Atendimento de Pacientes com Necessidades Especiais

Atendimento de Pacientes com
Necessidades Especiais
Centro Universitário do Distrito Federal UDF Odontologia

na Saúde Coletiva I
Prof. Caroline Piske de A. Mohamed
Objetivos
•Definição, Classificação e Especificidades no tratamento
odontológico do paciente com:
epidemiologia de pacientes com
Paralisia Cerebral
Necessidades Especiais PNE
Acidente Vascular Cerebral
•Abordagem do PNE
Distúrbios alimentares
•Características Bucais do PNE Autismo
•Anamnese, Plano de Tratamento e Diabetes Mellitus
exames complementares do PNE Insuficiência Renal Crônica
•Manejo Comportamental, Sedação e Hemofilia
Anestesia Geral no tratamento do PNE Epilepsia
Cardiopatas
PROFA. CAROLINE MOHAMED 2

Pacientes com Necessidades Especiais
PNE Definição
• Pacientes com necessidades especiais são

indivíduos que apresentam uma
• alteração ou condição, simples ou complexa,
momentânea ou permanente, de
• etiologia biológica, física, mental, social e/ou
comportamental, que requer uma
• abordagem especial, multiprofissional e um
protocolo específico.

Grupos principais Santos & Hadad
1. Deficiência física: genética e não-genética; Sequela de Paralisia
Cerebral (PC), Acidente Vascular Cerebral(AVC), miastenia gravis
(MG)
2. Distúrbios Comportamentais: psicoses, neuroses, autismo,
bulimia, anorexia, perversão, dependência química...
3. Condições e Doenças Sistêmicas: gravidez, pacientes irradiados
em região de cabeça e pescoço, pacientes transplantados,
pacientes imunossuprimidos, diabetes mellitus, cardiopatias,
doenças hematológicas, transtornos convulsivos, insuficiência
renal crônica, doenças auto-imunes., traumatismos e geriatria.

Grupos principais Santos & Hadad
4. Deficiência mental: comprometimento intelectual devido
a fatores pré-natais, perinatais e pós-natais, de origem
genética, ambiental ou desconhecida;
5. Distúrbios Sensoriais: deficiência auditiva e visual
6. Doenças Infectocontagiosas: pacientes soro-positivos
para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatites
virais, tuberculose
7. Síndromes e deformidades craniofaciais – Síndrome de
Down, entre outras.
Legislatura Brasileira
•Política Nacional para a Integração da
Pessoa Portadora de Deficiência: lei nº. 7853,
de 24 /10 / 1989
•Regulamentada pelo decreto nº. 3298,
de 20 / 12/ 1999.

Legislatura Brasileira
•Inciso I — Deficiência: toda perda de uma
estrutura ou função
•fisiológica ou anatômica que gere
incapacidade para o desempenho de
•atividade, dentro do padrão considerado
normal para o ser humano;

O Art. 4 do decreto n. 3298,
20/12/1999 Categoriza os PNE
• Deficiência Auditiva
• Deficiência visual
• Deficiência mental
• Deficiência físico
• Deficiência múltipla

Dados EPIDEMIOLÓGICOS
- O Brasil possui aproximadamente
17 milhões de deficientes.
- Região Nordeste = 16,8%

- Região Sudeste = 13,1%
- Brasil = 14.5% (Censo IBGE, 2000)
-
(CASTRO et al.2010)
Tratamentos odontológicos de
Pacientes com Necessidades
Especiais PNE

“ A maior parte dos PNE possui condições de
receber atendimento odontológico em ambulatório.
Mas, para isso, é imprescindível que o profissional
tenha um bom conhecimento técnico e científico
para lidar com os problemas e intercorrências que
possam surgir durante a consulta.”
( TOLEDO; BEZERRA, 1989; CANCINO et al 2005 )

Convulsões, trismo,
quedas

Utilizar técnicas de manejo
comportamental
1. Dizer-mostrar-fazer
2. Reforço positivo
3. Controle de voz
4. Dessensibilização

Contenção física
• Tills (1993): desde o uso de abridores de boca até a

restrição do movimento
• Contenção ativa: feita pelos pais
• Contenção passiva: bloco de mordida, pacote
pediátrico ou papoose board
• Indicações:
• Condicionamento verbal insuficiente
• Necessidade de trans-operatório
• Consentimento dos responsáveis

Papoose Board

Almofadas de posicionamento da Digitis Brasil proporcionam o
posicionamento adequado, confortável e seguro para o paciente e para o
dentista. Por meio de um sistema de vácuo desenvolvido a almofada se modela
ao corpo do paciente e cria uma superfície firme e uniforme, que apoia as
estruturas anatômicas, limita delicadamente os movimentos, sem que haja
contenção mecânica ativa.
http://www.clinicanitti.com.br/tips/pacientes-especiais/

O efeito da Carbamazepina, fenitoína e do fenobarbital são
diminuídos pelos antimicrobianos, bloqueadores do canal de
cálcio e antifúngicos

Sedação / Anestesia Geral

Equipe multiprofissional
• CD
• Fonoaudiólogo
• Anestesiologista
• Pediatra
• Pessoal de apoio da
enfermagem e odontologia

Alguns dos nossos pacientes
especiais

Deficiências físicas
Paralisia Cerebral
•Conjunto de distúrbios neurológicos
caracterizados: alterações no desenvolvimento
postural e limitações de movimentos 1,2,3,4,5,6.
•Resulta de injúria irreversível que atinge o

cérebro em
•formação (congênita) ou infantil (adquirida),

antes da completa maturação do SNC (fatores
pré, peri ou pós-natais) 1,4,5,6,8.
Conduta durante Atendimento
Odontológico PC
Anamnese: limitações físicas, mentais,
a saúde geral do paciente e história
médica.
Distúrbios secundários à PC: epilepsia,
convulsões, retardo mental, atraso na
aquisição da fala, alterações visuais,
auditivas e sensoriais, distúrbios do
comportamento 2,4,8;

•Consultas rápidas (fadiga muscular do
paciente)
•Posicionar o paciente com PC de maneira
segura e confortável (estabilização dos
movimentos)
•Dispositivo de posicionamento da cabeça,
em nível occipital e dos joelhos (como
rolos de espuma), para manutenção dos
membros inferiores inclinados

•Paciente em posição inclinada (facilitar a
deglutição)
•Usar contenção física e abridor de boca para
controlar os movimentos involuntários
(consentimento dos pais)
•Evitar movimentos bruscos e estimulação
sonora e visual sem aviso prévio (reflexos do
susto )
•Adotar todas as técnicas de manejo de
comportamento (dizer-mostrar-fazer, reforço
positivo, controle de voz e dissensibilização)

Acidente Vascular Encefálico AVE
•Entidade neurológica decorrente de uma
alteração repentina no fluxo sanguíneo do
cérebro, reduzindo a quantidade de
oxigênio disponível no local da lesão,
podendo gerar danos irreversíveis 25,28.
•A severidade dos prejuízos cognitivo e
sensório-motor do paciente relaciona-se
ao tipo e extensão anatômica da lesão.

Acidente Vascular Encefálico AVE
•Havendo envolvimento oral:
•Disfagia, Halitose,
•Hipermobilidade da língua,
•Perda do reflexo de vômito
protetor e tussígeno,
•Higiene oral deficiente e
armazenamento de comida no lado
afetado 25

Conduta durante o Atendimento
Odontológico AVE
Educação em saúde em relação aos fatores
de risco.
Consultas curtas ( stress <)
Adaptação das escovas p/ autonomia na HO
Clorexidina e ATF
Prevenir aspiração (isolamento absoluto,
sucção e posicionamento da cabeça)
Cuidado com a falta do reflexo de vômito
Protetor
Tratar Periodontite ( ligação com AVC)
Suspender medicações antes
de tratamentos invasivos-
cirúrgicos:
Warfarin- anticoagulante 2 dias
Aspirina- antiplaquetário 7 dias

Procedimentos em caso de Emergência
AVE
•Colocar o paciente em posição

supina,
•chamar serviço de emergência,
•administrar oxigênio e
•monitorar os sinais vitais 25

Distúrbios comportamentais
Transtornos Alimentares
• Originam-se a partir de uma
alteração no
• padrão, consumo e
comportamento alimentar1,
• apresentando causas
subjacentes psicológicas e
biológicas.

• Ao perder o controle da
quantidade usual dos alimentos
ingeridos, instala-se o transtorno
alimentar, sendo a
• anorexia nervosa (Imagem
distorcida do seu corpo, medo de
ganhar peso)
• bulimia nervosa (Compulsão
alimentar e purgação) peso
geralmente normal, insatisfação
com o corpo

Rotina de esportes
extenuantes, fome
crônica e vômitos
purgativos
Bulemia

Sinais e Sintomas de Distúrbios
Alimentares – saúde geral
•Amenorreia
•pele seca e amarelada
•intolerância ao frio e hipotermia
•Bradicardia, Hipotensão
•dor abdominal
•desenvolv. de lanugo (pelos finos) no
tronco
•letargia e xerostomia
Sinais e Sintomas de Distúrbios
Alimentares – saúde bucal
•Erosão dental (perimólise);
•hipertrofia das glândulas salivares;
•eritema da mucosa oral e
•sangramento gengival,
• exposição pulpar em decíduos,
hipersensibilidade

Etiologia
Multifatorial da Tempo
Dente
erosão susceptível
dentária:
Vazão
salivar e
capacidade
tampão
EROSÃO DENTÁRIA
Sinais e Sintomas
bucais:
•Queilite angular;
•restaurações de amálgama
como ilhas elevadas,
•bordas finas ou fraturadas,
•perda da dimensão vertical

Erosão outras causas- Fontes Internas
•Refluxo gastroesofágico, regurgitação

ou vômito
•Disordens Gastrointestinais
•Abuso de álcool – gastrite associada
•Gravidez
•Diabetes
•Paralisia Cerebral

Erosão outras causas – Fontes externas
•Consumo abusivo de frutas

ácidas, sucos ácidos e
refrigerantes gasosos, picles...
•Horário noturno-antes de
dormir- mais severa erosão

Erosão Externa
Uso abusivo de sucos ácidos, refrigerantes e
energéticos

Dente
dissolve a
5.5
D.CAROLINE MOHAMED 85
Erosão + Abrasão + hábitos deletérios
( bruxismo)
Bebidas gasosas seguidas de

escovação vigorosa

Exposição a Drogas Recreacionais
D.CAROLINE MOHAMED 87
Conduta e tratamento
•Equipe multiprofissional.
•Esclarecer sobre as consequências de não tratar o
distúrbio e suas manifestações
•Informar pais/ responsáveis sobre a condição do
paciente – criança-adolescente e os possíveis
prejuízos à sua saúde
•O sucesso do tratamento requer a cessação do
comportamento psicopatológico – PACIENTE DEVE
DESEJAR TRATAMENTO.
•Motivar, orientar para bons hábitos
Boas Dicas para o paciente com
distúrbios alimentares
•Não à escovação horizontal vigorosa!
•Evitar a escovação imediatamente
após o vômito ( erosão+ abrasão)
•Bochechar após o vômito com água
mineral suavemente alcalina,
bicarbonato de sódio ou solução de
hidróxido de magnésio ( neutraliza
ácidos)

Doenças e Condições Sistêmicas
Diabetes Mellitus
• Conjunto de desordens metabólicas
• caracterizado, principalmente, por um
quadro de hiperglicemia, resultante de
uma
• alteração na secreção e/ou ação da
insulina1,2,3.

Diabetes
Mellitus

HbA1C = Hemoglobina Glicada =
Hemoglobina Glicosilada
Classificação Hb A1C
Valor Normal 4.1 – 6.4%
Meta no Diabetes 6,0 - 6,5%
Aceitável < 7,5% (crianças <
5 anos)
Alto 7-9%
Muito Alto (inaceitável): >9%
Profilaxia antibiótica
antes de
procedimentos
invasivos em
pacientes
descompensados
Estresse e medo podem ser

atenuados por medicação
ansiolítica=
Bochechos com benzodiazepínicos –
clorexidina 0.12% e midazolam, lorazepan)
Fluoreto de sódio a OU
0.12 % Óxido Nitroso e Oxigênio
PROFA. CAROLINE MOHAMED

98
• Agendar as 1as horas
da manhã qdo glicemia
é mais alta
• Instruir paciente a
alimentar-se e tomar a
medicação
AAS = potencializa efeito

hipoglicemiante das
sulffoniluréias usar
Paracetamol -
procedimentos leves
Dexametasona=
procedimentos agressivos

Quais os Sintomas de uma crise hipoglicêmica?
• Queda da concentração de
glicose sanguínea

Crise hipoglicêmica?

O que fazer em caso de uma crise
hipoglicêmica?
• Parar o procedimento,
• Se possível, certifique-se que a glicemia está
mesmo baixa (<70mg/dl), pois uma criança
pode simular a crise para comer algo doce
• posicionar o paciente confortavelmente na
cadeira e administrar carboidratos via oral 6,7.
• A insulina não deve ser administrada pelo CD.
• Caso não haja recuperação ou o paciente
estiver inconsciente
• socorro médico deve ser acionado e os sinais
vitais monitorados 6
Regra dos
15 X 15

Quais os Sintomas de uma crise
hiperglicêmica?
• Aumento da concentração de açúcar no

sangue ( > 250 mg/ml),
• Pele seca e quente, hálito cetônico,
• polidipsia, poliúria, enurese, fadiga,
• visão turva, náuseas, vômitos e dor
abdominal, desidratação,
• hiperventilação, hipotensão, taquicardia
• Alterações do estado mental

O que fazer em caso de uma crise
hiperglicêmica?
• Colocar o paciente em posição

• supina, monitorar os sinais
vitais,
• administrar oxigênio e solicitar
socorro do
• serviço de emergência7

• Na dúvida, trate como se fosse
hipoglicemia!
• 15 gramas de carboidratos não farão tanta
diferença em caso de hiperglicemia, mas
• a falta ou o atraso do tratamento da hipoglicemia
pode prejudicar o cérebro, levar ao coma e até à
morte.

Insuficiência Renal Crônica
• Perda progressiva da função renal

• acarretando uma diminuição da filtração glomerular4,8,9.
• Sintomas Bucais:
• Sangramento gengival em casos de disfunção plaquetária
• Severidade do tratamento médico:

• restrições dietéticas, correções de complicações sistêmicas, diálises
(hemodiálise ou diálise peritonial) ou transplante renal.

Conduta durante o
atendimento odontológico IRC
• O manejo odontológico deve ser ajustado de acordo

com o estado clínico do paciente e o estágio do seu
tratamento sistêmico;
• Não realizar tratamento odontológico no dia que o
paciente for submetido à diálise para
• evitar problemas de sangramentos 4,8,10, uma vez que
é administrado anticoagulante (heparina) durante
este procedimento 4,10

Conduta durante o atendimento
odontológico IRC
• Profilaxia antibiótica para os pacientes com

IRC e doença inflamatória local intensa ou
necessidade de procedimento cirúrgico
• Usar antibiótico Vancomicina – não
dializável – internação hospitalar
• Pacientes sobre uso de Ciclosporina,
nifedipina (induzem hiperplasia gengival)
realizar programa preventivo eficaz- IHO,
gengivectomias- procurar o médico p/
diminuir dosagem ou trocar fármaco

odontológico IRC
• Evitar drogas nefrotóxicas (tetraciclina,

aspirina, antiinflamatórios não esteroides-
ibobrufeno e naproxeno)
• Ajustar a dosagem dos fármacos conforme
o grau de insuficiência do paciente
• Amoxicilina, ampicilina, cefalexina e o
aciclovir necessitam de ajuste no intervalo
entre as dosagens e dosagem reduzida

Hemofilia
•A hemofilia A ou clássica é resultante da
deficiência do fator de coagulação VIII,
•A hemofilia B, Doença de Christmas, é
causada por uma alteração qualitativa ou
quantitativa do fator de coagulação IX.
•Maior prevalência no gênero masculino
4,19-21.
•Resultam em defeitos na hemostasia19,20.

Hemofilia
•Manifestações orais clínicas:
•petéquias e equimoses localizadas
na superfície mucosa3;
•sangramento gengival prolongado,
espontâneo ou provocado por
traumatismos;
• e, raramente, hemartrose da
articulação têmporomandibular19.

Hemorragia Bucal
•Descuido com a higiene,
•mordidas na língua e no
lábio (TRAUMA)
•troca da dentição
•Extração dentária
•(GARCÍA et al., 2006)

odontológico- Hemofilia
•Anamnese ( questionário-
hemorragias, dificuldade de
cicatrização e problemas de
coagulação)
•Contato próximo com o
hematologista- drogas utilizadas -
emergências
•Tratamento odontológico eletivo

•Exames pre-tratamento:
•tempo de sangramento,
•tempo de protrombina, tempo
de tromboplastina parcial,
•contagem de plaquetas e
•testes específicos de fatores 19-
21

•Aplicar o anestésico de forma
leeeeeeeeeeeeenta, ao realizar analgesia local
20,
•As anestesias tronculares e bloqueios podem

gerar hematomas 20 e devem, sempre que
possível, serem evitadas;
•Se não puder evitá-las, fazer cobertura com
fator de coagulação.
•Para as anestesias terminais infiltrativas,
como infiltração bucal, injeção intrapapilar e
intraligamentar, não é requerida terapia prévia
com reposição de fator 22 caso os níveis dos
fatores nos exames forem satisfatórios.
•Evitar – sobre instrumentação e sobre
– obturação no trat. endodôntico
•Utilizar sutura e compressão,
auxiliares da coagulação- trombina,
esponja de fibrina, Selante de fibrina,
cimento cirúrgico e anestésico local
com vasoconstritor para hemostasia
local e
•Técnica delicada e precisa no manejo
dos tecidos moles e duros.

•Tratamentos NÃO INVASIVOS:
•Focar na prevenção – IHO- dieta,
fluorterapia, selantes, controles periódicos
•Hemofilia leve e moderada:
•Administração de agentes antifibrinolíticos
(hematologista prescreve) antes dos
procedimentos
•Hemofilia severa:
•Tratamento em ambiente hospitalar e
terapia de reposição do fator de
coagulação.
odontológico - Hemofilia
•Evitar antiinflamatórios não- esteroides
como Aspirina e seus derivados – efeito
antiagregante plaquetário 20
•Boa opção Paracetamol

Pacientes Imunossuprimidos
O tratamento odontológico pré quimioterapia inclui
• Reparar bordas agudas das restaurações;

• Retirar bandas ortodônticas e evitar ou suspender uso de próteses
removíveis;
• Restaurar dentes cariados;
• Eliminar doença pulpar;
• Extrair dentes com prognóstico duvidoso, terceiros molares
parcialmente irrompidos ou dentes com problema periodontal pelo
menos 15 dias antes da radio;
• Fazer raspagem e polimento radicular;

O tratamento odontológico pré quimioterapia
inclui
• Instruir quanto a dieta (alimentos mais macios e fáceis
de engolir)
• Evitar alimentos ácidos e condimentados e molhar a
boca com água frequentemente – chips de gelo-
xerostomia
• Escovação com escova macia e creme dental
fluoretado após as refeições, e utilizar fio dental
• Flúor gel neutro 1% (moldeira pré fabricada) por
quatro minutos ou fazer bochecho com flúor 0,05%
previnir cáries de radiação 45,67;

O tratamento odontológico pré quimioterapia
inclui
• Terapia preventiva quanto a infecções

oportunistas (candidíase e herpes)

É contra indicado
•Tabaco e álcool
•Extrações dentárias (período radioterápico e
nos cinco anos seguintes)67.
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE:
Recomenda-se muita cautela e
o médico do paciente deve ser contatado, pois
o risco de osteonecrose é grande e,
mesmo passado muitos anos do tratamento
radioterápico, podem surgir complicações;

Tratamento de mucosite:
• Pode-se utilizar anestésico tópico (benzocaína),
• Compressas de gelo e analgésicos sistêmicos,
• Chá de camomila gelado;
• Laser de baixa potência, promovendo analgesia e
reparação das lesões
• Prevenir a candidíase através de controle rigoroso da
higiene bucal e uso de solução de bicarbonato de sódio
44.

fiallmed.com.br/notici
as/protocolo-de-
assistencia-
odontologica-para-
pacientes-submetidos-
a-quimioterapia-
transplante-de-
medula-ossea-e-
radioterapia-de-
cabeca-e-pescoco/

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Centro Universitário do Distrito Federal UDF Odontologia

PROFA. CAROLINE MOHAMED 2

• Pacientes com necessidades especiais são

PROFA. CAROLINE MOHAMED 3

PROFA. CAROLINE MOHAMED 4

PROFA. CAROLINE MOHAMED 6

PROFA. CAROLINE MOHAMED 7

PROFA. CAROLINE MOHAMED 8

- Região Nordeste = 16,8%

PROFA. CAROLINE MOHAMED 14

PROFA. CAROLINE MOHAMED 16

PROFA. CAROLINE MOHAMED 18

PROFA. CAROLINE MOHAMED 42

• Tills (1993): desde o uso de abridores de boca até a

PROFA. CAROLINE MOHAMED 44

PROFA. CAROLINE MOHAMED 50

PROFA. CAROLINE MOHAMED 51

PROFA. CAROLINE MOHAMED 52

PROFA. CAROLINE MOHAMED 56

PROFA. CAROLINE MOHAMED 57

PROFA. CAROLINE MOHAMED 63

•Resulta de injúria irreversível que atinge o

•formação (congênita) ou infantil (adquirida),

PROFA. CAROLINE MOHAMED 65

PROFA. CAROLINE MOHAMED 66

PROFA. CAROLINE MOHAMED 67

PROFA. CAROLINE MOHAMED 68

PROFA. CAROLINE MOHAMED 69

PROFA. CAROLINE MOHAMED 71

•Colocar o paciente em posição

PROFA. CAROLINE MOHAMED 72

PROFA. CAROLINE MOHAMED 73

PROFA. CAROLINE MOHAMED 74

PROFA. CAROLINE MOHAMED 76

PROFA. CAROLINE MOHAMED 78

PROFA. CAROLINE MOHAMED 81

•Refluxo gastroesofágico, regurgitação

PROFA. CAROLINE MOHAMED 82

•Consumo abusivo de frutas

PROFA. CAROLINE MOHAMED 83

PROFA. CAROLINE MOHAMED 84

Bebidas gasosas seguidas de

PROFA. CAROLINE MOHAMED 86

PROFA. CAROLINE MOHAMED 90

PROFA. CAROLINE MOHAMED 92

PROFA. CAROLINE MOHAMED 95

Estresse e medo podem ser

PROFA. CAROLINE MOHAMED

AAS = potencializa efeito

PROFA. CAROLINE MOHAMED 100

PROFA. CAROLINE MOHAMED 101

PROFA. CAROLINE MOHAMED 102

PROFA. CAROLINE MOHAMED 104

• Aumento da concentração de açúcar no

PROFA. CAROLINE MOHAMED 105

• Colocar o paciente em posição

PROFA. CAROLINE MOHAMED 106

PROFA. CAROLINE MOHAMED 107

• Perda progressiva da função renal

• Severidade do tratamento médico:

PROFA. CAROLINE MOHAMED 108

• O manejo odontológico deve ser ajustado de acordo