EXÁMENES AUXILIARES

EN REUMATOLOGÍA
Dra. Verónica Llamoca Palomino

MEDICINA II - Reumatología
23 de Octubre del 2018
Índice
• 1º Introducción
• 2º Recuento de leucocitos
• 3º Plaquetas
• 4º Hemoglobina
• 5º Pruebas de función hepática
• 6º Pruebas de función renal
• 7º Reactantes de fase aguda
• 8º Anticuerpos
• 9º Fuentes de información
Introducción
• Las enfermedades reumáticas autoinmunes son un grupo
de padecimientos crónicos de etiología desconocida, que
pueden compartir manifestaciones clínicas y hallazgos de
laboratorio similares, lo cual puede dificultar un
diagnóstico acertado para el clínico que se enfrenta por
primera vez a este tipo de pacientes.
• El diagnóstico temprano de las enfermedades reumáticas
autoinmunes es de gran importancia y los resultados del
laboratorio pueden ser de gran utilidad, siempre y cuando
sean interpretados en el contexto clínico del paciente.
Introducción
• El diagnóstico de una enfermedad reumática requiere un
análisis integrado de los síntomas, el examen físico y las
pruebas diagnósticas. Los exámenes de laboratorio y los
estudios de imágenes pueden orientar o confirmar la
presencia de alguna enfermedad reumática autoinmune
pero por si solos no son útiles, e inclusive pueden causar
gran confusión si no están respaldados por un buen
interrogatorio y examen físico detallado.
Introducción
• El laboratorio en las enfermedades reumáticas
autoinmunes incluye la detección de autoanticuerpos
específicos y no específicos tanto para el diagnóstico
como para el seguimiento clínico del paciente.
• Se pueden utilizar como predictores de la enfermedad; se
ha reportado que la aparición de anticuerpos puede
anteceder los síntomas por varios años, como es el caso
de los anticuerpos anti-DNA en el lupus eritematoso
sistémico y los anti-CCP en la artritis reumatoide
RECUENTO DE LEUCOCITOS
• El incremento de la neutrofilia, típicamente se ve en
infecciones bacterianas(artritis infecciosa, septicemia,
neumonía), pero también en la fase activa de
enfermedades reumáticas: AR, vasculitis.
• Neutropenia; pacientes que están con drogas que causan
inmunosupresión.
• Neutropenia asociado a esplenomegalia: Sd Felty activo.
• Linfocitosis en infecciones virales. Linfopenia en LES
activo o inmunosupresión por drogas.
• Eosinofilia en alérgicos, infecciones parasitarias,
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Sd. Churg
Strauss) fasceitis eosinofílica (Sd. Shulman), buena
respuesta a corticoterapia, llegando a normalizar.
PLAQUETAS
• Trombocitosis, puede estar en fase activa de
enfermedades autoinmunes como AR.
• Trombocitopenia puede estar relacionada con
anticuerpos anti trombocitos, ejm: LES. También puede
ser a toxicidad por drogas.
• Se completa el estudio con FLP y AMO. En la
Púrpura trombocitopénica inmune, la producción de
plaquetas esta disminuida, o no hay un adecuado
incremento, a pesar de tener megacariocitos de
apariencia normal en MO.
• Disfunción plaquetaria por drogas: AINES
HEMOGLOBINA
• La anemia en enfermedades reumáticas es común, hay
disminución en la producción a nivel de MO debido a la
inflamación continua, con incremento de la producción de
hepcidina llevando a disturbios del metabolismo del
hierro.
• Son anemias crónicas: normocíticas, normocrómicas.
Pero se puede encontrar microcíticas, hipocrómicas por
déficit de hierro como en talasemias, intoxicación por
plomo, hemorragia digestiva por aines, corticoides.
• Anemia macrocítica en tratamiento con metrotexate.
• Anemia hemolítica en LES activo.
PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
• Se deben controlar antes y después de iniciar el
tratamiento con drogas antirreumáticas( aines, DMARDs
biológicos) monitoreando efectos adversos.
• Dosaje de albúmina en enfermedad hepática crónica o
hepatopatía inducida por drogas.
PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL
• Monitoreo antes y después del tratamiento, por efectos
adversos.
• Acumulación de metrotexate, tiene efectos tóxicos.
• La enfermedades del tejido conectivo y Vasculitis
sistémicas afectan el riñón, causando nefritis intersticial y
glomerular.
• Cursarán con aumento de la creatinina, urea. En el
examen de orina: proteinuria, hematuria, leucocituria.
• Acido úrico elevado en Gota,
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR (VSG)
• También conocida como eritrosedimentación, es una
prueba sencilla de laboratorio con una alta sensibilidad
para detectar inflamación sistémica a expensas de una
baja especificidad.
• Mide la altura de los eritrocitos que caen en un tubo con
sangre anticoagulada por unidad de tiempo (milímetros
por hora). Normalmente los eritrocitos están cargados
negativamente y se repelen, manteniéndose separados.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR (VSG)
• En determinadas enfermedades hay un aumento de
ciertas proteínas plasmáticas (reactantes de fase aguda
como el fibrinógeno, las α, β y γ globulinas y la albúmina)
que poseen una carga positiva. Éstas neutralizan la carga
negativa de los eritrocitos, favoreciendo el fenómeno de
rouleaux (aglutinación en forma de pilas de moneda),
aumentando la sedimentación eritrocitaria.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR (VSG)
• La VSG varía con el sexo y la edad. En los niños se
consideran valores normales hasta 10mm/h, en los
adultos menores de 50 años entre 0 y 15 mm/h para los
hombres, y entre 0 y 20 mm/h para las mujeres. Para los
mayores de 50 años, el valor normal se obtiene
dividiendo la edad del paciente por dos .
• Se podría afirmar que la eritrosedimentación tiene mayor
utilidad para el seguimiento, más que para el diagnóstico,
de los pacientes reumáticos y de los pacientes con
enfermedades no reumáticas, como infecciones y otras
condiciones inflamatorias.
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR (VSG)
• Debido a la baja sensibilidad de la prueba, se utiliza como
criterio diagnóstico sólo para la arteritis temporal y la
polimialgia reumática, donde característicamente se
presentan unos valores altos.
• A la inversa, unos valores normales no descartan un
diagnóstico de artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, vasculitis, enfermedad muscular inflamatoria o
cualquier otra enfermedad reumática.
• 5% de los pacientes con artritis reumatoide activa pueden
tener valores de eritrosedimentación normales
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR (VSG)
• Las determinaciones seriadas de la eritrosedimentación
son de utilidad en el seguimiento de la artritis reumatoide,
la arteritis temporal o de células gigantes y la polimialgia
reumática.
• En especial si se determina conjuntamente con la
proteína C reactiva sirve para evaluar la extensión y
gravedad de la inflamación, hacer el seguimiento y
determinar el pronóstico de los pacientes con artritis
reumatoide.
• No se le ha encontrado utilidad para el diagnóstico y
seguimiento de los pacientes con lupus eritematoso
sistémico o en las miopatías inflamatorias.
PROTEINA C REACTIVA
• La proteína C reactiva es un reactante de fase aguda
sintetizado en el hígado como respuesta a ciertas
citoquinas, en particular a la interleuquina-6.
• Es un marcador inespecífico de inflamación. Se detectó
por primera vez en 1930 en el suero de pacientes con
neumonía aguda por neumococo. Se le dió el nombre de
proteína C reactiva por su capacidad de precipitar el
polisacárido C del Streptococcus pneumoniae en
presencia de calcio .
• La principal función biológica de la proteína C reactiva es
la habilidad de reconocer patógenos y células del
huésped dañadas, mediando su eliminación con ayuda
del sistema del complemento y de las células fagocíticas
PROTEINA C REACTIVA
• Como respuesta a un proceso inflamatorio o infeccioso, la
proteína C reactiva se incrementa en las primeras 6 a 8
horas, alcanzando niveles pico a las 48 horas
aproximadamente.
• Luego de resolverse el proceso inflamatorio o la
destrucción de tejido, los niveles caen rápidamente, con
un promedio entre 4 a 9 horas. Sin embargo, permanece
elevada en procesos crónicos como la artritis reumatoide.
• De otra parte, la proteína C reactiva tiende a estar
aumentada en personas obesas o que utilizan
anticonceptivos orales
PROTEINA C REACTIVA
• Como prueba de ayuda diagnóstica para pacientes con
sospecha de enfermedad reumática, no existe una
ventaja clara de la proteína C reactiva sobre la
eritrosedimentación.
• No obstante, la proteína C reactiva responde más
rápidamente al estímulo inflamatorio (tarda horas en vez
de días en aparecer y desaparecer) y no varía con la
edad, sexo, morfología eritrocitaria y demás factores que
sí afectan la eritrosedimentación.
PROTEINA C REACTIVA
• Se consideran positivos para un proceso inflamatorio,
valores mayores a 10 mg/L (o a 1 mg/dL, según la técnica
utilizada en el laboratorio).
• En la artritis reumatoide, los valores superiores a 50 mg/L
son factor de predicción de erosiones articulares.
• Valores bajos de la proteína C reactiva: lupus eritematoso
sistémico, la polidermatomiositis, la escleroderma, la
enfermedad mixta del tejido conectivo y la colitis
ulcerativa.
• Para la espondilitis anquilosante, ni la eritrosedimentación
ni la proteína C reactiva parecen tener correlación con la
actividad de la enfermedad.
PROTEINA C REACTIVA
• En pacientes con lupus eritematoso sistémico y fiebre, la
proteína C reactiva puede ayudar a diferenciar entre una
enfermedad activa y un proceso infeccioso; valores
mayores de 8 mg/dL sugieren un proceso infeccioso más
que un lupus activo.
• PCR ultrasensible, demuestra una asociación entre los
valores ligeramente elevados de proteína C reactiva
(entre 1 y 10 mg/L) y el riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular, ya que juega un papel activo en la
aterogénesis.
FACTOR REUMATOIDE
• Descubierto 1930, prueba diagnóstica de rutina en
sospecha de enfermedades reumáticas, especialmente
artritis reumatoide.
• Es un autoanticuerpo IgM dirigido contra el fragmento Fc
de las IgG. Se puede presentar en enfermedades
reumáticas y no reumáticas.
• Su utilidad clínica en el diagnóstico de AR, Sd. Sjogren,
EMTC, crioglobulinemia, un resultado positivo alto puede
ser indicativo de estas enfermedades.
• A mayor título del FR, mayor su especificidad y valor
predictivo positivo.
• Hay personas sanas con títulos altos, ellos vienen a tener
mayor predisposición a hacer AR.
• También podemos tener FR positivo en enfermedades no
reumáticas, asociada a artralgia, o artritis: infección viral,
enfermedad hepática, endocarditis. Tener cuidado con
diagnóstico y tratamiento erróneo.
ANTIPÉPTIDO CITRULINADO
CÍCLICO Anti CCP
• Esta prueba ha demostrado sensibilidad variable entre
40-60% para diagnóstico de AR, pero especificidad alta
95%. Cuando se combina con el FR, puede aumentar la
sensibilidad hasta 99.5%.
• El Anti CCP es producido localmente en la articulación de
los pacientes con AR, y las proteínas citrulinadas, están
localizadas en el tejido sinovial de los pacientes.
• Estos hallazgos sugieren la posibilidad de que la
citrulinación local de las proteínas intra-articulares
pudiera ser el evento inicial que conlleve a la producción,
de autoanticuerpos en AR.
Utilidad Anti CCP
• Artritis temprana, cuando se considera un posible
diagnóstico de AR. Los Anti CCP aparecen antes de que
aparezcan los síntomas de AR.
• AR seronegativa en paciente con síntomas leves y
hallazgos no muy claros de poliartritis. Una prueba
positiva puede ayudar en el diagnótico diferencial.
• Posible AR en contexto clínico que hace dudoso el
resultado del FR. Ejm: artralgia asociada a Hepatitis C y
crioglobulinemia. Aquí es común el FR es positivo con o
sin presencia de una AR concomitante.
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
(ANA)
• Son anticuerpos dirigidos contra componentes del núcleo
celular.
• Para su detección, necesita técnicas de
inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA.
• Son asociados con LES, presente en el 99% de casos, al
igual que lupus inducido por medicamentos. Pero también
puede estar en otras condiciones reumáticas y no
reumáticas.
• A > título del ANA, > probabilidad de enfermedad
reumática. Pero hay excepciones, pacientes con LES, y
títulos bajos de ANA y a la inversa (1:320 en sanos, 1:40
en 32%).
• Por IFI se considera positivo un título mayor a 1:160. La
sola presencia de solo ANA positivo no es diagnóstico de
enfermedad. Se interpreta como una alteración
inmunológica que requiere seguimiento.
• Tienen utilidad en el seguimiento y pronóstico de las
enfermedades autoinmunes: esclerodermia sistémica,
EMTC, enf. Muscular inflamatoria, Sd. Sjogren.
• Es útil en el diagnóstico de lupus inducido por drogas:
hidralazina, procainamida, isoniazida, clorpromazina.
• El problema es que no hay una estandarización para este
anticuerpo, y son varios los factores que pueden afectar
la sensibilidad de la prueba, incluyendo control de calidad
del laboratorio, el punto de cohorte en el cual se
encuentra positiva esta prueba, el antígeno utilizado
como sustrato para la prueba.
• Los ANA pueden estar dirigido contra una variedad de
antígenos, resultando en anticuerpos positivos para
varios patrones de fluorescencia.
ANTICUERPOS ANTI-DNA DE DOBLE
CADENA
• Son marcadores específicos para LES.
• Especificidad 95%, sensibilidad 70%.
• Se encuentra positiva en nefritis lúpica, con disminución
del C3, C4.
ANTICUERPO CONTRA ANTÍGENOS
NUCLEARES EXTRACTABLE ENA
• Aquí se incluye al anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro(SSA), anti-
La(SSB). Estos Ac tienen potencial diagnóstico y
pronóstico, que pueden aparecer años antes de las
manifestaciones clínicas.
• Anti-Sm específico para LES. Anti-Ro y anti-La para Sd.
Sjogren.
• Se ha encontrado anti-Sm en pacientes con LES, 1.5
años antes que se desarrolle la enfermedad, por lo que
se le considera patognomónico. Usualmente se
acompaña de anti-RNP.
• El anti-RNP se puede detectar entre 25-47% de los
pacientes con LES.
• Títulos altos de anti-RNP se asocia fuertemente con
Enfermedad mixta del tejido conectivo. La determinación
de anti-RNP y anti-Sm tiene mayor validez para el
diagnóstico de LES y seguimiento.
• Anti-Ro se encuentra en un 50% de LES, 90% en Sd
Sjogren, y en casi todas las madres de hijos nacidos con
lupus neonatal.
• El anti-Ro se acompaña de anti-La y es raro encontrar
anti-La sin anti-Ro.
• Anti-La se encuentra en el 50% de Sd. Sjogren, 10-15%
en LES, menos frecuente en AR, polimiositis, cirrosis
biliar primaria, hepatitis autoinmune. La determinación
• De estos 2 anticuerpos está indicada en mujeres con LES
que estén embarazadas, o deseen gestar, paciente con
sospecha de LES pero con ANA negativo, ante sospecha
de Sd. Sjogren.
ANTICUERPO ANTICENTRÓMERO Y
ANTI-SCL-70
• Son marcadores frecuentes y específicos de esclerosis
sistémica.
• Ac anticentrómero es observado con más frecuencia, en
el contexto de una esclerodermia lentamente progresiva
con compromiso pulmonar.
• Anti-Scl-70 en esclerosis sistémica y pulmonar con
compromiso esofágico.
ANTICUERPO ANTIFOSFOLÍPIDO
• Anticardiolipina, anticoagulante lúpico. Fueron
encontrados como falsos positivos en sífilis.
• Anticoagulante lúpico está en LES, Sd antifosfolípido
Anticardiolipina, en Sd antifosfolípido.
• Síndrome antifosfolípido, criterios clínicos de oclusión
vascular, abortos recurrentes con pruebas de laboratorio
positivo, que deben ser confirmados hasta después de 12
semanas.
ANTICUERPO ANTINEUTRÓFILO
CITOPLÁSMICO ANCA
• Están dirigidos directamente a los gránulos azurófilos de
las proteinas de la mieloperoxidasa (MPO) y proteinasa 3
(PR3).
• Característico en vasculitis necrotizante, granulomatosis
con poliangeítis (Granulomatosis de Wegener),
poliangeítis microscópica, granulomatosis eosinofílica con
poliangeítis(Sd Churg-Strauss).
• ANCA c, dirigido hacia la proteinasa 3.
• ANCA p, dirigido hacia la mieloperoxidasa.
• Son de ayuda diagnóstica, pero no como seguimiento en
recaída, o predicción de remisión.
COMPLEMENTO
• Complemento 3 (C3), complemento 4 (C4), complemento
hemolítico total (CH50).
• Sus niveles van a disminuir en la nefritis lúpica, o
tambien en la nefritis lúpica persistente.
• Su normalización revela mejoría con el tratamiento.
• Hipocomplementemia se encuentra en preclampsia,
eclampsia.
• Seguimiento en el embarazo de paciente lúpica.
• CH50 se mide cuando existe una sospecha de déficit que
no puede determinarse con el C3 ni el C4. Mide la función
completa de la vía clásica del complemento del C1 al C9.
Fuentes de información
• Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson L,
Loscalzo J. HARRISON´S PRINCIPLES OF INTERNAL
MEDICINE.19th Edición. Mc Graw Hill Medical. 2016.
• Farreras P, Rozman C. FARRERAS / ROZMAN
MEDICINA INTERNA. Decimoséptima Edición. Elsevier.
2012.
• Eugen Feist. Clinical Basis of rheumatic disease. Rol of
laboratory tests in rheumatic disorders. 2015.
• 2017 UpToDate.