SÍNDROME AÓRTICO AGUDO

Ronie Alvarez maldonado

Especialidad en medicina de urgencias
Residente 2do año
Pontificia universidad javeriana cali
RECOMENDACIONES DE LAS QUE HAY DE NUEVO EN
TRATAMIENTO
GUIAS DE MANEJO METODOS DIAGNOSTICOS
INTRODUCCIÓN

DAA es Alta
Enfermedad mortalidad
poco
catastrófica
común 25-30%

Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 307–327

SÍNDROME AÓRTICO AGUDO
(SAA) describe una serie de alteraciones graves,
dolorosas y potencialmente mortales de la aorta.

European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

CLASIFICACÍON
Espontaneo

Yatrogénico o traumático

Hematoma aórtico intramural

Desgarro de intima sin hematoma

Ulcera penetrante aórtica

Hematoma periaórtico

Acute aortic syndromes.Tsai TT, Nienaber CA, Eagle KA Circulation. 2005;112(24):3802.

EPIDEMIOLOGÍA
Mortalidad

30% Antes del H

Disección Hematoma Ulcera aortica

Aortica Intramural penetrante 20%
Intrahospitalario
• 80% • 15% • 5%
• 63 años • 63 años • 73 años
• >60% Hombres • Mujeres síntomas
20% 10 años
inespecíficos después
+Mortalidad

Nienaber et al. International Registry of Acute Aortic Dissection. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation 2004;109:3014–
DISECCIÓN AORTICA
DISECCIÓN AORTICA
 La disección aórtica aguda - La disección aórtica aguda se define como una
separación de las capas de la pared aórtica debido a un desgarro de la íntima.

RETROGRADO
coronaria, cerebral, espinal o visceral
ANTEROGRADO

European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926 Circulation. 2010;121:1544-1579

CLASIFICACIÓN DISECCIÓN AORTICA

European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 307–327
CLASIFICACIÓN DISECCIÓN AORTICA
LOCALIZACIÓN MAS FRECUENTE
• 65% AA
• 20% AD
• 10% ARC

SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN

• AGUDA (< 2 semanas)
• CRÓNICA (> 2 semanas)

Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 307–327

CLASES DE
DESGARRO DE
LA INTIMA

European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

FACTORES DE RIESGO

Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 789–800

PRESENTACIÓN
CLÍNICA Y
COMPLICACIONES

European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

PROBABILIDAD DE DISECCIÓN AORTICA
Aortic Dissection Detection Risk Score
(ADD-RS)
0-1 Bajo 2-3 Alto
riesgo riesgo

European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

DIAGNOSTICO
PRUEBAS DE
LABORATORIO

European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

PUNTO DE CORTE: 500 ug/dl
• Sensibilidad 96,6% - Especificidad 46,6%
• VPN 95% en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas
• AUC 0,86
• 83 - 133
Circulation. 2009;119(20):2702. Epub 2009 May 11 .
doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.027
doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.027
doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.027
 VPN 96%

doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.027
doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.027
Circulation. 2018;137:250–258. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457
DIMERO D – ADD-RS
Estudio observacional prospectivo multicéntrico
6 hospitales en 4 países
Uso del puntaje de riesgo de detección de disección aórtica (ADD-RS) de
≤1 + D-dímero negativo (DD) para descartar AAS

• Resultados:
• Primario: Tasa de fracaso de ADD-RS y estrategia D-Dímero negativo
para descartar AAS
• Secundario: Eficiencia en AAS de Ruling-Out

Circulation. 2018;137:250–258. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457

DIMERO D – ADD-RS
• Inclusión:
• Pacientes consecutivos ≥18 años de edad, con uno o más de los siguientes síntomas, que tienen una fecha ≤
14 días:
• Pecho / Abdominal / Dolor de espalda
• Síncope
• Déficit de Perfusión
• Síndrome aórtico agudo en diagnóstico diferencial

• Exclusión:
• Trauma primario
• Falta de voluntad o insuficiencia para participar en el estudio

Circulation. 2018;137:250–258. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457

Circulation. 2018;137:250–258. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457
RESULTADOS
• 1850 pacientes analizados
• 438 (24%) pacientes tenían ADD-RS = 0
• 1071 (58%) pacientes tenían ADD-RS = 1
• 341 (18%) pacientes tenían ADD-RS> 1
• 241 (13%) pacientes tenían AAS
• DD positivo (≥500 mg / mL) para el diagnóstico de AAS
• 813 (43.9%) de pacientes
• 585 (38.8%) pacientes tenían ADD-RS≤1
• 228 (66,9%) pacientes tenían ADD-RS> 1

Circulation. 2018;137:250–258. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457

Circulation. 2018;137:250–258. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457
Circulation. 2018;137:250–258. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457
Circulation. 2018;137(3):259. Epub 2017 Nov 16
Circulation. 2018;137(3):259. Epub 2017 Nov 16
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEN

European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

¿CUAL ES LA MEJOR IMAGEN DIAGNOSTICA?

Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 307–327

Eur Heart J. 2010 Feb;31(4):472-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehp505
Eur Heart J. 2010 Feb;31(4):472-9. doi: 10.1093/eurheartj/ehp505
¿CUAL ES LA RECOMENDACIÓN?

Circulation. 2010;121:1544-1579
European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926
CLAVE DIAGNÓSTICOS POR IMAGEN

• Confirmar diagnostico
• Puerta de entrada
• Extensión –
Clasificación
• Falsa luz
• Troncos supraaorticos
• Válvula aortica

Indicadores de emergencias: Hemorragia pericárdica, pleural o mediastinica.

Radiol Clin N Am 53 (2015) 1209–1224
TRATAMIENTO
MANEJO MEDICO INICIAL
• Ingreso a la unidad de cuidados intensivos
• Catéter venoso central y monitoria arterial invasiva si esta inestable
• Control del dolor con opiáceos (Morfina)
• OBJETIVO: Disminuir TA y FC para reducir el estrés a nivel de la pared y
propagación de la disección aortica

FC: 60 LPM
TAS: 110 – 120 mmHg

Circulation. 2010;121:1544-1579
MANEJO FARMACOLÓGICO

RECOMENDACIONES CLASE I
Circulation. 2010;121:1544-1579
MANEJO FARMACOLÓGICO

La terapia con agentes vasodilatadores no se debe iniciar antes del control de la FC

porque esto puede llevar a taquicardia refleja incrementando el estrés en la pared
aortica, llevando así a la propagación y expansión de la disección.

Circulation. 2010;121:1544-1579 Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 789–800

 MANEJO QUIRÚRGICO
RECOMENDACIONES CLASE I

CIRUGÍA
EMERGENTE

Circulation. 2010;121:1544-1579
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 789–800
90,1% cirugía Vs 9,9% tratamiento médico.
Supervivencia a 3 años con cirugía 90.5 +/-3.9%
versus 68.7%+/-19.8% con tratamiento médico

Circulación. 2006 4 de julio; 114 (1 Suppl): I350-6.

MANEJO MEDICO

MANEJO
MEDICO

Circulation. 2010;121:1544-1579
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 789–800
DISECCIÓN AORTICA TIPO B
NO COMPLICADA
• Supervivencia a 1mes: 89%, 1 año:
TRATAMIENTO 84% a 5 años: 30-50%
MEDICO • Mortalidad intrahospitalaria del 10%
MANEJO
ENDOVASCULAR
remodelación • aórtica
Mortalidad quirúrgica
favorable 10%por ciento del
en el 91,3
CIRUGIA grupo endovascular en comparación con solo el 19,4 por
ELECTIVA ciento de los pacientes tratados médicamente. Sin
impacto en mortalidad. 89% vs 96% a 1 año

• PROBLEMAS:
• Expansión del falso lumen 20-50% a 4 años.
• Mortalidad elevada en cirugía urgente por complicaciones

Akin et al. Indication, timing and results of endovascular treatment of type B dissection. Eur J Vasc Endvasc Surg.2009; 37;289-296
CUANDO SE REQUIERE CIRUGIA DA T-B

• Dolor persistente refractario al tratamiento.

• HTA no controlable.

• Compromiso circulatorio: Isquemia renal

(mortalidad 50-70%), mesentérica
(mortalidad 87%), extremidades.

• Crecimiento significativo del diámetro

aórtico en controles sucesivos.

• Sangrado a cavidades

Circulation. 2010;121:1544-1579
HEMATOMA INTRAMURAL
 HEMATOMA INTRAMURAL
• Hemorragia intramedial contenida (Vasa Vasorum)
• Disección aortica sin salida
• Ubicación mas frecuente en aorta descendente

Dolor menos frecuentemente irradiado

10% regresión espontanea –
28-47% progresión a disección aortica
PREDICTOR DE MORTALIDAD: Diámetro > 50 mm

Circulation. 2010;121:1544-1579
European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926
PREDICTORES DE COMPLICACION (HI)

European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

DIAGNOSTICO
• Se hace con ETE – TC – RM

• Engrosamiento de la pared aortica circular o semicircular, sin puerta de entrada

• Disminución de la luz aortica y desplazamiento central de la calcificación de la

intima

• ETE: densidad parecida a un trombo sin flujo en su interior

• TC: aumento de densidad de alta atenuación que no adquiere realce tras la

inyección de contraste

Circulation. 2010;121:1544-1579
European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926
IMAGENES TOMADAS DE WWW.GOOGLE.COM/IMAGENES
TOMOGRAFÍA SIMPLE DE
TÓRAX
Hematoma intramural
TRATAMIENTO

Circulation. 2010;121:1544-1579
European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926
ULCERA AORTICA PENETRANTE
ULCERA AORTICA PENETRANTE
• El cráter puede contener material necrótico, células espumosas,
cristales de colesterol y trombos, que pueden embolizar
• Mas frecuente en aorta descendente

• DIAGNOSTICO: igual HIM

• TRATAMIENTO: Igual que la Disección aortica.

Circulation. 2010;121:1544-1579 European Heart Journal (2014) 35, 2873–2926

 CONCLUSIONES

INCLUIR ENTRE LOS

UTILIZAR ESCALA DE RIESGO + INCENTIVAR EL USO DE
DIAGNOSTICOS PROBABLES
DIMERO D PODRIA SER ECOGRAFIA EN LA CABECERA DEL
SIEMPRE QUE TENGAMOS
RAZONABLE PARA EXCLUIR LA PACIENTE EN LOS SERVICIOS DE
SOSPECHA CLINICA POR SU ALTA
PATOLOGIA URGENCIAS
MORBI-MORTALIDAD