ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA

Ns. FITRIAN RAYASARI,M.KEP, Sp.KMB

 ANATOMI KULIT
KULIT
Bagian kulit :
• Epidermis : paling atas dan tipis
• Dermis : dalam dan tebal. Terdiri atas
rambut, kelenjar, pembuluh darah, dan
saraf.
Subcutan
Otot
Tulang
 FUNGSI KULIT
1. Proteksi :
 Melindungi kulit untuk mencegah masuknya
microorganisme ke dalam tubuh
 Mencegah masuknya substansi asing masuk dalam tubuh
 Mempertahankan dari bahan kimia yang masuk dalam
tubuh
 Tempat keluar masuknya air dalam tubuh
 Melindungi lapisan di bawahnya
 Melindungi dari ultraviolet
 Bantalan untuk mencegah trauma organ di dalam tubuh
 Memproduksi zat
 Mengatur regulasi air
Termoregulasi
• Mengontrol suhu badan dengan konveksi, evaporasi,
konduksi dan radiasai
• Membantu tubuh menyesuaikan dengan suhu lingkungan
• Menghilangkan panas saat beraktivitas
• Membuat tubuh menggigil dan bulu kuduk berdiri, untuk
mempertahankan tubuh tetap hangat walau di suhu dingin
• Mendinginkan tubuh saat terjadi evaporasi

Metabolisme
• Membantu aktivasi vitamin D dan mengunakan vitamin D
• Membantu tubuh mengeluarkan zat sisa
• Menyerap medikasi
• Menyimpan lemak
• Berperan dalam regulasi cardiac output dan tekanan darah
Sensasi
• Merasakan adanya sensai : dingin, panas, nyeri,
tekanan dan sentuhan
• Menyalurkan sensai sosial dan seksual
• Membantu keintiman secara fisik
Penyebab kerusakan kulit :
 Imobilitas : rendahnya aktifitas (duduk dan
berbaring terlalu lama, paralisis)
 Nutrisi tidak adekuat (kurus, ketidakcukupan
protein)
 Tingkat hidrasi (kelebihan dan kekurangan volum
cairan)
 Kelembapan lingkungan (urin, feses)
 Kerusakan mental
 Penambahan usia
 Kerusakan imun (SLE, AIDS)
 Cancer atau neoplasma
 LUKA
Pengertian
• Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada
kulit
Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa
membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier,
2010).
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
• Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
• Respon stres simpatis
• Perdarahan dan pembekuan darah
• Kontaminasi bakteri
 JENIS – JENIS LUKA
Berdasarkan tingkat kontaminasi
• Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi,
tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) Luka bersih
biasanya menghasilkan luka yang tertutup. Kemungkinan
terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
• Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi),
merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi,
pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol,
kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi
luka adalah 3% - 11%.
• Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka
terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan
kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari
saluran cerna;. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
• Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu
terdapatnya mikroorganisme pada luka.
Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
• Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) :
yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
• Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya
lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari
dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis
seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
• Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit
keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan
subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak
melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada
lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot.
Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam
dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
• Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai
lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya
destruksi/kerusakan yang luas.
Berdasarkan waktu penyembuhan luka

• Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan

sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah
disepakati.
• Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan
dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor
eksogen dan endogen.
Berdasarkan Mekanisme terjadinya luka :

• Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh

instrumen yang tajam. Misal akibat pembedahan.
• Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan
oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera
pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
• Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit
bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan
benda yang tidak tajam.
• Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya
benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam
kulit dengan diameter yang kecil.
• Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang
tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
• Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang
menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka
masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya
lukanya akan melebar
• Luka tekan (pressure ulcer) : karena proses tertekan yang
lama di area tertentu bagian tubuh. Tekanan tersebut
menyebakan gangguan sirkulasi, memperberat nekrosis,
timbulnya lecet kemerahan.
LUKA LASERASI
LUKA MEMAR
 LUKA LECET

LUKA TUSUK
PROSES PENYEMBUHAN LUKA
 LUKA VASKULARISASI
RESPON
Vasokontriksi pembulih Menghentikan perdarahan &
darah mengurangi pajanan
mikroorganisme

Jaringan fibrosa Fibrin terbentuk

Luka menutup, lembab &
terbentuk lengket

10 – 30 menit
Trombosit menghasilkan Vasodilatasi
serotonin

Peningkatan sirkulasi Oksigen, nutrisi mengalir,

kearea luka Proses fagosit berlangsung
Inflamasi :
• Bagian luka akan menjadi hangat dan merah karena proses
fagositosis.
• Fase inflamasi terjadi 4-6 hari seteah injury.
• Tujuan inflamasi untuk membatasi efek bakteri dengan
menetralkan toksin dan penyebaran bakteri.
Proliferasi/resolusi :
• Penumpukan deposit kolagen pada luka,
angiogenesis (pembentukan pembuluh darah baru),
proliferasi dan pengecilan lebar luka.
• Fase ini berhenti 2 mgg setelah terjadinya luka, tetapi
proses ini tetap berlangsung lambat 1- 2 tahun.
• Fibroblast mensistesis kolagen dan menumbuhkan sel
baru. Miofibroblas menyebabkan luka menyempit, bila
tidak terjadi penyempitan akan terjadi kematian sel.
• Contohnya jika terjadi scar atau kontraktur.
• Epitelisasi adalah perpindahan sel epitel dari area
sekitar folikel rambut ke area luka.Epitelisai akan lebih
cepat jika luka dalam keadaan lembab.
Maturasi/rekontruksi :
• Fase terakhir penyembuhan dengan remodelling scar
yang terjadi. Biasanya terjadi selam setahun atau
lebih seteleh luka tertutup. Selama fase ni fibrin di
bentuk ulang,
• pembuluh darah menghilang dan jaringan memerkuat
susunananya. Remodeling ini mencakup
• sintesis dan pemecahan kolagen.
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN
LUKA
Usia
• Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada
orang tua. Orang tua lebih sering terkena penyakit kronis,
penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor
pembekuan darah.
Nutrisi
• Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada
tubuh. Klien memerlukan diit kaya protein, karbohidrat, lemak,
vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn.
• Klien kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki
status nutrisi mereka setelah pembedahan jika mungkin.
• Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan
penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak
adekuat.
Infeksi
• Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber
penyebab infeksi.
• Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi : oksigenasi jaringan
menurun pada orang yang menderita anemia atau gangguan
pernapasan kronik pada perokok.
• Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan
luka. Adanya sejumlah besar lemak subkutan dan jaringan
lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah).
• Pada orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat
karena jaringan lemak lebih sulit menyatu, lebih mudah infeksi,
dan lama untuk sembuh.
• Aliran darah dapat terganggu pada orang dewasa dan pada
orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer,
hipertensi atau diabetes millitus.
Hematoma
• Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada
luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam
sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut
memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga
menghambat proses penyembuhan luka.
Benda asing
• Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan
menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda
tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan
sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu
cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”)
Iskemia
• Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah
pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat
terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat
faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri
Diabetes
• Hambatan terhadap sekresi insulin akan
mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak
dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga
akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.

Keadaan Luka
• Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan
dan efektifitas penyembuhan luka. Beberapa luka
dapat gagal untuk menyatu.
Obat
• Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin),
heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi
penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama
dapat membuat seseorang rentan terhadap infeksi
luka.
 Steroid : akan menurunkan mekanisme
peradangan normal tubuh terhadap cedera
 Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
 Antibiotika : efektif diberikan segera sebelum
pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi
yang spesifik. Jika diberikan setelah luka
pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat
koagulasi intravaskular. Antibiotik yang lama :
resistensi
AKU PUNYA KOMPETENSI MERAWAT
LUKA
AKU PUNYA ILMUNYA JUGA LHO..

YUK….. KITA RAWAT

DENGAN PROSES
KEPERAWATAN
SESUAI TAHAPANNYA
 Pengkajian

Menetapkan
Evaluasi masalah
( Dx Kep)

Melakukan Membuat
tindakan perencanaan
PENGKAJIAN

Tujuan Pengkajian Luka : Mempunyai

pengetahuan
 Mendapatkan informasi yang tentang konsep luka
relevan tentang pasien dan
luka Kompeten dalam
 Memonitor proses pengkajian
penyembuhan luka
 Menentukan program Management luka
perawatan luka pada pasien akan benar,sesuai,
efisien& efektif
 Mengevaluasi keberhasilan
perawatan
Penyembuhan luka
tercapai
 PENGKAJIAN LUKA HOLISTIK

LUKA
FAKTOR FISIK
1. Klasifikasi
1. Usia PSIKOLOGIS
2. Lokasi/Posisi
2. Penyakit 1. Cemas dan takut
3. M = Measure
penyerta 2. Body Image
4. E = Exudate
3. Nutrisi 3. Depresi
5. A = Appearance
4. Infeksi 4. Motivasi
6. S = Suffering
5. Obat -
7. U = Undermining
obatan
8. R = Re-evaluate
9. E = Edge
 LOKASI/ POSISI
• Merupakan bagian penting yang harus dikaji
• Lokasi bisa menjadi faktor resiko masalah penyembuhan
atau estetika
Contoh : pada area terkontaminasi (sakrum), pada area
pergerakan, pada area penekanan, pada area wajah, dll

MEASURE
• Pengukuran luka digunakan untuk melihat perkembangan
luka
• Pada luka terbuka (2 dimensi ) : panjang x lebar
• Pada luka berongga (3 dimensi ) : panjang x lebar x dalam
• Luka acut diukur pada setiap ganti balutan
• Luka kronik diukur setiap 2 - 4 minggu sekali
• Mengukur luka seperti berhadapan dengan jam
• Panjang diukur arah jam 12 – jam 6 ( dari arah
kepala ke kaki)
• Lebar Luka : Arah jam 9 – jam 3
• Jika luka tidak beraturan dapat digunakan
plastik transparan, atau asetat sheet ( kain
strimin), yang ditandai menggunakan spidol
• Kedalaman luka ( luka berongga, sinus,
undermining : menggunakan bantuan aplikator,
sonde atau kateter/baby feeding tube steril
 Wound Measurement
Technique

www.woundcarenurses.org
www.woundcarenurses.org
Sinus Tract Undermining
Catatan : Pengukuran kedalaman luka jika dasar luka
terdapat jaringan nekrosis/slough harus dibersihkan
terlebih dahulu
EKSUDAT
• Hal yang harus dicatat : jenis, jumlah, warna, konsistensi dan
bau.
Jumlah eksudat :
• Kuantitatif dalam ukuran ml/cc
• Kualitatif :
o minimal : jika balutan bertahan dalam 1 minggu
o Sedang : jika balutan bertahan 2 – 3 hari
o Banyak : jika balutan harus diganti setiap hari
Bau luka : sangat subjektif, bisa menjadi indikator
infeksi atau peningkatan jaringan nekrotik
Skala TELER ( Browne, 2004)
5: tidak ada bau
4: bau tercium setelah balutan dibuka
3: bau tercium saat membuka balutan
2: bau tercium dari jarak 1 lengan pasien
1: bau tercium di dalam ruangan tempat pasien tinggal
0: bau tercium saat memasuki rumah/ klinik tempay pasien
dirawat
APPEARANCE (Penampilan luka)
 Penampilan luka dapat digunakan untuk melihat adanya
proses penyembuhan luka atau komplikasi
 Penampilan luka dapat dilihat dari dasar luka :
Nekrotik, infeksi, slough, granulasi atau epitelisasi
 Pada satu kondisi luka dapat ditemukan beberapa
penampilan

Granulasi Nekrotik Slough

SUFFERING (Yang dirasakan pasien)
• Nyeri keluhan yang banyak dirasakan pada akut maupun luka
kronik
• Nyeri pada luka akut terjadi pada fase inflamasi & pada luka
kronik karena infeksi atau kerusakan jaringan
• Survey oleh Moffan,2002 pada 11 negara mendapatkan
gambaran nyeri terberat dirasakan pasien lukasaat mengganti
balutan
• Szor & Bourguignon (1999) dalam Dealey, 2005: dari 32 pasien
dengan luka tekan di dapatkan 87 % nyeri saat diganti
balutannya & 42 % nyeri yang terus menerus baik saat istirahat
maupun saat diganti balutannya.

PENGKAJIAN NYERI PENTING DALAM

PERAWATAN LUKA
UNDERMINING
• Bagian luka yang biasanya sulit dilihat, namun menghambat
proses penyembuhan
• Menilai luka bagian dalam : sinus, terowongan,tunneling
• Digunakan busi,kateter/sonde anak atau kasa lidi steril
RE- EVALUASI.
• Melihat kembali perkembangan proses penyembuah & adanya
komplikasi
EDGE = tepi luka/area sekitar luka
• Menggambarkan proses perkembangan luka/ komplikasi
• Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka akan menentukan apakah
ada sellulitis, edema, benda asing, ekzema, dermatitis kontak
atau maserasi.
• Vaskularisasi jaringan sekitar dikaji dan batas-batasnya dicatat.
Catat warna, kehangatan dan waktu pengisian kapiler
 Tepi luka menggambarkan
epitelisasai

Tidak terlihat batas luka

Dermatitis kontak ( alergi

balutan)
Maserasi akibat kontaminasi eksudat
disekitar luka
 FAKTOR PENGHAMBAT (FISIK)
USIA :
• Vaskularisasi, proses fagositosis, proses pembekuan, respon
inflamasi & epitelisasi mengalami penurunan
• Infeksi pada luka mudah terjadi denga proses penyembuhan
yang lebih lama

NUTRISI
• Berbagai komponen nutrisi (makro & mikro nutrien) diperlukan
pada penyembuhan luka
• Mal nutrisi akan menghambat penyembuhan luka
• Obesitas menghambat sirkulasi komponen nutrisi ke area luka

PENYAKIT PENYERTA
• Gangguan vaskuler ( PAD, Hipertensi, CHF, anemia)
• Diabetes Melitus
Obat – Obatan
• Steroid :menghambat proses inflamasi
• Antibiotik : penggunaan jangka panjang akan
menyebabkan resistensi

INFEKSI
• Pengkajian meliputi infeksi sistemik & infeksi lokal
• Infeksi menghambat penyembuhan dengan
memeperpanjang fase inflamasi, meningkatkan
metabolisme & meningkatkan katabolisme.
• Resiko infeksi lebih besar jika luka mengandung jaringan
nekrotik, terdapat benda asing dan suplai darah serta
pertahanan jaringan terhambat (Perry dan Potter, 2009).
 PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL
• Gangguan psikologis (cemas, takut, stress) dialami pada
pasien dengan luka terutama luka kronik

• Penyebab : Nyeri , proses penyembuhan luka yang lama,

isolasi sosial, atau perubahan penampilan dan
perubahan peran (dirawat dalam waktu yang lama)

• Gangguan psikologis (stress) akan mempengaruhi sistim

hormon dan neurologi dan pada akhirnya berdampak
pada sistem imun tubuh ( Psikoneuroendokrinologi)
melalui mekanisme HPA
 EFEK PSIKOLOGIS PADA
PENYEMBUHAN LUKA

Migrasi granulosit,
makrofag terhambat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA 2012 – 2014)
1. Resiko Infeksi (meluas) b.d. tidak adekuatnya pertahanan
primer & sekunder, kerusakan jaringan, peningkatan
paparan dengan patogen
2. Kerusakan integritas jaringan b.d. perubahan sirkulasi,
gangguan mobilitas fisik, faktor mekanik, faktor nutrisi,
infeksi jaringan
3. Nyeri Akut/kronik b.d kerusakan jaringan, kerusakan
jaringan kronik
4. Kecemasan
5. Tidak efektifnya koping mekanisme
 RENCANA KEPERAWATAN
( Nursing Intervention Classification)
1. Wound control : wound care, wound irrigation,
pressure management
2. Infection control , infection protection
3. Metabolic control : nutrition support, Fluid monitoring
& electrolyte management,
4. Physical comfort promotions : Pain management,
Progresive Muscle Relaxation
5. Coping Assistance : Coping Enhancement, Body
image Enhancement,Spiritual support
 WOUND CONTROL

 Memfasilitasi penyembuhan luka secara

fisiologis dengan menyiapkan dasar luka
(wound bed preparation)
• T = tissue management
• I = Inflamation & infection control
• M = Mousture balance
• E = Epithelial advancement
 T – Tissue Manajemen
• Mengangkat semua jaringan necrotik atau
melunakkan jaringan dilakukan dengan benda
tajam, enzime, mekanis, biologi atau autolitic
debridement.
• Prinsip: jaringan nekrotik sarat dengan bakteri
ketika tubuh gagal untuk melawan infeksi, dan
ini merupakan tempat yang nyaman untuk
pertumbuhan bakteri.
 I – Inflammation & Infection Control
• Luka kronik sering kali disebabkan oleh banyaknya koloni
kuman
• Menurunnya status imun
• Pembentukan lapisan biofilm, sehingga antibiotik tidak
dapat bekerja maksimal
• Hambatan produksi superoksida yang dapat membunuh
kuman
Tindakan segera pada luka kronik terinfeksi
• Pembedahan: insisi dan drainase
• Debridement jaringan nekrotik
• Cuci luka dan sekitar luka
• Ambil sampel kultur
• Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai hasil kultur
Penting untuk mengendalikan bakteri
• Contamination  rawat luka dengan tekhnik septik
antiseptik
• Colonisation  cuci luka dan irigasi (NaCl, air bersih, RL)
• Infection  antibiotik
Evaluasi terhadap infeksi
• Nyeri, exudate, perdarahan, bau, efek systemic (demam)
Treatment luka
• Debridement luka
• Antimicrobial dressings: cutimed sorbact, silver (e.g.
Acticoat, Actisorb Silver, Avance, Flamazine)
• Tingkatkan frekuensi ganti balutan  saat balutan
jenuh/basah
• Antibiotic systemic
• Pemberian antibiotik disesuaikan dengan hasil kultur
• Pengambilan spesimen kultur (luka) harus benar
Tehnik pengambilan kultur
1. Siapkan alat pengambilan kultur dan balutan
2. Cuci tangan
3. Buka balutan lama
4. Cuci luka dgn cairan non toksik (NaCl 0,9%) JANGAN
DENGAN ANTISEPTI
5. Keringkan dengan kasa steril
6. Lakukan tehnik sampling dengan metode Levine :
Usapkan lidi kapas steril pada dasar luka dengan
diameter + 2 cm melingkar
7. Segera kirim sampel ke lab, jika tertunda sampel
disimpan dalam suhu kamar max 24 jam
• Penelitian yang dilakukan oleh Dososaputro, di RS
Sutomo (Januari – maret 2012) dengan membandingkan
tehnik swab sederhana, tehnik Z & tehnik Levine,
menyimpulkan bahwa tehnik Levine lebih sensitif
dibanding kan 2 tehnik lainnya (p < 0,001)

• Penelitian yang sama membandingkan tehnik Z & Levine

di Australia tahu 2011 oleh Angel et al, mendapatkan
hasil tehnik levine lebih sensitif (p < 0.001)
 M – Moisture Balance
• Luka membutuhkan suasana lembab untuk memfasilitasi
penyembuhan luka
• Luka kering/dehidrasi  nyeri, migrasi sel-sel epitel
terhambat
• Luka basah  menghambat penyembuhan dan
maserasi

E – Epithelial (edge) advancement

(kemajuan pertumbuhan epitel)
• Angkat jaringan yang dapat menghalangi pertumbuhan
jaringan epitel, fibrin, nekrosis, hypergranulasi
• Proteksi jaringan kulit baru
 Managemen Nyeri
• Berbagai tehnik relaksasi : nafas dalam, distraksi, guide imagery
• Hipnotherapy
• Managemen dressing
• 87 % pasien luka mengalami nyeri saat diganti balutan
• Penyebab : balutan yang kering saat pengangkatan, perekat
balutan , irigasi luka,debridemant, takut dan kecemasan (Carthy
& Bell, 2010)
Penggunaan modern dressing mampu
meningkatkan ekspresi TGF β1 dan menurunkan
kadar kortisol dibandingkan teknik konvensional
pada 20 responden di RS Saiful Anwar pada 20
responden. (Kristanto, 2010)
Nyeri berkurang
Stress fisik berkurang,
kenyamanan pasien
tercapai
 DOKUMENTASI PERAWATAN LUKA
• Penelitian yang dilakukan oleh Gartlan, et al, 2010 di Australia
mendapatkan perawat & dokter tidak membuat dokumentasi
yang sama pada perawatan luka sehingga ditemukan belum
adanya komunikasi yang efektif tentang perawatan luka antar
multidisiplin di RS tersebut

• Penelitian Rundgren (1990) pada 101 pasien selama 5 bulan.

Di dapatkan 30 % mendapatkan perlakuan terhadap
perawatan luka yang berbeda – beda. Salah satu
penyebabnya karena tidak adanya dokumentasi

DOKUMENTASI MENJADI MEDIA

KOMUNIKASI MULTIDISIPLIN DALAM
PERAWATAN LUKA DI SUATU
PELAYANAN KESEHATAN
Point penting yang harus didokumentasikan :
• Ukuran luka
• Warna dasar luka : jika lebih dari 1 warna, perkirakan (%)
• Kedalam luka : bisa menggunakan ukuran cm, atau
jaringan terdalam
• Area sekitar luka: eritema, maserasi, edema
• Eksudat : tidak ada, banyak
• Nyeri : terus menerus, saat mengganti balutan, pada
kondisi tertentu , skala nyeri
• Evaluasi hasil perawatan : perbaikan, statis, atau
perburukan /komplikasi (penyebab perburukan : infeksi,
hypoalbumin, dll)

DOKUMENTASI VISUAL (FOTO)

LEBIH MEMBERIKAN INFORMASI YANG AKURAT
 EVALUASI
Pencapaian akhir yang diharapkan dari
perawatan luka :

Pasien nyaman

Mudah Efektif & efisien

diaplikasikan

Penyembuhan
luka tercapai
Contoh

• Luka abses di area punggung sejajar sejajar torakal XI-XII kanan

vertebra
• Luas luka 5 x 7 x 5 cm, dengan goa arah pkl 02 -04 panjang 4 cm
• Warna dasar luka 30 % merah, 20 % hitam (nekrotik), 50 % kuning
(slough)
• Eksudat purulen : banyak (diganti 2 kali sehari)
• Kulit sekitar luka eritema, Nyeri saat dilakukan perawatan skala
berat
• Terkontaminasi bakteri …….,setelah dikultur.
 PERKEMBANGAN LUKA

11 – Nov 18 – Nov 19 – Nov

25 – Nov 20 – Nov
04 – Nov
 DAFTAR PUSTAKA
Carthy & Bell, 2010, The assessment and treatment of wound pain at
dressing change, British Journal of Nursing, 2010), Vol 19, No 11
Dealey. C, 2005, The care of wound a guide for nurses, University of
Birmingham, Blackwell Publishing
Dososaputro , 2012, Comparative Study of Simple Swab Technique, Z-
strokes and Levine in Burn Wound Infection Diagnosis, Department
of Plastic econstructive and Esthetic Surgery Airlangga University,
Dr. Soetomo General Hospital ,Surabaya, Indonesia
Engeland and Graham (2011), Psychoneuroimmunological aspects of
wound healing and the role of pain, Wounds UK Ltd,87-144
Gartlan et al, 2010, An audit of the adequacy of acute wound care
documentation of surgical inpatients, Journal of Clinical Nursing, 19,
2207–2214
Nurachmah. E, Kristianto, H ,Gayatri, 2010, Aspek kenyamanan pasien
luka kronik ditinjau dari TGFβ 1 dan kadar kolesterol, Makara
kesehatanVol15(2)
TERIMA KASIH
Wassalamualaikum Wr. Wb