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O que é a Espinha de
Peixe e para que ela
serve?!
 O que é e para que serve?
É um instrumento que ajuda na melhoria da
Qualidade.

Para encontrar os fatores que influenciam

um problema ou uma dificuldade até seus
objetivos.
 
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 cabeça corresponde ao problema ou objetivo a ser

estudado ou alcançado.

Problema

Objetivo
s escamas correspondem aos fatores que influenciam o
problema estudado ou providências a serem tomadas
para que o objetivo seja alcançado.

Fatores Fatores Fatores

Fatores Fatores Fatores

Providências Providências Providências

Providências Providências Providências

 Para elaborar um diagrama
1. Identificar todos os problemas existentes, para uma posterior análise e
avaliação, estabelecendo as prioridades de acordo com o tamanho do
estrago que cada um deles vem causando na empresa.

2. Identificar o maior número possível das causas geradoras dos efeitos

(problemas) detectados, fazendo-o de forma participativa, ou seja,
promovendo discussões com os colaboradores e estimulando-os a
apresentarem uma tempestade de idéias (brainstorning) que poderão
contribuir na solução dos problemas.

3. Esta é a etapa da montagem do diagrama. À frente (no "bico" do peixe)

coloca-se o efeito e os elementos da espinha colocam-se as causas, de
modo a facilitar a visualização de todas as causas do efeito e permitir um
ataque preciso ao âmago da questão com ferramentas e mecanismos
adequados, para eliminar de vez os gargalos e suas fragilidades.

4.  última etapa consiste em analisar minuciosamente as inúmeras causas

de cada efeito encontrado, agrupando-as por categorias, as comumente
conhecidas por 5 emes: Método, Mão-de-obra, Material, máquina e meio
ambiente.

‡ s empresas que preferem ir além dos padrões convencionais, podem

identificar e demonstrar em diagramas específicos a origem de cada uma
das causas do efeito.  riqueza de detalhes pode ser determinante para
uma melhor qualidade dos resultados do projeto.
 Origem
‡ Estes diagramas tiveram origem em 1943, pelo engenheiro químico Kaoru Ishikawa,
quando descrevia a uma empresa de engenheiros a forma como diversos fatores ±
causas ± podem ser ordenados de uma forma lógica. Porém, somente em 1962, J. M.
Juran no QC Handbook "batizou" este diagrama como:

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‡ É uma ferramenta gráfica utilizada pela dministração (Gestores de topo) ou pelo

Controle de Qualidade (CQ) e pretende principalmente, de uma forma simples,
agrupar e visualizar hierarquicamente as causas que estão na origem de um
problema, os resultados que se pretendem melhorar ou mesmo visualizar os efeitos
sobre a qualidade.Nas áreas de serviços e processos transacionais utilizam-se como
categorias básicas: procedimentos, pessoas, ponto, políticas, medição e meio
ambiente.
Este diagrama também é conhecido como 6M pois, em sua estrutura, todos os tipos de
problemas podem ser classificados como sendo de seis tipos diferentes:
‡ Método
‡ Matéria-prima
‡ Mão-de-obra
‡ Máquinas
‡ Medição
‡ Meio ambiente
‡ Este sistema permite estruturar hierarquicamente as causas de determinado
problema ou oportunidade de melhoria, bem como seus efeitos sobre a qualidade
dos produtos. Permite também estruturar qualquer sistema que necessite de
resposta de forma (uni ou multivariada) gráfica e sintética(melhor visualização).
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4.5  
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 definição
‡ O diagrama de Ishikawa se apresenta como uma ferramenta de qualidade muito
eficiente na identificação das causas e efeitos relacionados com a maioria dos
problemas detectados em uma organização.  exemplo do que ocorre na maioria
das empresas, os pontos fracos acabam por gerar inúmeras dificuldades e
problemas operacionais, com grandes e inevitáveis reflexos negativos sobre o meio
organizacional.
‡  falta de motivação e o desinteresse dos colaboradores para com os destinos da
empresa, na maioria dos casos, são os principais responsáveis pelos fracassos de
seus empreendimentos. O não reconhecimento profissional por parte dos dirigentes,
a inexistência de uma política salarial justa, a não participação nos lucros e
resultados da empresa, a excessiva concentração de poderes tolhendo a iniciativa
dos colaboradores, com exposição de opiniões e idéias que levem-nos a ter uma
efetiva participação nos destinos da empresa, são os principais fatores que, juntos
ou individualmente, costumam gerar insatisfação e a conseqüente desmotivação dos
funcionários. Isto é suficiente para transformar o ambiente de trabalho num cenário
que mais lembra uma guerra sem comandantes.
‡ Sem desafios para impulsioná-los ou perspectivas que sinalizem para um futuro
reconhecimento de seu trabalho, os colaboradores se acomodam cada vez mais
dentro dos limites impostos pela própria organização. E, quando seus dirigentes
percebem o equivoco, a empresa já está num atoleiro sem tamanho e sem saída,
senão a de recomeçar do zero e não repetir os mesmos erros do passado. É um
preço excessivamente alto, pago por uma aprendizagem que pode levar a empresa
à bancarrota.
 ?EFINIÇÃO
‡ O diagrama pode evoluir de uma estrutura hierárquica para um diagrama
de relações, uma das sete ferramentas do Planejamento da Qualidade ou
Sete Ferramentas da Qualidade por ele desenvolvidas, que apresenta uma
estrutura mais complexa, não hierárquica.
‡ Ishikawa observou que embora nem todos os problemas pudessem ser
resolvidos por essas ferramentas, ao menos 95% poderiam ser, e que
qualquer trabalhador fabril poderia efetivamente utilizá-las. Embora
algumas dessas ferramentas já fossem conhecidas havia algum tempo,
Ishikawa as organizou especificamente para aperfeiçoar o Controle de
Qualidade Industrial nos anos 60.
‡ Talvez o alcance maior dessas ferramentas tenha sido a instrução dos
Círculos de Controle de Qualidade (CCQ). Seu sucesso surpreendeu a
todos, especialmente quando foram exportados do Japão para o ocidente.
Esse aspecto essencial do Gerenciamento da Qualidade foi responsável
por muitos dos acréscimos na qualidade dos produtos japoneses, e
posteriormente muitos dos produtos e serviços de classe mundial.
‡ O ?iagrama de Ishikawa pode também ser utilizado na verificação e
validação de software.
 ýTILIZÇÃO
‡ Para a implementação do diagrama de Ishikawa
não há limites. s empresas que preferem ir
além dos padrões convencionais podem
identificar e demonstrar em diagramas
específicos a origem de cada uma das causas
do efeito, isto é, as causas das causas do efeito.
 riqueza de detalhes pode ser determinante
para uma melhor qualidade dos resultados do
projeto. Quanto mais informações sobre os
problemas da empresa forem disponibilizadas
maiores serão as chances de livrar-se deles.
?iagrama de Ishikawa (Gráfico de
Causa e Efeito)



  




‡ Š
: Titulo, data, autor {ou grupo de trabalho).

‡
  Contém o indicador de qualidade e o enunciado do projeto
(problema). É escrito no lado direito, desenhado no meio da folha, as
influências ou causas maiores são listadas de lado esquerdo.
‡

 : ýrna flecha horizontal, desenhada de forma a apontar para
o efeito. ýsualmente desenhada no meio da folha

‡ 
  representa os principais grupos de fatores relacionados com

efeito. s flechas são desenhadas inclinadas, as pontas convergindo para o
eixo central

‡ 
 Causa potencial, dentro de urna categoria que pode contribuir

com o efeito s flechas são desenhadas em linhas horizontais, aportando
para o ramo de categoria.

‡   Causa potencial que pode contribuir com urna causa

específica. São ramificações de uma causa.
?iagrama de Ishikawa usando os
6M
 !642

‘

‡ Para identificar as informações a respeito das causas do
seu problema.
‡ Para organizar e documentar as causas potenciais de
um efeito ou característica de qualidade.
‡ Para indicar o relacionamento de cada causa e
subcausa as demais e ao efeito ou característica de
qualidade.
‡ Reduzir a tendência de procurar uma causa
"Verdadeira", em prejuízo do desconhecido. ou
esquecimento de entras causas potenciais
 !642

Ê

‡ juda a enfocar o aperfeiçoamento do
processo
‡ Registra. visualmente. as causas
potenciais que podem ser revistas e
atualizadas.
‡ Provê urna estrutura para o brainstorming.
‡ Envolve todos.
 
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‡ ? : lgumas vezes. o efeito é um problema, como "erros em pedidos".
Outras vezes é alguma coisa que necessita ser descrita em termos de qualidade.
como "desenvolver o melhor treinamento em motivação gerencial".
‡
: "Brainstorming" é urna maneira de um grupo gerar muitas idéias em um
curto espaço de tempo.
‡
    : Baseado na lista de idéias, gerar uma lista de
categorias. Reduzir o número de categorias, se algumas são comuns a outras.
Verificar se as idéias se ajustam dentro das categorias estabelecidas. O diagrama de
causa e efeito não pode ter mais de 5 a 7 categorias.
‡
!":  avaliação pode conter a explanação de idéias, o agrupamento
das que estão fortemente relacionadas, ou sua eliminação.  avaliação visa aquele
que deu a sugestão, porque a idéia agora pertence ao grupo.
‡
#$   : Baseado no diagrama de causa e efeito e
nas causas potenciais do problema listadas nele, projete urna folha de coleta de
dados para obter as informações para validar a causa real.
‡
Os diagramas de causa e efeito identificam apenas causas possíveis, somente os
dados indicarão as causas reais. Quando o diagrama de causa e efeito é utilizado
para fins de planejamento, concentre a atenção sobre um resultado desejado.  seta
principal aponta para o que desejamos que aconteça e as setas menores dos ramos
representam vários meios necessários para alcançar o resultado.



?r. , ?r. 


(1915-1989)
 


7
 
‡ Kaoru Ishikawa, nascido em Tokyo, o mais velho dos oito filhos de
Ichiro Ishikawa. Educado em uma família com extensa tradição
industrial, graduou-se em Química na ýniversidade de Tokyo em
1939. ?e 1939 a 1941 trabalhou no exército como técnico naval,
então foi trabalhar na ³Nissan Liquid Fuel Company´ até 1947.
Exerceu também a o ensino na área de Engenharia na mesma
ýniversidade em que se formou.
‡ Ishikawa aprendeu os princípios do controle estatístico da qualidade
desenvolvido por americanos. Kaoru traduziu, integrou e expandiu
os conceitos de gerenciamento do ?r. William Edwards ?eming e
do ?r. Joseph Moses Juran para o sistema japonês.
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‡ No final dos anos 50 e no início dos anos 60, Ishikawa desenvolveu cursos
do controle da qualidade para executivos e gerentes. Igualmente ajudou o
lançamento da Conferência nual do Controle da Qualidade para gerência,
diretores em 1963.
‡ V






V

 

  
 












    Os diagramas de Ishikawa são úteis como
ferramentas sistemáticas para encontrar, classificar e documentar as
causas da variação da qualidade na produção e organizar a relação mútua
entre eles. Como tal, enfatiza uma comunicação aberta do grupo como
crítica à construção dos diagramas ?r. W. Edwards ?eming, um dos
colegas de Isikawa, adotou este diagrama e usou-o para ensinar o controle
de qualidade no Japão. Ishikawa e ?eming usaram este diagrama como
um as primeiras ferramentas no processo da gerência de qualidade.
‡ Kaoru Ishikawa quis mudar a maneira das pessoas pensarem a respeito
dos processos de qualidade. Para Ishikawa, ³a qualidade é uma revolução
da própria filosofia administrativa, exigindo uma mudança de mentalidade
de todos os integrantes da organização, principalmente da alta cúpula´.
Sua noção do controle empresarial da qualidade era voltada ao
atendimento pós venda.
 

‡ ?e acordo com Ishikawa, a melhoria de qualidade é um processo contínuo, e pode
sempre pode ser aperfeiçoada.
‡ Ishikawa mostrou a importância das sete ferramentas da qualidade:
‡ ?iagrama de Pareto
‡ ?iagrama de causa e efeito
‡ Histograma
‡ Folhas de verificação
‡ Gráficos de dispersão
‡ Fluxogramas
‡ Cartas de Controle.
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‡ Está associado principalmente ao conceito de ³Círculos de Qualidade´.
Os círculos de qualidade são pequenas equipes, geralmente da mesma área de trabalho, que
voluntária e regularmente se reúnem para identificar, investigar, analisar e resolver os problemas
que surgem no trabalho.
Nos círculos de qualidade são destacadas as seguintes características:

 
. Os círculos devem ser criados em bases voluntárias e não por ordens superiores.


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. Os membros do círculo precisam ter vontade de estudar.
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:
. Os membros do círculo precisam aspirar a expandir os seus
horizontes e a cooperar com outros círculos.
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 . Os círculos precisam estabelecer como seu objetivo último a
participação total de todos os trabalhadores do mesmo local de trabalho.
s idéias básicas subjacentes às atividades do círculo da qualidade são:
1. Contribuir para o melhoramento e para o desenvolvimento da organização
2. Respeitar a humanidade e criar um local de trabalho animado e bom para se viver
3. Exercitar integralmente as capacidades humanas
Segundo Ihikawa ³praticar um bom controlo da qualidade é desenvolver, projetar, produzir e
comercializar um produto de qualidade que é mais econômico, mais útil e sempre satisfatório
para o cliente´.
Ishikawa sistematizou os sete instrumentos para o controle da qualidade:
* ?iagramas causa-efeito
* Histogramas
* Folhas de controle
* ?iagramas de escada
* Gráficos de controle
* Fluxos de controle
Segundo a experiência Japonesa, 95% dos problemas podem ser resolvidos com estes métodos,
simples, de controle de qualidade.
Ishikawa preconiza que uma das bases do TQC (Total Quality Control) é a gestão funcional
cruzada, dado que a garantia efetiva da qualidade não pode ser obtida somente pelo
departamento de qualidade.  forma orgânica vertical serve somente para definir a hierarquia,
não proporcionando a ligação horizontal das diversas funções. Para operacionalizar a gestão dos
processos, a empresa necessita de um Comitê Inter-funcional.
 Para se elaborar um correto diagrama
de causa-efeito é necessário:
‡ ?eterminar as características de qualidade cujas
causas pretendem identificar;
‡ través do Brainstorming, pretende-se determinar
quais as causas que mais influenciam o problema a
ser resolvido (causas primárias);
‡ Esboçar o diagrama, colocando numa das
extremidades, o problema a ser analisado e traçar
uma linha horizontal, onde deverão irradiar as
ramificações com as causas consideradas primárias,
do passo 1, criando uma forma de ³espinha de peixe´;
‡ Identificar as subcausas, ou causas secundárias que
afetam as causas primárias e que se deverão
estender ao longo de cada ramificação.
 Brainstorming
‡ é uma ferramenta para geração de novas idéias,
conceitos e soluções para qualquer assunto ou
tópico num ambiente livre de críticas e de
restrições à imaginação.
‡ O Brainstorming é útil quando de deseja gerar
em curto prazo uma grande quantidade de
idéias sobre um assunto a ser resolvido,
possíveis causas de um problema, abordagens
a serem usadas,ou ações a serem tomadas.