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ÉVALUATION DES POLITIQUES ET

PROGRAMMES DE SANTÉ

Dr ACRAY ZENGBE P.

Département de Santé publique et


Informatique médicale
UFR Sciences Médicales Abidjan

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ÉVALUATION DES POLITIQUES ET
PROGRAMMES DE SANTÉ

Objectifs pédagogiques:

1. Définir l’évaluation d’un programme de santé

1. Décrire les différentes étapes de l’évaluation d’un


programme de santé

2. Donner les caractéristiques des différentes analyses


de l’évaluation économique des programmes de santé

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ÉVALUATION DES POLITIQUES ET
PROGRAMMES DE SANTÉ

INTRODUCTION
L’évaluation est un chapitre capital en santé car sa fonction
première est de déterminer la valeur ou le degré de succès dans
l’atteinte d’un objectif prédéterminé.
Elle doit nécessairement faire partie de l’élaboration d’un
programme ou d’une action de santé, et qu’elle doit être une
interrogation constante.
Trois questions essentielles sur lesquelles devrait porter
l’évaluation:
La justesse des activités
L’adéquation des ressources
Les effets du programme
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ÉVALUATION DES POLITIQUES ET
PROGRAMMES DE SANTÉ
Contenu
I. ÉLÉMENTS DE TERMINOLOGIE
I.1 la planification
I.2 la supervision
I.3 l’évaluation
II. ÉVALUATION D’UN PROGRAMME DE SANTÉ : CAS D’UN
PROGRAMME DE VACCINATION
II.1 évaluation de la couverture vaccinale
II.2 évaluation de l’efficacité
II.3 évaluation de la rentabilité d’un programme vaccinal
III. ÉVALUATION ÉCONOMIQUE DES PROGRAMMES DE SANTÉ

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I ÉLÉMENTS DE TERMINOLOGIE

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I.1 La Planification

La planification prévoit et décrit la succession logique des


tâches à accomplir et les moyens à mettre en œuvre pour
réaliser des objectifs préalablement définis et identifiés :
 fixer des objectifs à atteindre,
 décrire les activités qui devront être accomplies pour atteindre
ces objectifs,
 déterminer le niveau et le type de ressources requises pour
accomplir ces activités,
 prévoir la mise en place des moyens dans le temps et l’espace.
Ces étapes sont souvent intriquées, le planificateur doit ainsi avoir
une démarche souple et pragmatique.
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I.2 LA SUPERVISION
La supervision vérifie qu’un programme est réalisé
conformément à la planification et selon des standards de
qualité préalablement établis.
C’est une action de surveillance, son but est d’améliorer la
performance du personnel.
La technique de supervision:
 l’observation directe de l’agent en train d’exécuter la tâche,
 l’analyse des documents ou
 l’interrogatoire des bénéficiaires.
Les tâches bien précises: les tâches les plus importantes, les tâches les
plus difficiles, les tâches neuves et les tâches qui ne donnent pas satisfaction
aux bénéficiaires.

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I.3 L’ÉVALUATION

On la définit en fonction de l’approche utilisée : l’évaluation économique des


programmes de santé qui utilisent des méthodes propres à elle ; l’évaluation
selon l’approche santé publique.

1/ L’évaluation d’une action et d’un programme de santé

L’évaluation d’une action de santé mesure les résultats observables de cette


action selon ses objectifs.

L’évaluation d’un programme consiste à porter un jugement sur :

ses activités : ce qui a été prévu a-t-il été réalisé ?


ses ressources : les ressources affectées ont-elles été utilisées efficacement ?

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I.3 L’ÉVALUATION

 ses effets : les services de santé rendus par les prestations du


programme ont-ils résolu les problèmes à l’origine du
programme ?

L’évaluation nécessite donc d’établir des indicateurs sûrs


(spécifiques) et pertinents.

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I.3 L’ÉVALUATION

2/ L’évaluation économique des programmes de santé

Consiste en l’analyse comparative d’options possibles, sur la base de leurs


coûts comme de leurs conséquences.
Le premier travail de toute évaluation économique consiste donc à identifier,
mesurer, évaluer et comparer les coûts et les conséquences des options
considérées.
Plusieurs types d’analyses sont utilisés pour faire de l’évaluation économique :
 Analyse de minimisation des coûts,
 Analyse coût-efficacité,
 Analyse coût-utilité,
 Analyse coût-bénéfice.

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II. ÉVALUATION D’UN PROGRAMME DE SANTÉ : CAS
D’UN PROGRAMME DE VACCINATION

On évalue le programme vaccinal sur trois aspects qui


s’enchaînent logiquement

les sorties directes: concerne les populations couvertes par le


programme, c’est sa couverture. Evaluer la couverture
vaccinale permet au gestionnaire du programme de dire « Mon
programme tourne bien ».

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II. ÉVALUATION D’UN PROGRAMME DE SANTÉ : CAS
D’UN PROGRAMME DE VACCINATION

L’évaluation de l’efficacité du programme : ce sont les effets


désirés du programme vaccinal sur l’épidémiologie des maladies
cibles. En évaluant l’impact épidémiologique, on dira : « Mon
programme est utile », il a servi à éviter X décès par rougeole et
Y paralysies par poliomyélite.

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II ÉVALUATION D’UN PROGRAMME DE SANTÉ : CAS
D’UN PROGRAMME DE VACCINATION

Le rapport entre les ressources mobilisées dans le programme


et les économies réalisées du fait de la prévention des maladies
cibles, détermine l’impact économique du programme.
Grâce à une évaluation économique, on pourra affirmer « Si vous
investissez 1 franc dans mon programme de vaccination, le
bénéfice économique sera de 4 francs ».

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II.1 ÉVALUATION DE LA COUVERTURE VACCINALE

La couverture vaccinale (CV) est le pourcentage de la population cible


correctement vaccinée pour un vaccin donné. Deux méthodes sont utilisées
pour évaluer la CV : la méthode administrative et l’enquête de couverture
vaccinale.
1/ La méthode dite administrative
Cette méthode est basée sur le dénombrement des vaccinations effectuées en
une période donnée. On rapporte le nombre de doses administrées aux sujets
cibles au nombre estimé de sujets cibles dans la période.

CV = [Doses d’antigènes administrées aux sujets cibles en une période / Nombre de sujets cibles] x 100

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II.1 ÉVALUATION DE LA COUVERTURE VACCINALE

L’avantage de la méthode dite administrative: peu onéreuse

Les inconvénients: l’estimation peut être faussée par défaut ou par


excès.
- Au dénominateur, la taille des populations desservies n’est pas
toujours connue avec précision.
- Au numérateur, les déclarations de doses administrées sont
parfois incomplètes, la sur-déclaration est possible.

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II.1 ÉVALUATION DE LA COUVERTURE VACCINALE

2/ L’évaluation de la CV par enquête


L’enquête de couverture vaccinale se fait sur un échantillon à
partir des données vaccinales notées sur les cartes de
vaccination. L’échantillon est tiré au hasard, la méthode du PEV
est la plus utilisée : on constitue un échantillon aléatoire de 210
enfants répartis en 30 grappes de 7.
La couverture vaccinale obtenue dans l’échantillon aléatoire est
extrapolée à la population, avec une précision de 10% et d’un
risque d’erreur consenti de 5%.

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II.1 ÉVALUATION DE LA COUVERTURE VACCINALE

Exemple : une CV estimée à 50% dans un district signifierait que la CV dans la


population du district a 95% de chance d’être comprise entre 40% et 60%.

choix de la population cible de l’enquête: la borne inférieure dépend du


calendrier vaccinal dans le pays : si les enfants peuvent être complètement
vaccinés à 9 mois, l’enquête portera sur les enfants à partir de 12 mois. La
borne supérieure dépend de la période du programme à évaluer : pour
évaluer les efforts récents de l’équipe du PEV, on se limite aux enfants de 23
mois, pas plus.

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II.2 ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ

Des indicateurs d’efficacité du programme vaccinal sont définis par référence


aux objectifs initiaux, en termes de morbidité évitée, de mortalité évitée.

Exemple : vous avez planifié dans votre programme vaccinale une réduction
de 50% par an du nombre de décès par rougeole. La surveillance
épidémiologique de votre région est fiable et montre :
320 décès pour cause de rougeole et complications en 1998
192 décès pour cause de rougeole et complications en 1999
81 décès pour cause de rougeole et complications en 2000.

Commenter l’évolution des décès par rougeole et l’efficacité de votre


programme vaccinal.

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II.2 ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ

1/ Les méthodes d’estimation de l’efficacité vaccinale


1.1/ L’efficacité sérologique d’un vaccin
Elle est vérifiée avant sa mise sur le marché : c’est la capacité d’un vaccin à
induire chez le vacciné une production d’anticorps spécifiques contre l’agent
pathogène d’une maladie.
1.2/ L’efficacité clinique
C’est la capacité d’un vaccin à réduire la fréquence de la maladie chez les
sujets vaccinés (les essais cliniques).
1.3/ L’efficacité vaccinale de terrain
Elle est définie en termes d’épidémiologie, c’est le pourcentage de réduction
de l’incidence de la maladie imputable à la vaccination.

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II.2 ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ

2/ Mesures de l’efficacité vaccinale

Á partir de la surveillance épidémiologique


On peut faire une estimation rapide en utilisant les données de la
surveillance épidémiologique (% des cas survenus chez les
vaccinés rapporté à la population de sujets vaccinés).
Si l’efficacité est trop faible par rapport à celle qu’on attend, c’est
qu’il y a un problème ; investiguer pour voir ce qui ne va pas
(par exemple, rupture de la chaîne du froid).

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II.2 ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ

Mesure de l’efficacité vaccinale par enquête de cohorte

Á l’occasion d’une épidémie dans un groupe de petite taille, on


mène une enquête de cohorte chez les sujets exposés à la
maladie. On définit les sujets exposés à la maladie, on les
recense, on précise le statut vaccinal des malades et des non
malades.

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II.2 ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ

On va calculer successivement : le taux d’attaque chez les vaccinés (TAV),


le taux d’attaque chez les non vaccinés (TANV) et enfin l’efficacité
vaccinale (EV).
Application à une épidémie de rougeole
a) Le TAV
Nombre d’enfants cibles vaccinés = enfants de 0 – 11 mois x CV en vaccin
rougeole des 0 à 11mois

TAV = Nombre cas de rougeole chez les 0 à 11 mois vaccinés / Nombre total d’enfants 0 à 11 mois vaccinés

b) Le TANV
Nombre d’enfants cibles non vaccinés = nombre d’enfants de 0 à 11 mois –
nombre enfants de 0 à 11 mois vaccinés

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II.2 ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ

TANV = Nombre cas de rougeole chez les 0 à 11 mois non vaccinés / Nombre total d’enfants de 0 à 11 non vaccinés

c) L’EV contre la rougeole

EV = (TANV – TAV) /TANV

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II.3 ÉVALUATION DE LA RENTABILITÉ D’UN
PROGRAMME VACCINAL

L’indicateur de la rentabilité d’un programme vaccinal est le Coefficient du


rendement.
C’est le rapport entre des économies réalisées du fait de la vaccination sur les
ressources mobilisées pour le programme.

R = Dépenses évitées/ dépenses investies

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II.3 ÉVALUATION DE LA RENTABILITÉ D’UN
PROGRAMME VACCINAL
1/ Dépenses investies dans le programme vaccinal
Coût de fonctionnement du programme + coût d’investissement du programme

1.1 Les Coûts de fonctionnement


Les coûts des vaccins et consommables spécifiques des vaccinations
 les vaccins consommés,
 les consommables,
 les contenaires pour seringues usagés,
Les coûts de transport
 les frais de fonctionnement et d’entretien des véhicules : carburant,
lubrifiant, pneumatique, immatriculation et assurance.
 Les indemnités et frais de déplacement des vaccinateurs et superviseurs

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II.3 ÉVALUATION DE LA RENTABILITÉ D’UN
PROGRAMME VACCINAL

Les coûts des activités de formation du personnel et de la mobilisation


sociale.
Les coûts liés à l’indemnisation des effets adverses des vaccinations.
Les salaires et assimilés
Ce sont les primes et indemnités diverses du tout le personnel : Cadres,
administrateurs, consultants, techniciens, main-d’œuvre temporaire.
Les autres coûts de fonctionnement
– Les dépenses courantes d’eau, d’électricité, de fournitures de bureau.
– Les frais d’utilisation et l’entretien des bâtiments
– Les frais de fonctionnement et d’entretien

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II.3 ÉVALUATION DE LA RENTABILITÉ D’UN
PROGRAMME VACCINAL
1.2 Coûts d’investissement du programme
Les investissements concernent les achats de biens d’équipement.
– Matériels de la chaine du froid,
– Véhicules, automobiles et motocyclettes,
– Bâtiments servant au programme,
– Autres matériels

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II.3 ÉVALUATION DE LA RENTABILITÉ D’UN
PROGRAMME VACCINAL

2/ Dépenses évitées par le programme vaccinal


Les dépenses évitées par un programme sont en rapport avec les
avantages de la vaccination.
La morbidité et mortalité évitées sont des avantages dont
l’apparition peut être rapide ou différée.
En terme économique, les dépenses évitées s’expriment en
bénéfice économique directe et en bénéfice économique
indirecte.

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II.3 ÉVALUATION DE LA RENTABILITÉ D’UN
PROGRAMME VACCINAL

2.1 Les bénéfices directes


Ce sont les dépenses de soins évitées concernant les maladies
prévenues : dépenses de diagnostics, d’hospitalisation et de
traitement associés à la maladie.
– Le nombre moyen d’actes effectués par maladie et le coût
unitaire d’actes
– Le coût moyen de traitement ambulatoire d’une maladie
– Le coût moyen de traitement hospitalier d’une maladie

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II.3 ÉVALUATION DE LA RENTABILITÉ D’UN
PROGRAMME VACCINAL

2.2 Les bénéfices indirectes

Ils concernent l’impact familial et social des maladies


évitées : l’absentéisme évité au niveau scolaire et
professionnel, les décès prématurés évités.
– la perte de salaire pour un travail interrompu = durée
moyenne d’absence par cas x par salaire moyen.
– La perte de gains dû au décès = nombre d’années de vies
perdues x par la productivité moyenne annuelle par individu.

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III ÉVALUATION ÉCONOMIQUE DES PROGRAMMES
DE SANTÉ

L’analyse économique a deux caractéristiques: elle concerne à la fois les inputs


et les outputs des activités appelés coûts et conséquences.

Le fait de comparer les coûts aux conséquences permet de prendre des


décisions: c’est un outil d’aide à la décision.

Les évaluations économiques explicitent la relation entre les coûts et les effets
des décisions
On distingue 4 types d’analyses économiques.

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III.1 ANALYSE DE MINIMISATION DES COÛTS
(AMC)

Principe: on compare les coûts de plusieurs stratégies ou options


dont l’efficacité est jugée identique.

L’AMC est souvent précédée par une ACE. L’ACE devient une
AMC dès l’instant où les deux options sont médicalement
équivalentes.

Choix de la stratégie la moins chère.

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III.2 L’ANALYSE COUT-EFFICACITE
(ACE)

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III.2 L’ANALYSE COÛT-EFFICACITÉ (ACE)

Principe: On compare les coûts et les résultats de plusieurs


options. Quelle est la plus coût efficace?
Critère d’efficacité: l’efficacité mesurée en unité physique
par exemple: réduction de l’apparition d’un facteur de risque ou
d’une complication (référence faite à la littérature médicale)
Étapes:
 Mesure des coûts
 Mesure de l’efficacité pour chaque option
 Calcul des différentiels de coûts et des différentiels d’efficacité
 Calcul des ratios coûts-efficacité différentiels

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III.2 L’ANALYSE COÛT-EFFICACITÉ (ACE)

Interprétation
 Comparaison des coûts
 Comparaison de l’efficacité
 Notion de Dominance: une stratégie en domine une autre si son
efficacité est plus élevée et ses coûts plus faibles; Notion
d’Efficience dans certains cas: obtention de bénéfices les plus
élevés à partir de moyens limités (exemple: hypolipidémiant et
stratégie de vaccination).
 Comparaison des différentiels ratio coûts-efficacité: le gain
d’efficacité a telle valeur monétaire
Combien est-on prêt à payer pour unité d’efficacité obtenue?

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III.2.1 CALCUL DE LA DIFFERENCE DES COÛTS

Soit deux traitements X et Y (où X est le nouveau traitement et Y


le traitement existant)
• On calcul les coûts pour chaque traitement
- Coût du traitement stricto sensu (prix d’achat du médicament)
- Coûts engendrés par le traitement (administration
intraveineuse, traitement des effets indésirables)
- Coûts épargnés par le traitement (hospitalisation évitée)
- Coûts directs non médicaux (transport, aide famille)
• On calcul le coût incrémentiel
Coût incrémentiel = Cx – Cy On l’appelle aussi Coût
supplémentaire ou Coût additionnel.
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III.2.2 CALCUL DE LA DIFFERENCE
D’EFFICACITE
• Identifier avant tout le critère d’efficacité
- Pertinent
- Référence à la littérature
Exemple: Gain d’espérance de vie en années pour une pathologie
cardio-vasculaire

• Calcul de la différence d’efficacité

Efficacité incrémentielle = Ex - Ey

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III.2.3 CALCUL DU RAPPORT COUT-
EFFICACITE INCREMENTIEL
• Rapport C-E Incrémentiel = Cx-Cy / Ex-Ey

• Interprétation
- Si X est plus performant que Y mais coûte plus cher, le rapport
incrémentiel exprime le coût d’une unité supplémentaire de gain
d’efficacité
Combien est-on prêt à payer pour unité d’efficacité obtenue?
- Si X est plus performant que Y et coûte moins cher, c’est que X
est un traitement « dominant ».

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EXEMPLE

• Le traitement X a un coût total de 150 000 FCFA et Y un coût


total de 100 000 FCFA
• X fait gagner 12 années de vie et Y 10 années.

• Calculer les différentiels de coût et d’efficacité


• Calculer le rapport incrémentiel coût-efficacité
• Interpréter.

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III.3 L’ANALYSE COUT-UTILITE (ACU)

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III.3.1 ELÉMENTS FONDAMENTAUX

 On s’intéresse à la qualité des effets sur la santé induits par les


programmes
 Coût différentiel des programmes comparé aux effets
différentiels de ces programmes sur la santé
 Effets sur la santé exprimés en une même unité physique:
l’Utilité ou les QALYs (Quality-Ajusted Life-Years)
 Les QALYs mesurent les années de vie pondérées par la qualité
 Résultats exprimés en coût par QALYs gagné
 ACE et ACU évaluent les coûts de la même manière, elles
diffèrent seulement sur le traitement des résultats.
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III.3.2 POURQUOI L’ACU A-T-ELLE ETE DEVELOPPEE?

 La mesure principale d’efficacité peut différer d’un programme


à l’autre (l’ACE ne peut pas être utilisé sur un grand nombre de
programmes)
 Il existe de nombreux résultats pertinents dans n’importe quel
programme
 Certains résultats peuvent être considérés comme plus
importants que d’autres
L’ACU a été développée pour résoudre ces problèmes. Elle permet
de comparer des programmes très différents les uns des autres
grâce à une méthode qui agrège les résultats en un résultat
unique.

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III.3.3 ETAPES

 Mesure des coûts

 Mesure des QALYs pour chaque option

 Calcul des différentiels de coûts et des différentiels de QALYs

 Calcul des ratios coûts-utilité différentiels

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III.3.4 MESURE DE L’UTILITE OU PREFERENCE
(1)

 Terme Utilité proche de Préférence: plus grande est la


préférence pour un résultat, plus grande est l’utilité qui lui est
associée
 Préférence ordinale / Préférence cardinale

 Mesure de l’utilité fortement associée à celle des préférences

 Techniques utilisées pour mesurer les préférences: L’échelle


graduée, le pari standard et l’arbitrage temporel
 Résultat exprimé en QALYs

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III.3.4 MESURE DE L’UTILITÉ (2)

1/ L’échelle graduée ou échelle visuelle analogique (EVA)

 Mesure des préférences consiste à demander à l’individu de classer dans un


1er temps les résultats du plus apprécié au moins apprécié
 Puis de les placer sur une échelle visuelle dont les extrêmes sont: « santé
parfaite » (utilité 1) et « décès » (utilité 0)
 En pratique les gens indiquent avec une flèche allant de 0 (mort) à 100
(excellente santé) leur estimation de leur état de santé.
Ce chiffre est ensuite divisé par 100 pour obtenir la variable « état de santé »
entre 0 et 1
 Limites de l’EVA: n’indique pas la conviction avec laquelle un patient
préfère un état de santé à un autre.

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III.3.4 MESURE DE L’UTILITÉ (3)

2/ L’arbitrage temporel ou Time Trade-Off

Une seule question: « Imaginez-vous qu’il vous reste 20 ans à


vivre. Vous pouvez aussi vivre ces 20 ans dans votre état de
santé actuel ou que vous pouvez enlever quelques années à
votre vie pour vivre une courte période en pleine santé. Indiquez
avec une croix sur la ligne ci-dessous, le nombre d’années en
pleine santé que vous pensez être équivalent à 20 ans de vie
dans votre état de santé actuel. Ce chiffre est ensuite divisé par
20 pour obtenir la variable « état de santé » entre 0 et 1.
Exemple

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III.3.4 MESURE DE L’UTILITÉ (4)

3/ Le pari standard ou Standard Gamble

 Méthode classique de mesure des préférences cardinales


 On demande au répondant de choisir entre deux situations (chacune
correspondant à un état qui subsistera le restant de sa vie)
1er état de santé X
2ème état de santé Y: guérison complète (probabilité p) ou la mort immédiate
(probabilité 1 – p)
 On cherche la valeur de p qui laisse le sujet indifférent entre l’état X et
l’acceptation du pari
 La différence entre les deux p indique le gain d’utilité et permet de calculer
le nombre de QALYs gagnées.

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III.3.4 MESURE DE L’UTILITÉ (5)
QUAND UTILISER QUELLE MÉTHODE?

1/ L’EVA
Lorsque pour la plupart des répondants, les modifications de la
qualité de vie sont relativement limitées.

2/ Le Time Trade-Off ou le Standard Gamble


 Quand l’impact d’un traitement ou d’une maladie sur la qualité
de vie est réellement important
 Quand on compare deux traitements qui visent en tout premier
lieu une amélioration de la qualité de vie
Choix du Pari standard et dans une moindre mesure l’Arbitrage
temporel.
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III.3 L’ANALYSE COÛT-UTILITÉ (ACU)

Interprétation
 Comparaison des coûts
 Comparaison des QALYs
 Notion de Dominance: une stratégie en domine une autre si son
utilité est plus élevée et ses coûts plus faibles
 Comparaison des différentiel ratio coûts-utilité: le gain d’un
QALY a telle valeur monétaire
Combien est-on prêt à payer pour une unité de QALY obtenue?

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III.3 L’ANALYSE COÛT-UTILITÉ (ACU)

Exemple: on peut traiter l'arthrose de la hanche avec plusieurs


médicaments, voire la chirurgie. On compare alors les traitements,
en observant comment ils améliorent les fonctions physique,
sociale, et psychique qui conditionnent le bien-être du patient.

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III.4 L’ANALYSE COUT-BENEFICE (ACB)

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III.4.1 PRINCIPES

 Utilisée dans différents secteurs économiques

 les résultats sont mesurés en unités monétaires

 L’unité monétaire est l’expression du gain de santé

 C’est le rapport suivant: Coûts sans programme / coût avec


programme

 L’ACB permet de connaître le bénéfice net du programme


qu’on veut choisir, c’est la valorisation des résultats de santé en
termes monétaire.
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III.4.1 PRINCIPES

• L’ACB permet de résoudre une question: Faut-il réaliser le


Programme?

• L’ACB est une forme d’évaluation économique qu’on utilise


dans le secteur public

• Elle a un long passé dans le secteur du transport et de


l’environnement.

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III.4.2 EXEMPLE

Etude examinant les coûts et les conséquences d’un programme de


vaccination contre la rougeole

 Définir les conséquences du programme


 Définir les coûts du programme
 Coûts sans programme = 1 866 153 F
 Coûts du programme = 720 862 F
 Calculer le bénéfice net et interpréter.

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CONCLUSION

 L’ACE est la méthode la plus employée et se révèle la plus


simple du point de vue conceptuel

 L’ACU est une extension de l’ACE qui tente de regrouper tous


les effets sous un même dénominateur (QALY)

 L’ACB mesure les effets en termes monétaires.

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