Traumatismo craneoencefálico

 Se define como traumatismo craneoencefálico (TCE) a cualquier

alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que
actúan sobre el encéfalo o alguna de sus cubiertas.
Etiología
 Los mecanismos de los TCE incluyen los accidentes en vehículos a motor, las
caídas, las agresiones y los traumatismos craneales por malos tratos. La
mayoría de los TCE en los niños son traumatismos craneales cerrados.
 Epidemiología
Los TCE se distribuyen
bimodalmente en la edad Los TCE son más
Pediátrica y en la frecuentes en varones
pubertad

se ha estimado que la
El grupo que es atendido mitad de los TCE que
con mayor frecuencia es producen la muerte o
el de menores de dos secuelas irreversibles en
años. lactantes son secundarios
a daño intencional.

Los accidentes de tráfico

son la segunda causa en
Las caídas constituyen el
frecuencia, pero ocupan
mecanismo etiológico
el primer lugar en
más frecuente.
lesiones graves y
fallecimientos.
Fisiopatología

 Un TCE genera distintos tipos de daño cerebral según su mecanismo y

momento de aparición.

Daño Daño
cerebral cerebral
primario. secundario.
Daño cerebral
primario.
 Se produce en el
momento del impacto,
a consecuencia del
traumatismo directo
sobre el cerebro, o por
las fuerzas de
aceleración o
desaceleración en la
substancia blanca.
Daño cerebral secundario.

 Resulta de los procesos intracraneales y sistémicos que acontecen como

reacción a la lesión primaria, y contribuyen al daño y muerte neuronal.
Manifestaciones clínicas

Las Alteración
manifestaciones del nivel de
clínicas del TCE conciencia
pueden ir desde Amnesia
postraumática

la ausencia de
síntomas o signos
exploratorios,
que es lo más
frecuente
Cefalea

Síntomas guía que

orientan hacia la Convulsiones
posible existencia
de lesión
intracraneal.
Valoración de la gravedad
Leve. Niños con GCS de 15, de 14-15 o de 13-
15. Puede considerarse que los pacientes con
un traumatismo leve se encontrarán
prácticamente asintomáticos

Moderado. GCS entre 9 y 13. Puede haber

déficit neurológico focal transitorio

Grave. La situación de coma aparece con

unos valores de 8 o menos, hipotensión
arterial, la hipoxemia o la hipercapnia.
Escala de coma de Glasgow
Diagnóstico

• Edad
• Mecanismo del
Historia traumatismo
clínica • Síntomas asociados
• Localización del
traumatismo
Exploración física

B: C:
valoración D: E:
control de la exploraci
A: de la circulación ón exposi
control ventilació mediante neurológi ción
n, la toma de ca con
cervical midiendo pulso, básica, exame
y frecuenci medición
con
permea ay de tensión
arterial, valoració n físico
bilidad patrón
relleno n pupilar y
de la vía respirator y escala
aérea. ios,
capilar
para
control
de coma
SatO2, valorar el de ambie
auscultaci estado de ntal.
ón perfusión
Glasgow.
Signos de fractura de la base del cráneo

1) Todo niño con TCE evaluar ABCDE
La inmovilización de la columna cervical con collarín
semirrígido y movilización en bloque es esencial cuando existe
riesgo potencial de lesión medular
Produce parálisis de la movilidad
voluntaria y ausencia de toda
sensibilidad por debajo de la zona
afectada, falta de control sobre los
esfínteres, trastornos en el campo
de la sexualidad y la fertilidad,
alteraciones del Sistema Nervioso
Vegetativo y riesgo de sufrir otras
complicaciones
Inmovilización de la columna
cervical.

Analgesia (2-4 µg/kg/dosis i.v. de

fentanilo) y sedación con fármacos
fácilmente reversibles (0,1-0,3
mg/kg/dosis i.v. de midazolam).

Durante el transporte se deberá

vigilar los parámetros descritos
previamente. El traslado se realizará
con la cabeza centrada y elevada a
30° si no existe contraindicación.
Riesgo de lesión cerebral (alto, medio y moderado) en Menores de 2 años
función de la historia clínica, la exploración física,
y el mecanismo accidental Mayores de 2 años

Menores
De
2 años
 Los lactantes y los niños con TCE graves con escala de coma de Monitorizar en la unidad de cuidados
Glasgow de 3-8 o moderados escala de coma de Glasgow de 9-12 intensivos

Las primeras medidas de tratamiento

Tratamiento consisten en
 Elevar el cabecero de la cama
 Garantizar la posición de la cabeza en la línea media

Está dirigido a prevenir lesiones secundarias y a controlar la  Ventilación mecánica controlada

hipertensión intracraneal. <20mmHg  Sedación y analgesia

Durante la estabilización, o en el tratamiento, los pacientes

La estabilización inicial de los lactantes y los niños
con un TCE grave
• Intubación de secuencia rápida, adoptando las
precauciones habituales para la columna
• Mantenimiento de una situación hemodinámica
extracerebral normal, incluyendo valores normales
de la gasometría (Pao2, Paco2), la PAM
• Control de la temperatura.
pueden manifestar signos y síntomas de herniación cerebral
(dilatación pupilar, hipertensión arterial sistémica, bradicardia y
postura de descerebración en extensión).
URGENCIA
Hiperventilación con una fiO2 de 1
Dosis de intubación de tiopental o pentobarbital y manitol
(0,25-1,0 g/kg i.v.) O
Suero salino hipertónico (solución al 3%, 5-10 ml/kg i.v.)
 Elevación de la cabeza y el cuello 30° sobre la horizontal, tras conformar que
TRATAMIENTO POSTURAL. el paciente está normovolémico (el shock hipovolémico contraindica el
tratamiento postural)

La hipoxia repercute desfavorablemente en el daño neuronal, incrementa el

OXIGENACIÓN. flujo sanguíneo cerebral e incrementa la PIC. Debe mantenerse la PaO2 en
90 a 100 mmHg (nunca menor de 80 mmHg).

HIPERVENTILACIÓN. Mantener la PaCO2 en 30-35 mmHg. La hipercapnia favorece la

vasoconstricción cerebral y, por tanto, disminuye el Flujo sanguíneo cerebral..

PRESIÓN DE PERFUSIÓN Mantener la PPC con una correcta oxigenación cerebral. La PPC debe ser
CEREBRAL (PPC) superior a 50-60 mmHg.
 Obtener un estado normovolémico, Se aconseja el uso de suero salino fisiológico,
MANTENIMIENTO DE LA este es el líquido de elección. y evitar el uso de perfusiones hipotónicas, como el
VOLEMIA. suero glucosado, para evitar el edema cerebral
CLORURO DE SODIO 09% 20 mg/kg

ANALGESIA: Cloruro mórfico (10-40 µg/kg/h en perfusión continua) o el fentanilo

SEDACIÓN Y ANALGESIA. (1-3 µg/kg/h).
SEDANTES: Midazolam (bolo: 0,1-0,2 mg/kg; perfusión: 0,03-0,2 mg/kg/h) o el
pentobarbital (1 mg/kg en bolo).

Manitol:(0,25-1,0 g/kg i.v. en 20 minutos) en respuesta a los picos de la PIC

TRATAMIENTO DIURÉTICO >20 mmHg o con un intervalo de dosificación fijo (cada 4-6 horas) y suero salino
OSMOLAR hipertónico (que a menudo se administra en infusión continua de suero salino al 3%
a una dosis de 0,1-1,0 ml/ kg/h)

Indicado en HIC severa e intratable. Pentobarbital: bolo de 3-10 mg/kg en 0,5-1 h;

COMA BARBITÚRICO. mantenimiento: 1-2 mg/kg/h en perfusión IV Requiere el control diario de los
valores plasmáticos (30-50 µg/ml) y el electroencefalográfico (el trazado de burst-
suppression indica la respuesta terapéutica).
 La hipertermia aumenta el metabolismo cerebral y el FSC,
CONTROL DE LA TEMPERATURA. favoreciendo el incremento de la PIC. Se deben utilizar medidas
físicas y antitérmicos para el control de la temperatura elevada.

Se realizará en TCE graves. Se emplea predominantemente la

PREVENCIÓN DE LAS fenitoína a 10-20 mg/kg/dosis, para pasar posteriormente a 5
CRISIS CONVULSIVAS. mg/kg/día para mantener unos valores plasmáticos de 10-20
µg/ml.

Extracción continua de líquido cefalorraquídeo o craniectomía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
amplia).
Las tasas de mortalidad de los niños con TCE graves que
ingresan en la UCI pediátrica (UCIP) oscilan entre el 10% y el
30%

La capacidad para controlar la PIC se relaciona con la

supervivencia, y la magnitud de las lesiones craneales y
sistémicas con la calidad de vida. Las secuelas motoras y
cognitivas derivadas de los TCE graves se benefician de
modalidades de rehabilitación que minimizan las discapacidades
a largo plazo.
POLITRAUMATISMO
 Se define politraumatismo como el daño
corporal resultante de un accidente que
afecta a varios órganos o sistemas, o el que,
aunque solo afecte a un órgano, pone en
peligro la vida o la supervivencia sin
secuelas del niño.
Epidemiologia

En los niños menores Entre los 2 y los 4 En el grupo de 4 a 10

de 2 años, las caídas, años, son frecuentes años, los accidentes de
sobre todo las caídas los accidentes tráfico suponen la
desde altura, son la escolares y las caídas causa más frecuente
causa más frecuente desde su propia altura. de traumatismo.
 La mortalidad
infantil traumática
tiene un patrón de
distribución
bifásico.

Más de 2 tercios
Un 30% de las
de las muertes
muertes ocurre
ocurren durante
en las horas
los primeros
posteriores al
minutos del
accidente.
accidente
Situaciones prioritarias
• Considerar urgencia
Traumatismo respiratoria
craneoencefálico • Control de vía aérea
• Evitar daño secundario (c.
grave: cervical)

• Colocación de vías
Hemorragia • Aporte de volumen
• Control de hemorragia
grave: externa
• MAST-PASG

Insuficiencia • IOT-INT.
respiratoria • Drenaje torácico
• Oxigenoterapia
aguda (IRA):
Complicaciones en el politraumatizado

Relacionadas • Complicaciones iniciales como

shock hemorrágico
con las lesiones • Complicaciones tardías como coma
traumáticas prolongado

No relacionadas
con lesiones • Síndrome de distress respiratorio
agudo o Complicaciones infecciosas
traumáticas • Tras complicaciones del paciente
(lesiones crítico
secundarias)
Las etapas de la atención integral al trauma pediátrico son:

5) Tratamiento
en UCI

4) Derivación y
transporte

3) Triage

2)Segundo
examen físico

A, B, C, D, E
9-12 Traumatismos leves/protocolo de actuación
local

6-8 Potencialmente mortal/ Centro de Trauma

2-5 Peligro de vida/ Centro de Trauma

<2 El transporte suele ser mortal

 VIA AEREA

Paciente con Paciente con

ventilación ventilación
Paciente con TET
espontanea y espontanea ineficiente
adecuada o en apnea

Evaluar
Permeabilizar vía Permeabilizar vía
desplazamiento y / o
aérea aérea
obstrucción del TET

Mantener ventilación Apoyar la ventilación

con bolsa con Colocar cánula mayo con bolsa – máscara
reservorio con si está inconciente con reservorio,
oxígeno al 100% oxígeno al 100% En caso de que se sospeche una disrupción de
laringe o traquea (enfisema subcutáneo,
estridor, ronquera), se debe preferentemente
Dar oxígeno por Proceder a intubación mantener ventilación espontánea con máscara de
mascarilla de alto endotraqueal con
flujo secuencia rápida alto flujo, evitar la ventilación a presión positiva e
intubar
 Oxígeno a la concentración más elevada
Descartar signos de insuficiencia
posible, aunque se constaten una
respiratoria grave. Si hay signos de
coloración y una saturación transcutánea
insuficiencia respiratoria grave, con
de oxígeno normales, La administración
hipoxemia y/o hipercapnia, es necesario
será a través de mascarilla tipo Venturi o
intubar y ventilar al paciente.
mascarilla con reservorio

Detectar y tratar las lesiones torácicas

potencialmente letales (neumotórax a
tensión, tórax abierto, hemotórax masivo,
tórax inestable).

Si hay signos de neumotórax a Tórax abierto o neumotórax Hemotórax masivo: El Tórax Inestable
tension, se realizará de forma succionante: Sellar la herida tratamiento es la requiere analgesia
inmediata una toracocentesis en el utilizando una compresa estéril colocación de un drenaje intensiva,
segundo espacio intercostal línea fijada a la pared torácica por 3 torácico en el quinto inmovilización,
medio clavicular con un angiocatéter lados, dejando un borde libre para espacio intercostal y la intubación y
14-16 G conectado a un sello de agua conseguir un efecto valvular que reposición enérgica de ventilación mecánica
o a una válvula de Heimlich. impida la entrada de aire. volemia. para estabilizar el tórax.
 Control de hemorragias externas

Detección de signos de shock: Pulsos centrales

y periféricos, Circulación cutánea: relleno
capilar, color, gradiente térmico,
temperatura,FC, PA

Canalización de vías: canalizarse 2 vías

periféricas

Tratamiento agresivo del shock y

monitorización de la respuesta: líquidos por vía
intravenosa en bolos de 20 ml/kg en 10-15 min.
inicialmente cristaloides (suero salino o
Ringer). La volemia en el niño equivale a 80
cc/Kg
 Exploración neurológica rápida y clínica para detectar o descartar signos de daño cerebral:

— Nivel de consciencia (consciente, obnubilado, coma).

— Pupilas (tamaño, reactividad, simetría) que orientan la función troncoencefálica.
— Puntuación en la escala de coma de Glasgow (ECG) que orienta sobre el estado de la
función cortical.

Buscar signos clínicos de HTIC. Si existe riesgo de herniación inminente

(respuesta de descerebración, anisocoria, signos de lesión focal, se realizará
tratamiento empírico con hiperventilación moderada transitoria (pCO2 =
30-35 mmHg). Si no hay respuesta, asociar terapia hiperosmolar con
suero salino hipertónico al 3% (2 ml/kg)

EXAMEN SIN ROPA: objetivar lesiones y prevención

y el tratamiento de la hipotermia.
 El paciente una vez estabilizado según esquema ABCD, debe ser reevaluado
a. Asegurar normalización de sus parámetros vitales, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria,
pulsioximetría, tensión arterial no invasiva, diuresis y temperatura,
b. Realizar electrocardiograma, capnografía si el niño está intubado, gasometrías y controles
hematológicos según la situación clínica
c. Tubos y sondas permeables y funcionando
d. Alineación de fracturas con preservación del pulso

Debe ir orientada al mecanismo que produjo la lesión

El esquema propone la nemotecnia SAMPLE
- Signos y sintomas
-Alergias.
- Medicación habitual.
- Patología previa.
- Liquidos y ultima comida
- Ambiente y eventos relacionados con el traumatismo.