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Module N° 5 – Risques

Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 01/01/08
Construire un SMS

Safety Module 10
Mise en œuvre par
Management phases du SMS
System Module 8 Module 9
Planification du Fonctionnement du
SMS SMS

Module 6 Module 7
Module 5
Règlementation du Introduction au
Risques
SMS SMS
Module 1 Module 2 Module 3
Introduction au Principes de Introduction à la Module 4
cours sur les base de la gestion de la Dangers
SMS sécurité sécurité

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Objectif

A la fin de ce module, les participants pourront appliquer


les concepts de la gestion du risque à travers une étude
de cas.

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Contenu
 Définition du risque
 Premier concept – Gestion du risque
 Deuxième concept – Probabilité du risque
 Troisième concept – Sévérité du risque
 Quatrième concept – Evaluation et acceptabilité du risque
 Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque
 Exercices de préparation à la gestion du risque
 Questions et réponses
 Aspects importants à retenir
 Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à un
aéroport international (Voir Document N° 4)
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Définition du risque
 Risque – L’évaluation des conséquences d'un danger,
exprimée en termes de probabilité et sévérité anticipées,
prenant comme référence la situation la plus défavorable
envisageable.
Un vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un
danger.
La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler
l’aéronef durant le décollage ou l’atterrissage est une des
conséquences.
L’évaluation des conséquences de la possible perte de
contrôle par le pilote exprimée en termes de probabilité et
de sévérité est le risque.
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Premier concept – Gestion du risque
 Qu’est que c’est ?
L’identification, l’analyse et l’élimination, et/ou la réduction
à un niveau acceptable des risques qui menacent les
capacités d’une organisation.
 Quel est l’objectif ?
Arriver à une répartition équilibrée des ressources pour traiter
tous les risques ainsi qu’à un contrôle et à une atténuation
viables des risques.
 Pourquoi est-ce important ?
Une composante clé des systèmes de gestion de la sécurité.
Une approche basée sur des données pour l’assignation des
ressources en matière de sécurité, et donc une approche
défendable et plus facile à expliquer.
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Gestion du risque

Le risque est
Région non tolérable
inacceptable à
n'importe quel niveau

A Le niveau le Si le risque
peut être atténué, il
L plus faible
est acceptable.
que l’on
A puisse Région tolérable Une
R raisonnablement analyse de rentabilité
P atteindre est requise.
Région
acceptable Le risque est
acceptable
tel qu’il est

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Analyse de rentabilité
Coûts directs
Il s’agit des coûts évidents, assez simples à déterminer.
Les coûts élevés d’un accident peuvent être réduits par
le biais d’une couverture d’assurance.
 Contracter une assurance ne fait que transférer le
risque monétaire, mais ne traite pas le danger pour
la sécurité.
Coûts indirects
Les coûts non-assurables. Il est essentiel de bien
comprendre ces coûts non couverts (ou indirects) pour
bien saisir les aspects économiques de la sécurité.
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Analyse de rentabilité
 Les coûts indirects peuvent être plus
élevés que les coûts directs résultant
de l'exposition aux dangers :
Perte de clientèle
Atteinte à l’image de l’organisation
Privation de jouissance du
matériel
Perte de productivité du personnel
Actions en justice et en
dommages-intérêts
Amendes et citations à
comparaître
Les franchises des assurances
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Deuxième concept – Probabilité du risque

Définition

Probabilité – La possibilité qu’un évènement ou


condition de danger puisse se présenter.

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Deuxième concept – Probabilité du risque
La probabilité dépendra des réponses apportées à des
questions telles que :
Un tel événement s’est-il déjà produit ou s’agit-il d’un
cas isolé ?
Quel autre équipement ou élément similaire pourrait
présenter des défauts semblables?

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Deuxième concept – Probabilité du risque

… questions telles que :

Combien de membres du personnel d’exploitation ou de


maintenance doivent appliquer les procédures en
question ou y être soumis ?

Combien de fois l’équipement en question ou la


procédure douteuse sont-ils utilisés?

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Deuxième concept – Probabilité du risque

Probabilité de l’événement
Définition
Signification Valeur
qualitative

Fréquente Se produira probablement souvent (est arrivé fréquemment) 5

Se produira probablement de temps en temps (est arrivé de


Occasionnelle 4
temps en temps)

Faible Peu probable, mais possible (est rarement arrivé) 3

Improbable Très peu probable (on ne sait pas si cela s’est déjà produit) 2

Extrêmement
Presque impensable que l’événement se produise 1
improbable

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Troisième concept – Sévérité du risque

Définition

Sévérité – Les conséquences possibles d’un


évènement ou condition de danger, en tenant compte de
la situation envisageable la plus défavorable.

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Troisième concept – Sévérité du risque
Définir la sévérité en termes de conséquences pour :
La propriété
Les finances
La responsabilité
Les personnes
L’environnement
L’image de marque
La confiance du public

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Troisième concept – Sévérité du risque
La sévérité dépendra des réponses apportées à des
questions telles que :
Combien de vies pourraient être perdues?
 Membres du personnel
 Passagers
 Passants
 Grand public
Quel est la probabilité d’un impact environnemental ?
 Déversement de carburant ou d’autre produit
dangereux.
 Perturbation physique de l’habitat naturel
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Troisième concept – Sévérité du risque
 … questions telles que :
Quelle est l’ampleur probable des dommages matériels ou
financiers ?
 Perte directe de biens pour l’exploitant
 Dommage à l’infrastructure aérienne
 Dommage à des tiers
 Incidences financières et impact économique pour l’Etat
Dans quelle mesure existe-t-il des conséquences au niveau
de l’organisation, de la gestion ou de la règlementation,
pouvant déclencher des menaces plus importantes pour la
sécurité publique ?
Selon toute probabilité, quels seront les conséquences
politiques et/ou le niveau d’intérêt des medias ?
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Troisième concept – Sévérité du risque
Sévérité de l’événement

Définition en aviation Signification Valeur


Equipement détruit.
Catastrophique Nombreux morts. A
Forte réduction des marges de sécurité, souffrance physique
ou charge de travail telle qu’on ne peut être sûr que le personnel
Dangereuse opérationnel exécutera ses tâches complètement et avec précision. B
Blessures graves.
Importants dégâts matériels.
Réduction significative des marges de sécurité, perte de capacité du
personnel opérationnel à faire face à des conditions d’exploitation
négatives suite à une augmentation de la charge de travail ou en C
Majeure raison de conditions limitant son efficacité.
Incident grave.
Personnes blessées..
Effets négatifs.
Mineure Limitations opérationnelles.
Recours à des procédures d’urgence. D
Incident mineur..
Négligeable Peu de conséquences E
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Quatrième concept – Evaluation du risque
Sévérité du risque
Probabilité de
l’événement Catastrophique Dangereuse Majeure Mineure Négligeable
A B C D E
Fréquente 5 5A 5B 5C 5D 5E
Occasionnelle 4 4A 4B 4C 4D 4E
Faible 3 3A 3B 3C 3D 3E
Improbable 2 2A 2B 2C 2D 2E
Extrêmement
improbable 1 1A 1B 1C 1D 2E
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Quatrième concept – Acceptabilité du risque

Index d’évaluation
Gestion du risque Critère suggéré
du risque

Région non tolérable


5A, 5B, 5C, Inacceptable dans les
4A, 4B, 3A circonstances présentes

5D, 5E, 4C, 4D, Acceptable sur base


d’une atténuation du risque.
Région tolérable 4E, 3B, 3C, 3D, Peut requérir
2A, 2B, 2C une décision de la direction.
Région
acceptable
3E, 2D, 2E, 1A,
Acceptable
1B ,1C, 1D, 1E

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Cinquième concept – Contrôle/atténuation
du risque
Définition
Atténuation – Mesures tendant à éliminer les dangers
potentiels ou à réduire la probabilité ou la sévérité du
risque.
 Atténuation du risque = Contrôle du risque

(Atténuer – Rendre moins intense, moins grave ou


encore moindre)

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Cinquième concept – Contrôle/atténuation
du risque
Stratégies
Eviter l’exposition – Les activités ou opérations à
risque sont annulées parce que le risque excède les
avantages de poursuivre les activités ou les opérations.
 Les vols vers un aérodrome situé dans une zone
géographique complexe et démuni des aides à la
navigation nécessaires sont annulés.

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Cinquième concept – Contrôle/atténuation
du risque
Stratégies
Réduction – La fréquence des activités ou des
opérations est réduite ou des mesures sont prises pour
réduire l’ampleur des conséquences des risques
envisagés.
 Les vols vers un aérodrome situé dans une zone
géographique complexe, démuni des aides à la
navigation nécessaires, sont limités aux vols à vue
de jour.

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Cinquième concept – Contrôle/atténuation
du risque
Stratégies
Ségrégation de l’exposition – Des mesures sont
prises pour isoler l’opération des conséquences du
danger ou pour instaurer une redondance afin de se
protéger du danger.
 Les vols vers un aérodrome situé dans une zone
géographique complexe sont limités aux aéronefs
ayant des capacités de navigation et performance
spécifiques.
 Les aéronefs non équipés RVSM ne sont pas
autorisés à opérer dans l’espace RVSM.
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Gestion du risque de sécurité d’un coup d’œil
Identification
Equipement, procédures, organisation, etc.
du danger

Analyser la possibilité que les conséquences se Analyse du risque


concrétisent Probabilité

Evaluer la gravité des conséquences si elles se Analyse du risque


concrétisent Sévérité

Le ou les risques sont-ils acceptables d’après les critères Evaluation du risque


de performance en matière de sécurité de l’organisation? et acceptabilité

OUI NON
Accepter Agir pour réduire Contrôle et
le ou les risques le ou les risques à atténuation du risque
un niveau acceptable
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 25
Atténuation du risque – Défenses

Rappelons les trois défenses de base dans l'aviation :

La technologie

La formation

Les règlements

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Atténuation du risque – Défenses
En ce qui concerne l’atténuation du risque, déterminer :
Si les défenses prévues contre ces risques existent
réellement ?
Si les défenses fonctionnent comme prévu ?
Si les défenses sont pratiques à utiliser, tenant compte
des conditions réelles de travail?
Si le personnel concerné est conscient des risques, et
des défenses mises en place ?
S’il faut prendre des mesures supplémentaires
d’atténuation du risque?
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Atténuation du risque d’un coup d’œil
Identification des Evaluation des Acceptation de
Contrôle et atténuation
dangers/conséquences défenses du l’atténuation du
du ou des risques
et évaluation du risque système de sécurité ou des risques

D D D D Adresse-t-elle tous
Région non tolérable les risques?
Est-elle efficace?
Chaque Est-elle appropriée?
conséquence Des mesures
différentes ou
Région tolérable
additionnelles sont-
elles nécessaires?
R R R R Les stratégies
d’atténuation
Région
acceptable génèrent -elles des
risques additionnels
Chaque risque

Rétroaction (Assurance de la sécurité)

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A se rappeler
 En matière de risque, la sécurité absolue n’existe pas – en aviation
il est impossible d’éliminer tous les risques.
 Les risques doivent être ramenés au niveau « le plus faible que
l’on puisse raisonnablement atteindre » (ALARP)
 L’atténuation des risques doit trouver l’équilibre entre :
 le temps
 le coût
 les difficultés liées à l’adoption de mesures visant à réduire ou
éliminer le risque (c.-à-d. la gestion).
 Une gestion efficace du risque cherche à maximiser les bénéfices
de l’acceptation du risque (réduction du temps et du coût) tout en
minimisant le risque lui-même.
 Faire connaître le raisonnement justifiant les décisions prises pour
réduire le risque afin que les intervenants concernés l’acceptent.
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 29
Processus de gestion du risque d’un coup
d’œil
Rétroaction et documenter Un problème potentiel de sécurité est perçu
l’identification,
l’évaluation et/ou les
mesures d’atténuation du Identifier les dangers/conséquences
risque et évaluer les risques
Définition du niveau Définition du niveau
de probabilité de sévérité
Définition du niveau
de risque
Prendre des
mesures et
continuer OUI Le niveau de risque est-il acceptable? NON
l’opération

Prendre des
mesures et OUI Le risque peut-il être éliminé? NON
continuer
l’opération

OUI Le risque peut-il être atténué?

Prendre des
mesures et Le risque résiduel peut-il être Annuler
continuer OUI NON
l’opération accepté l’opération
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Risques

Exercices de préparation pour la


gestion du risque

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Exercice de préparation N° 05/01
Scenario :
Déversement de carburant sur l’aire de stationnement
résultant en une flaque d’environ 25 m (75 ft) de long et
5 m (15 ft) de large, provenant d’un A310 prêt au
repoussage pour le roulage en prévision du départ.
Rapport du responsable de la plateforme :
Après le repoussage de l’A310 la flaque de carburant a
été nettoyée et la plateforme décontaminée.

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Exercice de préparation N° 05/01 – Résultat

Danger Probabilité
du risque

Sévérité
du risque

Conséquences Index de risque

Acceptabilité
du risque

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Exercice de préparation N° 05/02
Scenario :
On a observé que le personnel de chargement des
bagages laisse trainer des objets sur l’aire de
mouvement de l’aérodrome, causes de (FOD).
Rapport du responsable de la plateforme :
Il convient noter que la manipulation des bagages par le
personnel des lignes aériennes n’est pas conforme aux
normes de sécurité contenues dans le manuel
d’exploitation de l'aérodrome. Il s’agit là d’un danger qui
risque de se traduire par des incidents ou des accidents
sur l’aire de mouvement.

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Exercice de préparation N° 05/02 – Résultat

Danger Probabilité
du risque

Sévérité
du risque

Conséquences Index de risque

Acceptabilité
du risque

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Exercice de préparation N° 05/03
Scenario :
Un avion stationné présente des dommages à la racine
de l’aile gauche. Ces dégâts ont été provoqués par une
passerelle d'entretien qui a heurté l'avion lors d’un coup
de vent, apparemment parce que la passerelle n‘était
pas correctement arrimée.
Rapport du responsable de la plateforme :
Par vents forts, il est essentiel que tout équipement
autour des avions soit correctement arrimé et sécurisé,
afin d’empêcher qu’il n’endommage les avions.

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 36


Exercice de préparation N° 05/03 – Résultat

Danger Probabilité
du risque

Sévérité
du risque

Conséquences Index de risque

Acceptabilité
du risque

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Exercice de préparation N° 05/04
Scenario :
L'aire de stationnement des véhicules et de
l'équipement de piste derrière les jetées
d’embarquement contient une grande quantité d’objets
FO(D) (nourriture, plateaux, plastiques, oreillers, etc.)
abandonnés par une compagnie aérienne.
Rapport du responsable de la plateforme :
La présence de nourriture en décomposition et autres
objets dangereux a été signalée à la compagnie
aérienne, puisqu'en plus de risque de FO(D), il y a un
danger bactériologique pour les personnes qui
travaillent dans ce secteur, associé à un facteur
d’attraction d’animaux vers l’aire de mouvement.
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 38
Exercice de préparation N° 05/04 – Résultat

Danger Probabilité
du risque

Sévérité
du risque

Conséquences Index de risque

Acceptabilité
du risque

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 39


Exercice de préparation N° 05/05
Scenario :
Il y a eu, dans l’aire de manutention des bagages, perte
d’une roue provenant apparemment d'un chariot à
bagages. Le conducteur ne s’est rendu compte de rien.
La roue a traversé à grande vitesse l’aire de
manutention, avant de finalement percuter la barrière
d’accès à l’aire d’entreposage du carburant.
Rapport du responsable de la plateforme :
Ceci aurait pu provoquer des blessures au personnel de
l’aire de manutention, en plus de dommages matériels
aux équipements et aux installations aéroportuaires.
Dans le passé, nous avons insisté sur la vérification
périodique de tous les équipements et véhicules qui
opèrent sur l’aire de stationnement de l'aérodrome.
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 40
Exercice de préparation N° 05/05 – Résultat

Danger Probabilité
du risque

Sévérité
du risque

Conséquences Index de risque

Acceptabilité
du risque

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 41


Exercice de préparation N° 05/06
Scenario :
On a observé, à trois reprises, lors de vols de différentes
compagnies, l'absence de personnel de ligne aérienne
chargé de surveiller l’accès aux passerelles. La
présence de personnel de ligne aérienne est requise
pour guider les passagers qui embarquent ou
débarquent.
Rapport du responsable de la plateforme :
L’absence de personnel de ligne aérienne expose les
passagers à un risque, car l’accès des passagers à
l’aire de stationnement pour embarquer dans l’avion
devrait s’effectuer sous la surveillance du personnel de
la ligne aérienne.
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 42
Exercice de préparation N° 05/06 – Résultat

Danger Probabilité
du risque

Sévérité
du risque

Conséquences Index de risque

Acceptabilité
du risque

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 43


Risques

Questions et réponses

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 44


Questions et réponses

Q: Définir la gestion du risque.


R: ?

Diapositive N°
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 45
Questions et réponses
Q: Quelles sont les cinq catégories caractérisant la
probabilité du risque ?
R:

Diapositive N°
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 46
Questions et réponses
Q: Quelles sont les cinq catégories caractérisant la sévérité
du risque ?
R:

Diapositive N°
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 47
Questions et réponses
Q: Décrire les trois stratégies de base de l’atténuation du
risque.
R: ?

Diapositives N°
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 48
Dangers et risques – Fermer la boucle
 Danger – Une condition, objet ou activité qui a le potentiel de causer
des blessures, des dommages à l’équipement ou aux structures, une
perte de matériel, ou une réduction de la capacité à exécuter les
fonctions assignées.
 Conséquence – Résultat potentiel d’un danger.
 Risque – L’évaluation des conséquences probables d'un danger
exprimée en termes de probabilité et de sévérité prenant comme
référence la situation la plus défavorable envisageable.
 Un vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un danger.
 La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler l’aéronef
durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences.
 L’évaluation des conséquences de la perte de contrôle possible par le
pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque.
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 49
Aspects importants à retenir
1. La matrice d’évaluation du risque.
2. Le tableau des critères d’évaluation du risque.
3. Atténuation du risque: éviter, réduire, isoler.

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 50


Risques

Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing


B-747 à un aéroport international (Voir
Document N° 4)
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 51
Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
Activité de groupe :
Un rapporteur sera nommé pour coordonner la
discussion.
Un résumé de la discussion sera écrit sur un tableau à
feuilles (flip charts), et un membre du groupe exposera
leurs conclusions en session plénière.

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 52


Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
 Scénario :
 Un Boeing 747 assurant la liaison entre Singapour et
Los Angeles via Taipei, s’est écrasé au décollage de
l’aéroport international CKS de Taipei, à 23:18 heure
locale.
 L’avion avait été autorisé à décoller de la piste 05L.
 La piste 05R était fermée pour des travaux de
construction.
 La tentative de décollage a eu lieu de la piste 05R.
…

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 53


Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
 … Scénario :
Au décollage l’avion heurta des barrières en béton, des
excavateurs et autre matériel sur la piste 05R .
L’avion retomba sur la piste, se désintégra et prit feu,
tout en glissant le long de la piste et percutant d’autres
pièces d’équipement servant aux travaux en cours sur
la piste 05R.
…

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 54


Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
 … Scénario :
L’enquête sur l’accident a confirmé que l’équipage a
essayé de décoller par erreur de la piste 05R
(9029x150pi), au lieu de la piste 05L (12008x200pi).
Les NOTAMs en vigueur au moment de l’accident,
indiquaient que la piste 05R était fermée pour
réparations, et que des engins et équipement de
construction étaient stationnés sur la piste.

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 55


Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 56


Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 57


Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 58


Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 59


Boeing B-747 à l’aéroport international de Taipei
 Votre tâche :
 Lire le texte relatant l'accident du Boeing 747 à l‘aéroport
international de Taipei.
 Établir le type d’opération ou d’activité.
 Énoncer le ou les dangers génériques.
 Énoncer les composants spécifiques des dangers.
 Établir les conséquences liées aux dangers et évaluer le ou les
risques.
 Evaluer les défenses existantes qui contrôlent le ou les risques
et l’index de risque résultant.
 Proposer des mesures ou actions supplémentaires pour
réduire le ou les risques et l’index de risque résultant.
 Compléter le tableau adjoint (Tableau 05/01)
Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 60
Tableau 05/01 – Identification des dangers et
gestion du risque
Type Composants Défenses existantes qui Actions supplémentaires pour
Danger Conséquences
Nº d’opération
générique
spécifiques
liées au danger
contrôlent le risque et réduire le risque et l’index
ou d’activité du danger l’index de risque résultant de risque résultant

1 Index de risque: Index de risque:


Acceptabilité du risque: Acceptabilité du risque

2 Index de risque: Index de risque:


Acceptabilité du risque: Acceptabilité du risque

3 Index de risque: Index de risque:


Acceptabilité du risque: Acceptabilité du risque

4 Index de risque: Index de risque:


Acceptabilité du risque: Acceptabilité du risque

5 Index de risque: Index de risque:


Acceptabilité du risque: Acceptabilité du risque

Module N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 61


Module N° 5 – Risques

Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 01/01/08

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