PANCREATITIS AGUDA

DR. ARIEL TORRES M.

CIRUGIA GENERAL
 INTRODUCCIÓN
• La Pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria.
– Puede variar en su presentación.

• Desde:
– Inflamación leve intersticial.
– PA necrotizante severa -> repercusión sistémica.

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 INTRODUCCIÓN
• La Clasificación exacta de la pancreatitis aguda es
fundamental.
– Dicotomía en pronóstico.

• Nueva Clasificación logra definir casos graves.

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 Diagnóstico de PA
• Requiere al menos 2 de 3 características

– Dolor abdominal característicos.

– Aumento de lipasa 3 veces lo normal suero.
• Amilasa Tb 3 veces lo normal.
– Hallazgos característicos en TAC, ecografía
abdominal o RNM.

• El inicio del cuadro se inicia con el 1º día con dolor

abdominal.
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 Causas de PA
- Colelitiasis, Coledocolitiasis -> 35% a 60%.
- Alcohol
- Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia.
- Pancreatitis Autoinmune.
- Post CPRE.
- Obstrucción conducto pancreático principal:
- Cáncer de páncreas.
- Disfunción de esfínter de Oddi.
- Tumores periampulares.
- Ascaris.
- Idiopático < 10%.
 ATLANTA 1992
• En 1992 el simposio internacional de Atlanta, clasifico la
PA en:

– Leve o Intersticial ( 80% ). Mortalidad 1%.

– Severa o necrotizante ( 20% - 30% ). Mortalidad de

20% a 30%

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 ATLANTA 2012
• Define criterios diagnósticos
– PA edematosa intersticial.
– PA necrotizante.

• Clasificación de Gravedad en 3 categorías.

• Define Morfológicamente las imágenes de las

complicaciones.

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 CRITERIOS DE
GRAVEDAD EN PA
PA se considera Grave
presencia de 3 o más criterios
las primeras 48 hrs.
TIPOS DE PA
ATLANTA 2013
PA EDEMATOSA INTERSTICIAL

• Pacientes presentan engrosamiento pancreático

difuso o localizado por Edema propio de la
inflamación.

– TAC
• Parénquima relativamente homogéneo.
• Grasa peri pancreática se visualiza sucia.
• Puede aparecer algo de líquido peri pancreático.

– Curso Clínico leve – resolución 1 semana

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 PA NECROTIZANTE
– 5 a 10% Pacientes lo desarrollan.

– Morbilidad y Mortalidad elevados.

– Las características de TAC se demoran días en

aparecer ( subestimación ).

– Después de la 1º semana, para detectar necrosis peri

pancreática.

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 PA NECROTIZANTE
– Necrosis pancreática o peripancreatica

• Permanecer sólida.
• Licuarse.
• Mantenerse estéril.
• Infectarse.
• Persistir en el tiempo.
• Desaparecer.

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 Complicaciones PA - FOM
• Falla orgánica
– Se define para 3 sistemas:
• Cardiovascular.
• Renal.
• Respiratorio.
– En función de la peor medición en 24 hrs.

• Marshall mayor a 2 ptos.

• SOFA mayor a 2 ptos.
• APACHE 2: Atlanta 2012 no hace referencia.
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COMPLICACIONES LOCALES
• Colección peri pancreática aguda.

• Pseudoquiste pancreático.

• Colección necrótica aguda.

• Necrosis Amurallada.

• Alteración de vaciamiento gástrico.

• Disfunción orgánica – sepsis.

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COMPLICACIONES LOCALES
• Colecciones pancreáticas o peripancreaticas:
– No definen gravedad.

– Descripción en TAC
• Ubicación.
• Naturaleza del contenido.
• Espesor de las paredes.
• Alteración perfusión del parénquima.

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 COMPLICACIONES
SISTEMICAS
• Exacerbación de comorbilidades pre-existentes 2º a
PA.

• Distinguir entre insuficiencia orgánica persistente

vs otras complicaciones sistémicas.

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 FASES DE LA PA
• El proceso de la enfermedad es dinámico.

• Tiene de peak de mortalidad

– Temprano y tardío.

• Se divide en 2 fases
– Temprana: 1º semana.
– Tardía: semanas a meses.

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 FASE TEMPRANA
• Alteraciones sistémicas son 2º a la respuesta del
cuerpo a la PA.

• Clínicamente se expresa como SRIS.

• Se presenta en la 1º semana. Puede durar hasta

la segunda.

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 FASE TEMPRANA
• La presencia y duración de falla orgánica representa el
factor determinante de Gravedad.

– < 48 hrs -> Falla orgánica transitoria.

– > 48 hrs -> Falla orgánica persistente.

• Si existe falla en más de 1 órgano se denomina falla

orgánica múltiple ( FOM ).

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 FASE TARDÍA
• Se caracteriza por un SRIS persistente o presencia de
complicaciones locales.

• Esta fase se presenta solamente en pacientes

medianamente graves o graves.

• Riesgo de infección.

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COMPLICACIONES LOCALES
• Colección líquida peri pancreática aguda:
– Líquido peri pancreático asociado a PA edematosa.
– No asociada a necrosis.
– Se presenta durante las primeras 4 semanas.

• TAC
– Contexto de PA edematosa.
– Colección con densidad líquida.
– No tiene pared.
– Adyacente al páncreas.
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PA Balthazar D
COMPLICACIONES LOCALES
• Pseudoquiste pancréatico:
– Colección líquida bien definida.
– Pared inflamatoria fuera del páncreas.
– Sin o con necrosis.
– Se presenta después de la 4º semana.

• TAC
– Circunscrita, redonda u ovalada.
– Líquido homogéneo.
– Pared bien definida.
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Pseudoquiste cola páncreas
Pseudoquiste único
COMPLICACIONES LOCALES
• Colección necrótica aguda:
– Asociada a PA necrotizante.
– Necrosis puede ser del parénquima o peripancretica.

• TAC
– Contexto de PA necrotizante.
– Líquido homogéneo.
– Sin pared definida.
– Densidad heterogénea.
– Intra o extra pancreática.
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Necrosis + colección
COMPLICACIONES LOCALES
• Necrosis Amurallada
– Colección encapsulada de la necrosis pancreática o peri
pancreática.
– Pared inflamatoria bien definida.
– Presentación posterior a 4º semana en contexto de PA
necrotizante.

• TAC
– Heterogénea ( líquida y no líquida ).
– Encapsulado, pared bien definida.
– Intra o extra pancreática.

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Necrosis Amurallada
COMPLICACIONES LOCALES
• Necrosis infectada:
– Importante el diagnóstico -> drenaje e inicio de ATB.
– TAC o PAAF con cultivo ( + ).
– Alta morbi-mortalidad.

• TAC
– Presencia de gas extraluminal en las lesiones
anteriormente descritas.

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Necrosis + Gas extrauminal
 TAC en PA
• Método de imagen de elección en PA.

• No es necesario en todos los pacientes.

• INDICACIONES:
– Diagnóstico clínico dudoso.
– Pacientes con PA grave.
– Pacientes con sospecha de complicación local grave.

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 TAC en PA
• Seguimiento por TAC:
– Hallazgos morfológicos graves -> Necrosis.
– Respuesta clínica inesperada.

• TAC terapéutico:
– Guía de punción percutánea.

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ROL DE LA CPRE EN PA
 CPRE
• Procedimiento endoscópico diagnóstico y terapéutico.

• Usado en el tratamiento de la obstrucción de la vía biliar.

– Litiasis.
– Tumores.
– Estenosis post quirúrgicos.
– Disfunción del esfínter de Oddi.

• Incidencia Global complicaciones -> 4 – 10%.

• Mortalidad de 0,1 % a 5%

Freeman ML et al. Complications of endoscopic biliary

sphincterotomy. N Engl J Med 1996; 335, 909-18
 ROL CPRE
• La CPRE con esfinterotomía se considera una
intervención útil en la PA de origen biliar desde inicio de
la década de los 90.

• CPRE precoz se asocia a una reducción de las

complicaciones pero no de la mortalidad.

Neoptolemos JP, et al. 1988: Controlled trial of urgent endoscopic chol- angiopancreatography and
endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstone.
Lancet 2 ( 8618); 979 – 983.
 ROL CPRE
• CPRE temprana esta indicada en pacientes con PA con
Colangitis evidente.

• La CPRE no se realiza en los que presenta solo

colestasia ( puede ser solo edema no cálculos ).

• Colestasia persistente puede requerir CPRE, pero no

necesariamente precoz.

Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography versus Conservative Management in acute

Biliary Pancreatitis Without Cholangitis. A Meta-analysis of Randomized Trials. Maxim S. Petrov.
Ann Surg 2008; 247, 250- 257.
 INDICACIÓN CPRE EN PA
• Colangitis.

• Pruebas hepáticas persistentemente elevadas.

• Coledocolitiasis persistente.

Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography versus

Conservative Management in acute Biliary Pancreatitis Without
Cholangitis. A Meta-analysis of Randomized Trials. Maxim S. Petrov.
Ann Surg 2008; 247, 250- 257.
Gracias por su Atención