Enfermedad Renal

Crónica
¿UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA ?
Int. Nicole Rosales
Dr. Juan Carlos Peñaloza
DEFINICION

La ERC se definiría como aquellas alteraciones de

la estructura o de la función del riñón que
duraran al menos 3 meses y que tuvieran
implicaciones para la salud. La ERC se clasifican
según la causa, la categoría de VFG y la
categoría de albuminuria .
 DEFINICIÓN

Criterios de ERC
Marcadores de -Albuminuria
daño renal -Alteración del sedimento de orina
-Alteraciones electrolítica o otros desordenen por
1 o mas Enfermededad tubular
-Alteraciones histológicas
-Alteración estructural por imagen
-Historia de transplante renal
Disminución de la VFG <60 ml/min/1,73 m2
VFG
CLASIFICACION
Se recomienda adoptar la clasificación de ERC, propuesta por National Kidney
Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), que divide la
ERC en 5 etapas, de acuerdo a la VFG estimada con ecuaciones de predicción
(CockcroftGault ó MDRD) .

Se trata de una clasificación dinámica y en constante revisión

 CLASIFICACION….

 La prioridad en el manejo de los pacientes con ERC hasta hoy, ha estado

centrada en el manejo de la etapa final avanzada e irreversible de la
enfermedad, con un manejo preventivo muy precario e insuficiente en
etapas iniciales o más “leves”, reversibles o posibles de controlar.

La utilidad principal de una estratificación simple, descansa en su inmenso

potencial de identificar precozmente al paciente renal .

 la acumulación de experiencia en años recientes ha producido

preocupación, al constatar que esta clasificación sobreestima la
prevalencia de ERC en personas mayores de 70 años,
principalmente porque muchos de ellos tienen función renal reducida a
nivel de etapa 3, sin otros hallazgos que indiquen daño renal.
 CLASIFICACIÓN
COMPUESTA

a) Enfatizar la clasificación por causa,

si es conocida, además de la
etapa.

b) Agregar niveles de albuminuria, en

adición a las etapas definidas por
función renal.
c) Subdividir ERC etapa 3 en dos
subetapas.

Estos cambios, con seguridad

enriquecerán la definición y
clasificación de ERC, mejorando
IRC
su potencial predictivo.
EPIDEMIOLOGIA

 La ERC se ha transformado en un problema médico y

de salud pública que ha adquirido proporciones
epidémicas.
 La información más sólida proviene de la ERC en fase
terminal, cuya incidencia no ha cesado de aumentar
en las últimas décadas (crecimiento que tiende a
aplanarse en los últimos años en USA), es de pronóstico
pobre y provoca un enorme impacto económico en los
presupuestos de salud a nivel mundial.
Epidemiologia

 Un reciente estudio realizado en nuestro país (Encuesta Nacional

de Salud, 2003), revela que la prevalencia de ERC en etapas 3 y
4 es de 5,7% y 0,2%, respectivamente.
 Si consideramos sólo los pacientes en hemodiálisis, la prevalencia
de ERC en fase 5, correspondería aproximadamente a 0,1%.

ENS 2003 , prevalencia ERC

Etapa 1 - 11% a la población adulta
Etapa 2 - chilena, aproximadamente
Etapa 3 5,7% 1.000.000 de chilenos
mayores de 20 años tendría
Etapa 4 0,2% ERC.
Etapa 5 0,1%
EPIDEMIOLOGÍA

 La ERC, además de poner a la persona en

riesgo de insuficiencia renal crónica (IRC)
terminal, aumenta el riesgo de morbi-
mortalidad cardiovascular (CV), a niveles 10
veces la del riesgo promedio de la población.

 Se ha demostrado una asociación directa e

independiente, entre el deterioro de la
función renal y un mayor riesgo de eventos y
muerte por enfermedades cardiovasculares y
tasa de hospitalización.
El tratamiento efectivo y oportuno en el tiempo
puede retardar la progresión de la enfermedad
EPIDEMIOLOGÍA

 La evidencia de que la ERC aún en etapas iniciales está asociada a un

peor pronóstico cardiovascular, ha llevado a que se le considere como
un equivalente de riesgo de enfermedad coronaria
 Las tasas de hospitalización son 3 veces mayores en enfermos con ERC
inicial que en la población general.
La población con ERC inicial muestra prevalencias de co-morbilidades
comparables a los pacientes en diálisis:
 Enfermedad cardiovascular (40 vs 60% en dializados)
 Enfermedad cerebro-vascular (12 vs 8%)
 Enfermedad vascular periférica (14% para ambos) .
 1 millón de nefronas/riñon al nacer.

FISIOPATOLOGÍA Mediado por la

Angiotensina II ejerce
su efecto
principalmente en la
En 1982, Brenner propuso la arteriola eferente y en
hipótesis que el progresivo los podocitos de la
membrana basal,
deterioro de la función renal era
el resultado de los cambios
hemodinámicos glomerulares
compensatorios en respuesta a
la disminución de los nefrones.

Una vez producido el daño, se observa

una progresión de la enfermedad renal
que habitualmente es constante,
irreversible e independiente del insulto
inicial
FISIOPATOLOGÍA

1. Es una falla de carácter global: afecta todas las

funciones del riñón.
2. Se instala gradualmente
3. Es progresiva
4. Involucra una disminución irreversible de la VFG
5. En etapas avanzadas da lugar a la aparición
del síndrome urémico
ETIOLOGIA

Enfermedad renal primaria Enfermedades

sistémicas

• Glomerulonefritis Primarias • Diabetes Mellitus

• Enfermedad poliquistica
• Uropatia obstructiva
• HTA
1ª DM 33%-37,9%
2ª HTA 24,6%-32%
3ª Glomerulonefritis primarias 9-16%
4ª Idiopática 3,9%-1%
ETIOLOGIA
 FACTORES DE RIESGO

Hipertensión y/o
enfermedad
La identificación de pacientes en Diabetes
cardiovascular
riesgo de enfermedad renal, se (CV)

basa en:
 Historia médica y quirúrgica Historia de
enfermedad renal Historia personal
 Factores dietarios, sociales, en familiares de nefrourológica
demográficos y culturales 1er grado

 Revisión de síntomas y un examen

físico completo.
Edad >60 años
 FACTORES DE RIESGO ….

Raza negra o afro-americanos:

Mayor prevalencia de HTA severa, peores

circunstancias socioculturales y posible
factores genéticos.

Nacimiento con bajo peso:

Bajo peso al nacer está asociado a un

reducido número de nefronas y
al desarrollo posterior de ERC
 FACTORES DE PROGRESION

 La proteinuria y la HTA
son los dos factores de
riesgo de progresión
modificables mejor
documentados.
 Hiperglicemia

Los factores de progresión son los que determinan el riesgo y la velocidad del deterioro de la función renal.
MANIFESTACIONES CLINICAS

Las manifestaciones clínicas

de la ERC , están asociadas
con las funciones del riñon ,
estas se van alterando en
forma progresiva en relación
al deterioro renal.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

Etapa inicial VFG <45ml/min VFG <15-20 ml/min VFG <10 ml/min
asintomática
Poliuria • Anorexia • Prurito
Nicturia • Nauseas • Diátesis Hemorrágica
• Dificultad • Neuropatía Periférica
concentración • Pericarditis
• Retencion hidrosalina • Encefalopatía
• HTA urémica
• Acidosis • Coma urémico
• Parestesia
• Astenia
 SÍNDROME URÉMICO

• Es la manifestación clínica de una

insuficiencia renal severa

• Es un estado de intoxicación que afecta a

los sistemas CV , GI, hematopoyético ,
autoinmune , nervioso y endocrino.

• Es en parte el resultado de la reducción de

la función excretora renal con retención de
sustancias toxicas que alteran los
mecanismos regulación celular .
ENFOQUE PARA EL MANEJO CLINICO DE LA
ERC…

Manejo Estratégico

1. Disminuir los FR CV
2. Diagnostico Precoz
3. Detener la progresión de
la enfermedad
4. Manejo de las
complicaciones
 PREVENCIÓN PRIMARIA

Detección de ERC en población de alto riesgo

Para detectar ERC en la población identificada en riesgo,
se debe evaluar la función renal (a través de la VFG) y
buscar la presencia de daño renal.

 Diabéticos tipo 1 y 2
 Hipertensos
 mayores de 60 años
 portadores de enfermedad cardiovascular
y con historia familiar de ERC. • Siempre evaluar Presión arterial
• Creatinina plasmática /VFG
En cada uno de estos grupos existen • Sedimento de orina
recomendaciones de pesquisa específicas en • Medición de proteinuria
cuanto a cuando empezar y con qué frecuencia • Exámenes complementarios
seguir
 DIAGNOSTICO

El diagnóstico de ERC se establece basado en la presencia de daño renal y

la velocidad de filtración glomerular (VFG), independiente de la etiología.

1. Evaluación de la función renal: La función renal se evalúa

mediante la VFG, que no puede ser medida
directamente, pero puede ser estimada por diversos
métodos.
2. Evaluación de daño renal:La búsqueda de proteinuria, el
examen del sedimento urinario y el análisis de las
imágenes renales forma parte de la evaluación clínica
del daño renal.
DIAGNOSTICO: EVALUACION DE LA
FUNCION RENAL

La medición confiable de la función renal es de gran importancia clínica,

porque es la base de la definición y clasificación de la ERC. La función renal
se evalúa mediante la VFG.

• La medición de la VFG con inulina, considerada el Gold standard.

• La creatinina ha sido la sustancia plasmática endógena mas
utilizada para estimar la VFG.
• Su valor esta afectado por múltiples factores.
• Las ecuaciones que estiman la VFG , proveen una estimación que
combina edad, sexo, raza, tamaño corporal , reduciendo el error
de su valor aislado.
 DIAGNOSTICO: EVALUACION DE LA
FUNCION RENAL …
Los laboratorios clínicos deben informar VFGe con la ecuación MDRD abreviada toda vez que se
solicite un examen de creatinina y donde el método para el cálculo aún no está disponible, el
clínico podrá hacer una estimación con la fórmula Cockcroft-Gault.
DIAGNOSTICO: EVALUACION DE LA
FUNCION RENAL …

La medición del aclaramiento de creatinina con recolección de orina de

24 horas, no es mejor a la estimación de la VFG obtenida a partir de
ecuaciones, salvo en determinadas situaciones clínicas .
DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL
DAÑO RENAL …

Proteinuria
Examen de orina completo (utilizando tira reactiva estándar),
en una muestra de orina aislada, de preferencia la primera
orina de la mañana:.
- Si es positiva (1 ó más +), confirmar mediante prueba
cuantitativa: razón proteinuria/creatininuria en orina aislada
- Si es negativa y sólo en pacientes diabéticos, buscar
microalbuminuria,
DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL
DAÑO RENAL …
DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL
DAÑO RENAL …

 Sedimento urinario
La presencia de células en la orina
(glóbulos rojos y blancos),
asociadas o no a proteinuria,
sugiere compromiso glomerular,
tubulointersticial o vascular;
enfermedades urológicas también
deben ser descartadas.
DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL
DAÑO RENAL …

Imágenes renales
La ecotomografía renal es una herramienta útil en la
evaluación de muchos pacientes renales, ya que entrega
información sobre:
-Antigüedad de la enfermedad renal
-Presencia de obstrucción de la vía urinaria
-Severidad del daño renal crónico
-Permite hacer el diagnóstico de enfermedad renal poliquística
autosómica dominante, urolitiasis, malformaciones y masas
renales benignas y malignas.
-En algunos casos calificados puede ser necesario realizar eco-
doppler, tomografía axial computada o angio-TAC.
DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL
DAÑO RENAL …

Riñones de tamaño normal con ecoestructura

conservada indican que probablemente estemos ante
un fracaso renal agudo prerrenal, parenquimatoso o
vascular.
Riñones disminuidos de tamaño, desestructurados o con
parénquima adelgazado son típicos de la enfermedad
renal crónica.
 Manejo
del
paciente
con ERC
 Manejo
del El manejo de la ERC consiste en 7 puntos
principales:
paciente 1. Tratar las causas específicas de la enfermedad
renal
con ERC 2. Identificar y resolver las causas reversibles de
daño renal
3. Tratar los factores de progresión
4. Manejar y controla los factores de riesgo
cardiovascular.
5. Evitar los nefrotóxicos
6. Tratar las complicaciones urémicas
7. Preparar al paciente para alguna técnica de
sustitución renal (diálisis o trasplante) si
corresponde.
 Manejo del paciente con ERC

Actitud ante factores evitables o reversibles

La ERC es progresiva independiente de su etiología. Los principales
factores de progresión son:
Hipertensión arterial
Hiperglicemia en los diabéticos
Hiperuricemia
exposición a tóxicos renales
dislipidemia
Manejo del paciente con ERC
Manejo del paciente con ERC
Manejo del paciente con ERC
Manejo del paciente con ERC
Manejo del paciente con ERC

 Desde hace años se sabe que los IECA tienen un efecto favorable en
pacientes con diabetes tipo 1 y nefropatía establecida, al reducir el riesgo
de muerte, diálisis o trasplante .
 De igual forma los ARA han demostrado los mismos efectos favorables en
pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía establecida.
Los estudios sugieren que los IECA y los ARA logran retardar el paso a
macroalbuminuria en pacientes con microalbuminuria.
En pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial, con función renal y
albuminuria normales, los IECA logran retardar la aparición de la
microalbuminuria .No hay datos suficientes para recomendar esta terapia
preventiva a sujetos normotensos.
Manejo del paciente con ERC
Manejo del paciente con ERC

En pacientes con ERC en etapas iniciales e HTA y sin proteinuria, no

hay evidencia que favorezca a los IECA sobre otros
antihipertensivos en reducir la progresión del daño renal .
Manejo del paciente con ERC

Requerimientos calóricos 30-35 kcal/kg

50-60% HC.
Anemia

La principal causa de anemia en la ERC es la producción inadecuada de

eritropoyetina endógena, hormona que actúa sobre la diferenciación y
maduración de los precursores de la serie roja.
¿Cuándo iniciar el estudio de la anemia en la enfermedad renal crónica?
 Cuando la cifra de Hb sea < 11 g/dl en mujeres premenopáusicas y
pacientes prepúberes.
 Cuando la cifra de Hb sea < 12 g/dl en varones adultos y mujeres
posmenopáusicas.
Anemia

¿Cómo estudiar la anemia de la enfermedad renal crónica,

peticiones de laboratorio?
• Hematocrito (Hto)-Hb.
• Hematimetría: volumen corpuscular medio (VCM), Hb corpuscular media
(HCM), concentración de Hb corpuscular media (CHCM).
• Reticulocitos.
• Parámetros férricos: sideremia, ferritina, transferrina, IST.
• Descartar pérdidas sanguíneas intestinales (si anemia hipocroma
microcítica o sospecha de sangrado digestivo).

Deben existir reservas suficientes para alcanzar y mantener el Hto/Hb

objetivo: IST ≥ 20 % y < 50 %.

En el paciente con ERC deben buscarse objetivos de control de Hb entre 10 y

12 g/dl en adultos, valorando síntomas y comorbilidad.
 Sustitución de la función renal

El tratamiento de sustitución de la función renal podrá realizarse según sea la modalidad:

• Hemodiálisis: utiliza para la depuración y ultrafiltración una membrana, capilar, instalada en

circuito extracorpóreo.

• Peritoneodiálisis: utiliza para la depuración y ultrafiltración, la membrana peritoneal

• Trasplante: utiliza un órgano proveniente de un sujeto vivo o cadáver , el que se injerta

preferentemente a los vasos ilíacos.
Sustitución de la función renal

En general, todo menor de 15 años se le indicará preferentemente

Peritoneodialísis, En nuestro país y de acuerdo al actual modelo
organizacional, en los adultos, se ofrece mayoritariamente
hemodialisis, excepto en casos de.
 Agotamiento de capital venoso
 Portador de Virus de Hepatitis B, sin contar con una máquina de
diálisis con cupo para pacientes HbsAg disponible.
 Ruralidad extrema: mas de dos horas de traslado hacia un centro
de diálisis y/o accidentes geográficos que no permita un acceso
oportuno.
Estas tres causas mencionadas constituyen indicación de
Peritoneodislisis en adultos.
Sustitución de la función renal

TRATAMIENTO DE TRASPLANTE RENAL

Constituye el tratamiento de elección para los
pacientes afectados de Insuficiencia Renal
Crónica terminal, por cuanto mejora la
sobrevida y la calidad de vida de los
pacientes. Es un procedimiento quirúrgico
electivo en pacientes que han sido sometidos
a una evaluación específica.
Sustitución
de la
función
renal
Diálisis de urgencia
Desafíos futuros

 En Chile necesitamos de estudios que nos muestren la real prevalencia e incidencia

de la ERC en nuestra población.
 Luego debemos enseñar a nuestros médicos de atención primaria y secundaria la
pesquisa y manejo de los pacientes en riesgo.
 El sistema de salud debe contar con la capacidad física y humana para hacer
frente a los pacientes detectados y poder implementar las estrategias preventivas.
 La población debe ser educada acerca de las enfermedades renales y las
conductas preventivas adecuadas.
 Sólo de esta forma podremos reducir la carga humana, familiar y económica que
estas enfermedades traen consigo.
Bibliografia

 Prevencion y tratamiento de a ERC[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(5) 779-789]

 Documento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica
Nefrologia (Madr.) 2014;34:243-62 | doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12455
 Enfermedad renal crónica Nefrología al día 2012;7:0 | doi:
10.3265/Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2802
 Guía clínica Prevención de la ERC . MINISTERIO DE SALUD. Minsal, 2008.
 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Insuficiencia Renal Cronica Terminal. 1st Ed. Santiago:
Minsal, 2005.