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DEPARTAMENTO DE MEDICINA
• Queixa principal
– Dificuldade respiratória
História de doença actual
• Ecografia renal
Rins com pouca diferenciação cortico-medular,
sugestivos de Insuficiência Renal Crônica
Raio-x do tórax
Diagnóstico definitivo
• Insuficiência Renal Crônica - Estadio V
• Cardiopatia hipertensiva
• Edema agudo do pulmão melhorado
Tratamento efectuado
• Amilodipina 10mg v.o 1x/dia
• Furosemida 40mg v.o 8 - 16hr
• Carbonato de calcio 500mg v.o 8/8hr
• Alopurinol 100mg v.o 1x/dia
• Sal ferroso + Ac. Folico v.o 1x/dia
• Restrição hídrica
• Restrição salina
Alta dia 25/05/17
• Paciente com melhora dos sintomas
• Sem tosse, com melhora da dificuldade
respiratória
• Ao E.O com estado geral satisfatório,
hipocorado, hidratado, apirético
• S.V: T.A = 147/98mmhg, F.C = 92bpm, FR =
20cpm
• AP: MV mantido bilateralmente sem ruídos
adventicios
• AC: S1-S2 regulares, normofoneticos, sem
sopros
Cont
• Guia para Nefrologia pra hemodiálise
• Guia para oftalmologia para descartar
retinopatia hipertensiva
• Receita de:
Amlodipina
Furosemida
Carbonato de cálcio
Alopurinol
Sal ferroso + Ac. Fólico
Revisão bibliográfica
CONCEITO DE IRC
• Presença de marcadores de lesão renal por ≥ 3
meses, como anormalidades na composição do
sangue ou urina, ou anormalidades em exames
de imagem,
OU
DESTRUIÇÃO DE NEFRÓNIOS
AUMENTO DA FG :
PELA ACÇÃO DAS PROSTAGLANDINAS DIMINUIÇÃO DA RESISTÊNCIA
ARTERIOLAR, PRINCIPALMENTE DA A. AFERENTE AUMENTO DA PRESSÃO
HIDROSTÁTICA DO CAPILAR-GLOMERULAR FG
REDUÇÃO CRÓNICA NA MASSA RENAL
↑FG
SUPERPRODUÇÃO DE
MATRIZ MESANGIAL
Alterações funcionais da IRC
Os rins tornam-se incapazes de :
Hiperfosfatémia por retenção de fosfato nas fases inicias da DRC => aumento da
concentração PTH => aumento da expressão de fosfato
DRC estágios 4 – 5, rins tornam-se incapazes de excretar excesso de fósforo da
dieta
Hiperfosfatemia => ↓ hidroxilaçao 25-hidroxicolicaliciferol em calcitriol => ↓
calcitriol => ↓ absorção intestinal de cálcio => :
hipocalcémia, que ↑ PTH;
↓ calcificação óssea, com ↑ osteóide , e
< inibição das glândulas paratiroideas.
Radiológicamente sinais de reabsorção subperióstica , mais evidentes nas
falanges distais das mãos e , dependendo da intensidade , podem surgir quistos
nos ossos longos e nos planos; se poden observar zonas de esclerose óssea na
parte superior e inferior das vértebras.
Metabolismo de cálcio e fósforo
• Diminuição do turn-over com PTH diminuído ou normal
• Osteomalácia
hipertensão arterial;
obstrução ou refluxo das vías urinárias, assím como a
infecção das mesmas com participação renal;
depleção hidrosalina;
diminuição do débito cardíaco;
administração de nefrotoxinas potenciais (contrastes
iodados, AINEs, antibióticos, aminoglicósidos, etc.), e
hipercalcémia .
Toxinas urémicas
• Quadro clínico
• Aparelho Cardiovascular
• Quadro clínico
• Aparelho Respiratório
Quadro clínico
Encefalopatia urémica
Tipos de transtornos:
• Mentais: sensação de enfermidade , irritabilidade fácil,
dificuldade de concentração, insónia e apatía.
Sem diálise > confusão mental , piora estado de consciência,
que pode acabar em coma.
Variantes :
• O síndrome de pernas inquietas,
• O síndrome de pés urémicos. Este síndrome se relaciona com
um possivel défice de tiamina e piridoxina.
• Hemodialisados por anos podem apresentar mononeuropatías
como a do mediano (síndrome do túnel carpiano ), relacionado
com amiloidoses por retenção de b2-microglobulina.
Doença renal crônica
• Quadro clínico
• Disfunções do SNA
Anemia
• Normocítica e normocrómica
• multifactorial (↓ eritropoietina /↑ inibidores da eritropoietina e ↓
da vida dos eritrócitos; inflamação ; ↓ ácido fólico; e ↓ ferro.
• Quadro clínico
• Intolerância à glucose
Causas
tóxicidade urémica,
déficit de K intracelular,
a acidose metabólica e o
aumento das hormonas diabetogénicas : glucagon , hormona de
crescimento, catecolaminas e prolactina.
Doença renal crônica
• Quadro clínico
• Metabolismo lipídico
• Eritopoietina
• α1-hidroxilase
• ↓ da T3
• Na mulher ↓ dos estrogénios (=> amenorreia e infertilidade que pode
recuperar com diálise mas é dificil de levar a gravidez a termo, se esta
chegar a produzir-se.
• No homem existe ↓ testosterona (=> impotência e infertilidade , com
displasia das células germinativas).
Diagnóstico
Intoxicação
1 - Clínico Sistêmica
2 - Laboratorial
3 - imagiológico
Diagnóstico Clínico
• Neurológicas • Pulmonares
Alterações do sono Pulmão urémico
Convulsões Pleurite
Irritabilidade Derrame Pleural
Cefaleia
• Gastrointestinais
Coma
Anorexia
• Psicológicas Náusea, vómitos
Depressão Hálito urémico
Ansiedade Sangramento GI
Psicose Úlcera Péptica
Diagnóstico Clínico
• Neuropatia Periférica • Cardiovasculares
Parestesias Hipertensão arterial
S. da Perna Irrequieta Insuficiência cardíaca
Paralisia Coronariopatia
• Hematológicas Pericardite
Miocardite
Anemia
Sangramento
• Dermatológicas
Palidez
• Musculoesqueléticas
Pigmentação
Fraqueza
Osteodistrofia
Prurido, escoriações
Equimoses, Púrpura
Alterações ungueais
Diagnóstico Clínico
• Oculares
Retinopatia Hipertensiva
Depósitos de cálcio na conjuntiva e córnea
• Metabólicas
Intolerância aos carbohidratos
Hiperlipidémia
Gota
Diagnóstico Laboratorial
• EAS
• Bioquímica
• Proteinúria de 24 horas
• Clearance da Creatinina
• Gasometria
Diagnostico imagiologico
• Ecografia ( renal e vias urinarias )
• Radiografia simples
• Tomografia Computadorizada
• Ressonância Magnética
• Eco Doppler de Artérias Renais
Abordagem
• Diagnóstico precoce e o tratamento da causa de
base e/ou instituição de medidas de prevenção
secundária São imperativas em pacientes com
DRC.
• Objectivos
– Atrasar ou travar a progressão da DRC
– Diagnosticar e tratar as manifestações da DRC
– Avaliar a necessidade de terapia de substituição
renal de longo termo
Abordagem
Atrasar ou travar a progressão da DRC
• Tratamento da causa de base
• Controle da tensão arterial
• Tratamento da hiperlipidêmia
• Controle da glicêmia
• Evitar nefrotoxicos
• Uso de inibidores do sistema renina-angiotensina em
pacientes com nefropatia diabética e proteinúria
• Uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina
ou bloqueiadores dos receptores de angiotensina com
proteinuria
• Devem-se evitar os processos intercorrentes que
deterioram a função renal
Abordagem
Controle da pressão arterial Controle da proteinúria
• Objectivo: • IECAs e BRAs preferíveis
– T.A < 130/80mmhg
– Pressão arterial sistólica mais • Restrição proteica
importante que a distólica (0.58g/kg/dia)
• Uso de IECAS e BRA – Atenção ao estado nutricional
– Atenção a deterioração renal e
hipecaliemia
– Suspender se niveis de creatina
aumentam 30%
– Evitar em pacientes com doença
renal avancada
• Uso de bloqueiadores de
canais de cálcio
Tratamento de manifestações
patológicas
• Anemia • Homeostase mineral
– Quando Hemoglobina < anormal
10g/dl, tratar com – Baixar níveis de fosforo
agentes estimuladores • Conjugadores de fosfatos
da eritropoiese – Manter níveis de cálcio
– Ter Atenção às reservas normais
de ferro do paciente • Suplementos de cálcio
– Administrar sais de ferro com ou sem calcitriol
e ácido fólico – Baixar niveis de PTH
• Calcitriol, analogo de
vitamina D,
calcimimeticos
Tratamento de manifestações
patológicas
• Sobrecarga de volume • Complicações
– Diureticos da Ansa cardiovasculares
– Restrição hídrica – Pericardite
– Restrição salina • Drenagem pericardica
• Hemodialise
– Aterosclerose
• estatinas
• Acidose metabólica
– Suplementação alcalina • Manifestações urêmicas
oral
– Tratamento paliativo
– Bicarbonato de sodio
• Atenção a retenção de
– Hemodialise, dialise
sodio peritoneal, transplante
renal.
Tratamento de manifestações
patológicas
• Hipercaliemia
– hipercaliémia é discreta e
com certo grau de
cronicidade:
• Reduzir a ingestão de
produtos ricos em potássio
• retirar os fármacos
inductores de hipercaliémia
• administrar diuréticos da
ansa
• corrigir a acidose metabólica
• Beta-agonistas
• administrar resinas
trocadoras de iões por vía
oral.
Tratamento
2. Dialítico
Indicações:
• Evitar desnutrição: anorexia, náuseas, vómitos
• Excesso de volume extracelular
• Presença de neuropatia periférica ou encefalopatia
• Pleurite ou pericardite
• Distúrbios hemorrágicos
• Clearance da creatinina abaixo de 10 ml por minuto
Tipos:
• Diálise peritoneal
• Hemodiálise – Confecção de Fístula Arterio-venosa
Quando Iniciar Diálise?
Indicações
• ABSOLUTAS
• Pericardite
• Hipervolémia e edema agudo de pulmão refratários
• Hipertensão arterial grave
• Encefalopatia e/ou neuropatia urémica avançada
• Diátese hemorrágica
• RELATIVAS
• Anorexia progressiva / náuseas / vómitos
• Prurido persistente e severo
• Alt. atenção / memória / depressão
Referências bibliográficas
• Medicina Interna, Harrison, 18a ed. Cap 272
• Medscape