMNIOS
 Exceso anormal
de volumen
amniótico
 Complica de 1
a 2 % los
embarazos
 Se le conoce
como
hidramnios
POLIHIDRAMNIOS
CLASIFICACION

LEVE
 Idiopático. Se sospecha por clínica y es confirmado
8 a 9.9 cm (S.I.M.P) por estudio ultrasonografico.
25 a 29.9 cm (ILA)
MODERADO

10 a 11.9 cm (S.I.M.P)
30 a 34.5 (ILA)
GRAVE
Mayor a 12 cm (S.I.M.P)
Mayor a 35 (ILA)
 CAUSAS
 Idiopáticas (70%): No existe etiología
demostrada. Casi siempre es benigno.
 Malformaciones fetales (15%): entre
defectos abiertos del tubo neural,
malformaciones digestivas, trastornos
neuromusculares, alteración renal fetal.
 Madre diabética (15 – 20%): hiperglucemia
fetal
 Corioangioma placentario: tumor benigno.
 Embarazo múltiple: síndrome de transfusión
entre gemelos.
 Malformaciones cardiacas
 SÍNTOMAS
 Principalmente de las causas mecánicas y sobretodo
Aguda (20 – 24 la presión ejercida dentro del útero sobredistendido
semanas) y sobre los órganos adyacentes
Distención excesiva Edema

Disnea Notoria Compresión de

Respiración en los sistemas
posición erecta. venosos.

Crónica (mayor a
las 24 semanas) Evolución lenta, as probabilidad de parto prematuro
 DIAGNOSTICO

 Crecimiento uterino en relación con dificultad para palmar

estructuras o auscultar ruidos cardiacos del feto.
 Los diagnósticos diferenciales (Ascitis, Quiste ovárico) se
descartan por ultrasonografia

(+) grado de (+) tasa de

polihidramnios mortalidad perinatal
 TRATAMIENTO

Amniocentesis

Amniotomia

Indometacina
 OLIGOHIDRAMNIOS

 Se define como
la disminución
del líquido
amniótico, o un
índice del liquido
amniótico (ILA)
menor de 5cm.
Es causa de
preocupación.
 ETIOLOGÍA
Anomalías congénitas
 Renales: agenesia renal bilateral, displasia renal multiquistica, genitourinarias:
persistencia cloacal y sirenomegalia.
 Si existe agenesia renal bilateral; no se produce orina, el anhidramnios
produce contractura de las extremosidades compresión distintiva de la
cara y muerte por hipoplasia pulmonar (síndrome Potter), si se debe a otra
causa (secuencia Potter)
 Cromosómicas: aneuploidías.
 Muerte fetal.
 Restricción del crecimiento.
 Embarazo prolongado.
CAUSAS PLACENTARIAS

 Desprendimiento placentario
 Síndrome de banda amniótica
 Transfusión gemelo-gemelar
 Rotura de membranas
 OTRAS CAUSAS

 Causas Maternas.
 Insuficiencia útero-placentaria
 Hipertensión
 Preeclampsia
 Fármacos.
 AINES
 Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
 Idiopático
 OLIGOHIDRAMNIOS DE INICIO
TEMPRANO

 1 y 2 trimestre del embarazo

 Es menos frecuente en etapas tempranas del embarazo, pero en

estos casos se asocia a mal pronostico

 Es evidente el diagnostico cuando hay agenesia renal u obstrucción

de las vías urinarias fetales
OLIGOHIDRAMNIOS DE INICIO TARDIO

 En el 3 trimestre

 Puede haber malformaciones del aparato urinario

 Es un signo de crecimiento intrauterino retardado o hipoxia fetal
crónica.
 PRONOSTICO

 Los resultados para

Inicio temprano
el feto suelen ser
negativos

En contraste cuando se da en
el 3er trimestre de gestación
Inicio tardío triplica la posibilidad de parto
pretérmino, mas no la
restricción del crecimiento o
muerte posterior.
 HIPOPLASIA PULMONAR

Se habla de
hipoplasia
pulmonar cuando
el peso del pulmón
es inferior al 40%
del peso esperado
para la edad
gestacional, en este
caso se da por la
escasez de Liquido
amniotico.
 DIAGNOSTICO

 Altura uterina menor a la esperada para edad

gestacional.
 Facilidad para palpar las partes fetales.
 ILA < a 5 cm en Ecografía.
 Monitoreo Fetal.
 Ecografía.
 Doppler.
 Pérfil biofísico.
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO(RCIU)
 DEFINICIÓN

Este potencial de crecimiento varía

La deficiencia en el fisiológicamente de acuerdo a las
crecimiento fetal implica una características maternas como peso, talla,
falla en el feto para alcanzar origen étnico, paridad, condición
nutricional, además se ve afectado por
todo su potencial de otro tipo de factores como consumo de
crecimiento establecido cigarrillo, trastornos hipertensivos,
diabetes, y otras patología maternas,
genéticamente. como también la prematuridad.
 Crecimiento del feto por debajo
del percentil 10 para la edad
gestacional, acompañado de
signos de compromiso fetal
(anormalidades de la circulación
feto-placentaria identificadas
Se consideran por Doppler).
fetos con RCIU
los que
presentan los
siguientes
parámetros:

Peso menor al
percentil 3 para la
edad gestacional.
 CLASIFICACIÓN
RCIU severo: Fetos que se encuentran con
peso ultrasonográfico estimado por debajo
del percentil 3 para la edad gestacional. Esta
clasificación tiene peor pronóstico y
aumento en la morbilidad y mortalidad
perinatal.

RCIU temprano: De aparición antes de la

semana 32 de gestación, se ha encontrado
relación estrecha con la prematuridad,
preeclampsia y alteraciones a nivel
placentario.

RCIU tardío: Es la forma más frecuente,

aparece después de la semana 32, se
encuentra también asociado a enfermedad
placentaria, pero en menor grado que el
grupo de RCIU temprano
ETIOLOGÍA

 En general podemos dividir las causas de RCIU en factores maternos, fetales y

placentarios.

 Factores maternos:
 Trastornos hipertensivos: Se presentan hasta en un 30-40%
de los embarazos complicados con RCIU. La preeclampsia y
la hipertensión crónica complicada con preeclampsia se han
asociado con un aumento hasta de 4 veces el riesgo de
obtener fetos pequeños para la edad gestacional
 Trastornos autoinmunes, trastornos de animos, estilos de
vida.
 Fármacos: Están incluidos los medicamentos
antineoplásicos, anticonvulsivantes
(fenitoína), beta bloqueadores (especialmente
atenolol) y esteroides (corticoides).
 Desnutrición: Dependiendo de la severidad
de la deprivación de nutrientes en la madre y
del trimestre en que se presente serán los
resultados sobre el crecimiento fetal.
 FACTORES FETALES

Aneuploidías: Aproximadamente el 7% de los casos de RCIU se han asociado con

aneuploidías. El 90% de los fetos con trisomía 18 cursan con restricción del crecimiento,
comparado con el 30% de aquellos con trisomía 21. La aparición temprana de restricción del
crecimiento, se ha relacionado con trisomía 18 y 13.

Malformaciones: Más del 22% de los recién nacidos con malformaciones congénitas cursan
con RCIU. El riesgo aumenta desde el 20% cuando se presentan 2 defectos, hasta el 60% en
quienes presentan 9 o más defectos. Las malformaciones que más se encuentran
relacionadas con RCIU son: cardiacas (tetralogía de Fallot, corazón izquierdo hipoplásico,
estenosis pulmonar y defectos del septo ventricular), anencefalia y defectos de la pared
abdominal.

Infección perinatal, prematuridad, gestación múltiple

FACTORES PLACENTARIOS

 Las principales entidades asociadas a RCIU son placenta previa,

infartos placentarios, vasculitis, arteria umbilical única, placenta
circunvalada, inserción velamentosa del cordón, tumores
placentarios, angiogénesis aberrante.
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

 GOLD ESTÁNDAR: Doppler

 En estos casos, la primera alteración que se identifica en el Doppler es el

aumento de la pulsátilidad en las arterias uterinas.
 Arterias uterinas: A medida que la placenta invade la decidua del miometrio,
las arterias sufren grandes modificaciones haciéndolas semejantes a vasos
venosos. Estos cambios se encuentran bien establecidos al finalizar el primer
trimestre, momento en el cual puede iniciar el seguimiento con Doppler de este
vaso que en un embarazo normal muestran una onda con flujo alto durante la
diástole.
 La sensibilidad de la evaluación de las arterias uterinas para la identificación de
resultados adversos es de 37,7% con especificidad de 70%, valor predictivo
positivo de 91,8 y valor predictivo negativo de 11,1%
 ARTERIA UMBILICAL:

Ha sido uno de los primeros vasos arteriales en ser estudiados en los casos de RCIU
y es la única medida que proporciona información diagnóstica y pronóstico. La
evidencia indica que su evaluación y seguimiento mejora los resultados perinatales
con una reducción de 29% de las muertes perinatales.

En un embarazo normal se observa baja resistencia en el flujo feto-placentario y en

gestaciones complicadas con RCIU se evidencian velocidades anormales en el flujo
diastólico que se encuentran en relación con pobres pronósticos perinatales,
principalmente el flujo reverso que puede presentarse cuando el lecho capilar
placentario se encuentra reducido en más del 50%.

La sensibilidad de la medición de los índices de arteria umbilical para identificación

de resultados fetales adversos es de 64,4% con una especificidad de 80%, valor
predictivo positivo de 96,6% y valor predictivo negativo de 20%.
Manejo
MANEJO DE RCIU
 EMBARAZO
MÚLTIPLE
Un embarazo múltiple es aquel en el que se desarrolla más de un feto
en el útero. Esto se produce como resultado de la fecundación de dos
o más óvulos, o cuando un óvulo se divide, dando lugar en este caso a
gemelos, genéticamente idénticos.

DEACUERDO A CIGOCIDAD:
• Gemelos monocigóticos (33%): idénticos,
uniovulares o provenientes de un óvulo único.
• Gemelos dicigóticos (66%): no idénticos,
biovulares o provenientes de dos óvulos
diferentes.

32
 CAUSAS DE EMBARAZO MÚLTIPLE

RAZA: La frecuencia varía de modo notable entre las

diferentes razas y grupos étnicos. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
HERENCIA: ASISTIDA
1) Afroamericanas,
2 a 4 veces mas en embarazos múltiples por parte de Aumentan la posibilidad de gestaciones
2) Caucásicas, 3) Asiáticas y Americanas Nativas. los padres. Influye mas la Materna que la Paterna múltiples.

Edad materna y paridad

TRATAMIENTO DE INFECUNDIDAD
Cuando la madre pasa los 37 años FSH tasa de
folículos múltiples. POR INDUCCIÓN DE OVULACIÓN
CON FSH
Paridad aumenta partir del cuarto embarazo o más.

GONADOTROPINA HIPOFISIARIA FACTORES NUTRICIONALES

Incremento de la FSH en el 1er mes luego de
suspender anticonceptivos orales aumenta tasa de MUJERES MÁS ALTAS Y CON
embarazo múltiple. MÁS PESO TIENEN UNA TASA MAYOR DE PRESENTAR
GEMELISMO .
33
 Diagnóstico Clínico

ANAMNESIS

CLÍNICA ANTECEDENTES

Clínica Obstétrica. Domenico Guariglia, Itic Zighelboi. 3ª edición, Cap. 42, pág 493-506

Br. Julia Carmona

 Diagnóstico Clínico

Signos físicos:
 Inspección:

Volumen abdominal

Altura uterina

 Palpación: Tensión uterina aumentada

Maniobras de Leopold.
Excesivo número de partes
fetales.
 Diagnóstico Clínico

Signos físicos:
 Auscultación:
Se identifican 2 o más focos máximos de auscultación en sitios
diferentes, con diferencia de 10 o más latidos.
 Diagnóstico Clínico

Otros:
 Tacto.

 Β-hCG

 Ecografía: Posible desde la 9na semana.

 Radiografía de abdomen:

Después del sexto mes, si el diagnóstico de

embarazo aún no está claro.
 DIAGNÓSTICO
 Exámenes
Complementarios
 ECOGRAFÍA

 Radiografía
abdomen simple
 Monitoreo
electrónico FCF
  HCG, HLP, E 3
urinario
  Hematocrito
 ADAPTACIÓN MATERNA AL
EMBARAZO MULTIPLE
 DURANTE EL PRIMER  FUNCIÓN RENAL
TRIMESTRE CAMBIO POSIBLEMENTE SE
FISIOLÓGICO MAYOR ALTERE.
QUE CON UN
EMBARAZO UNICO.  MAYOR
CRECIMIENTO
 NAÚSEAS Y VÓMITOS UTERINO.
MÁS INTENSOS.
 MAYOR TASA DE
 MAYOR PREDISPOSICIÓN COMPLICACIONES .
DE ANEMIA MATERNA.
 CAMBIOS EN LA PRESIÓN
ARTERIAL
 COMPLICACIONES SINGULARES

 Varias de éstas aparecen en embarazos múltiples.

Aunque se han descrito en gemelos, también se
RESULTADOS DE presentan en la gestación múltiple de orden superior.

EMBARAZO  GEMELOS MONOAMNIOTICOS

ABORTO
 Aproximadamente 1% de los gemelos monocigotos son
PESO AL NACER monoamnióticos. Esta alta tasa de mortalidad fetal vinculada
tal vez se deba a cordón enredado, anomalías congénitas,
MALFORMACIONES
nacimiento prematuro o síndrome de transfusión gemelo-
PARTO PREMATURO gemelo
EMBARAZO PROLONGADO
GEMELISMO ANOMALO
 ANASTOMOSIS VASCULARES ENTRE
FETOS
 las anastomosis vasculares entre los
gemelos se presentan sólo en
GEMELO ACARDIACO
placentas gemelares monocoriónicas
• La perfusión arterial inversa
 Las anastomosis arterioarteriales son gemelar (TRAP, twin reversed-
más frecuentes y se observan en la arterial-perfusion) como secuencia
superficie coriónica de la placenta en es inusual (uno en 35 000
hasta 75% de las placentas de gemelos nacimientos), pero es una
monocoriónicos. complicación grave del embarazo
múltiple monocoriónico.
SINDROME DE TRANSFUSION
GEMELO-GEMELO
• En el síndrome de transfusión
gemelo-gemelo (TTTS, twin-twin
transfusion syndrome), la sangre
pasa de un gemelo donante a su
hermano receptor de manera
que el donante se vuelve
anémico y se restringe su
crecimiento.
 LESION CEREBRAL FETAL
La parálisis cerebral, la microcefalia, la
porencefalia y la encefalomalacia Multiquística son
complicaciones graves vinculadas con anastomosis
vasculares placentarias en embarazos múltiples.
Diagnóstico
CLASIFICACION
según el sistema de estadificación de Quintero (Quintero et al., 1999).
Etapa I:
• cantidades de líquido amniótico discordantes como se describieron
antes, pero la orina todavía es visible en la ecografía dentro de la vejiga
del gemelo donante.

1. Monocorionicidad
Etapa II:

2. Mismo género • criterios de la etapa I, pero no se observa la orina dentro de la vejiga

3. Hidramnios definido cuando el saco vertical más grande es . 8 cm en
del donante.
un gemelo y oligohidramnios, cuando el saco vertical más grande es , Etapa III:
2 cm en el otro gemelo

4. Discrepancia del tamaño del cordón umbilical

• los criterios de la etapa II y los estudios Doppler alterados de la arteria
umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical.
5. Disfunción cardiaca en el gemelo receptor con hidramnios
Etapa IV:
6. Vaso umbilical anómalo o velocimetría doppler del conducto venoso

7. Discordancia importante del crecimiento. • ascitis o hidropesía manifiesta en cualquiera de los dos gemelos.
Etapa V:
• fallecimiento de cualquiera de los dos fetos.
 GEMELOS DISCORDANTES
 La desigualdad del tamaño de fetos TRATAMIENTO
gemelares, la cual quizá sea un signo de
restricción anómala del crecimiento en • La vigilancia ecográfica del
un feto, se calcula al utilizar el gemelo crecimiento en un par de gemelos y
más grande como el índice. el cálculo de la discordancia se ha
convertido en la base del
tratamiento.
 OBITO GEMELAR (MUERTE DE UN FETO)
 La discordancia de peso también
incrementaba el riesgo de muerte.
 En gemelos del mismo género, la
discordancia de sólo 20% o 250 g
elevaba el riesgo.
MUERTE INMINENTE DE UN FETO
• A menudo el feto afectado tiene una
restricción grave del crecimiento o es anormal.
• La identificación de la aneuploidía en un feto
permite tomar decisiones adecuadas con
respecto a las intervenciones.
MUERTE DE DOS FETOS GEMELARES
 Las causas identificadas en estas
defunciones fueron la placentación
monocoriónica y el crecimiento fetal
discordante.
 TRATAMIENTO PRENATAL DEL
EMBARAZO GEMELAR
 Prevenir el nacimiento de
neonatos muy prematuros.
 Identificar la restricción del
crecimiento fetal y que los fetos
afectados nazcan antes de hallarse
moribundos.
 Evitar el traumatismo fetal durante
el trabajo de parto y el parto.
 Disponer de un especialista en
neonatología.
PRONOSTICO DEL PARTO PREMATURO
• Maduración pulmonar
• Se mide mediante la determinación del cociente de lecitina-
esfingomielina, la maduración pulmonar suele ser sincrónica
en los gemelos.
• Rotura prematura de membranas
• Se tratan mediante observación de una manera muy similar
a como se hace con las gestaciones de productos únicos.
• Parto tardío del segundo gemelo
• Si se intenta el nacimiento asincrónico, ha de efectuarse una
valoración meticulosa de la infección, el desprendimiento de
placenta y anomalías congénitas. El evitar el parto de las 23
hasta las 26 semanas es lo que parecería más beneficioso.
 PARTO TARDÍO DE UN SEGUNDO
GEMELO

 Después del nacimiento prematuro de un feto en

presentación, pocasveces tiene ventajas que el feto no
nacido permanezca in utero.
 El tratamiento con tocolíticos, antimicrobianos profilácticos
y cerclaje al parecer no hacía diferencia alguna.
 Si se intenta el nacimiento asincrónico, ha de efectuarse
una valoración meticulosa de la infección, el
desprendimiento de placenta y anomalías congénitas.
 TRABAJO DE PARTO

 Las recomendaciones para el tratamiento durante el parto comprenden:

1. Proporcionar atención obstétrica constante con capacitación apropiada para la madre

durante todo el parto.

2. Disponer fácilmente de hemoproductos para transfusión.

3. Establecer un sistema de infusión intravenosa que pueda administrar líquido con rapidez.

4. Contar con personal de anestesiología experimentado que esté disponible de inmediato

por si es necesaria la manipulación intrauterina o el parto por cesárea.

5. Por cada feto, mantener dos asistentes con disposición inmediata.

6. Proporcionar el espacio adecuado para el área de partos con el propósito de que todos los
miembros del grupo trabajen de manera eficiente.
 INDUCCIÓN O ESTIMULACIÓN DEL
PARTO

ANALGESIA Y ANESTESIA

• epiduralpues proporciona un alivio excelente del

dolor y puede extenderse rápidamente en
dirección cefálica si es necesaria la versión podálica
interna o el parto por cesárea.
 PRESENTACIÓN CEFALOCEFÁLICA

PRESENTACIÓN CEFÁLICA-NO CEFÁLICA

• La vía de parto óptima para los gemelos cefálicos-no cefálicos es controvertida.

• Varios informes confirman la seguridad del parto vaginal de segundos gemelos anencefálicos que pesan más de 1 500 g.

PRESENTACIÓN DE NALGAS
• Al igual que en los productos de embarazos únicos, si un primer feto tiene una presentación de nalgas, pueden sobrevenir problemas importantes si:

1. El feto es excesivamente grande y la cabeza es más grande que el conducto del parto.

2. El feto es lo suficientemente pequeño. Las extremidades y el tronco pueden nacer a través de un cuello uterino con borramiento y dilatación inadecuados,
pero la cabeza tal vez quede atrapada por encima del cuello uterino.

3. El cordón umbilical experimenta prolapso.

 EMBARAZO DE TRILLIZOS O MÚLTIPLE DE
ORDEN SUPERIOR

 Esto a menudo requiere maniobras obstétricas

complicadas, como la extracción total de nalgas
con o sin versión podálica interna o incluso parto
por cesárea. La malposición de los fetos se
acompaña de mayor frecuencia de prolapso del
cordón.
 Médicos consideran que en los embarazos
complicados por tres o más fetos es mejor el
parto por cesárea.
 ABORTO SELECTIVO

• Con la identificación de múltiples fetos discordantes con anomalías estructurales

o genéticas, tres opciones son el aborto disponible para todos los fetos, la
REDUCCIÓN SELECTIVA terminación selectiva del feto anormal o la continuación del embarazo.
• Dado que las anomalías no suelen descubrirse hasta el segundo trimestre, se
lleva a cabo la terminación selectiva en una etapa más avanzada de la gestación
 La reducción de un feto o fetos que la reducción selectiva y conlleva más riesgo.
• Por tanto, este procedimiento no suele realizarse a menos que la alteración sea
seleccionados en un embarazo grave pero no letal, lo cual significa que el feto anómalo sobreviviría y necesitaría
múltiple multicoriónico puede elegirse atención de por vida, o el riesgo estimado de continuar el embarazo es mayor
que el riesgo del procedimiento.
con una intervención terapéutica para
mejorar la supervivencia de los demás
fetos.
 Las reducciones fetales
transabdominales casi siempre se
llevan a cabo entre las 10 y las 13
semanas.