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Litiasis Biliar y Coledocolitiasis

Gamero Cano Miguel Arturo


Caso Clínico
• Femenina de 78 años de edad, con escolaridad de licenciatura en turismo,
jubilada, originaria de Guadalajara, Jalisco, religión católica, sin APNP de
relevancia. APP: DM II de 10 años de evolución, diagnosticada por facultativo
• Acude a urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal severo en
hipocondrio derecho, irradiado a epigastrio y escápula derecha, acompañado
de náuseas y vómitos en dos ocasiones, así como de escalofríos. El dolor se
asoció a la ingesta de alimentos, específicamente después del consumo de 5
quesadillas de queso y dos tacos de carnitas.
• La exploración física reveló una presión arterial de 150/90 mmHg, frecuencia
cardíaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 por minuto y
temperatura de 36.1 ºC, IMC: 32; presentaba, así mismo, palidez de
tegumentos y facies álgicas.
• Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo y distension abdominal,
blando, depresible pero doloroso a la palpación media y profunda en
hipocondrio derecho: signo de Murphy + y peristaltismo aumentado.
• ¿Cuál es su impresión diagnostica?
• ¿Qué estudios solicitaría para confirmarlo?
Litiasis Biliar
(Colelitiasis)
Repaso anatómico
Definición
• Enfermedad de vesícula y vías biliares, caracterizada por depósito de
cálculos

Litos:

•Colesterol
•Pigmentos biliares
•Mixtos

• En sociedades occidentales la enfermedad se presenta en el 10-15% de la


población adulta
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Composición biliar
• Solución acuosa verde-
amarillenta, secretada por
hígado. Isotónica con
plasma
• Digestión y absorción de
lípidos (detergente
biológico)

• Fuente de eliminación de sustancias


endobioticas y xenobioticas (C. Enterohepatica)
• Propiedades antibacterianas
• Como Fluido excretor: Colesterol y bilirrubina
Vía de la bilis
Síntesis en hepatocitos
pericentrales y se secreta dentro de
los canalículos biliares

Drenan hacia los conductos biliares;


Forman conductos hepáticos

Conducto hepático común Conducto cístico de la vesícula biliar

Conducto biliar común (Colédoco)

Duodeno (papila mayor) regulada por el


esfínter de oddi
Fisiopatología de litiasis de colesterol
• Aproximadamente el 90% de litos, son de colesterol
• Involucra cambios fisicoquímicos en la
composición de la bilis

Paso limitante para formación


de cálculos:
•Transportadores ABCG5/G8:
Controlan paso de colesterol
Membrana canalicular-
Canaliculo biliar
•Desajuste (sal biliar-
fosfolipido- colesterol),
Insuficiencia micelar para
encapsular colesterol
•Nucleación. Proceso de
cristalización y acúmulo
macroscópico del colesterol.
Fisiopatología de litiasis pigmentaria
• Clasificados como negros (endurecidos)o cafés (blandos)
• Composición principal: bilirrubinato cálcico (polimerizado en negros, no
polimerizados en cafés)

Cálculos negros: se lleva a cabo en un ambiente Hemolisis


estéril dentro de la vesícula Anemia hemolítica
Sindrome de gilbert (secrecion biliar
El paso fundamental es la hiperbilirrubinbilia elevada de monoglucuronidos de
bilirrubina)
Desequilibrio en la eritropoyesis
Circulación enterohepática anormal
de bilirrubina no conjugada
Cálculos cafés: Se forman a consecuencia de estasis
vesicular o infección con bacterias anaerobias,
nemátodos o fasciola hepática
Métodos de Diagnóstico
• El ultrasonido abdominal es el método de diagnostico estándar para la
detección de cálculos.

Tamaño del cálculo, carga y movilidad dentro de la vesícula,


Ecografía Volumen y espesor de la vesícula biliar
Espesor y pared del conducto biliar
Tratamiento farmacológico

• Es limitada
• El dolor biliar responde rápidamente a analgésicos narcóticos
(meperidina) o antiinflamatorios no esteroideos ( ketorolaco, ibuprofeno)

• Terapia de disolución con ácido ursodesoxicólico (disuelve el colesterol y la


grasa en los intestinos, y cuenta con factores inmunes moduladores)

Cálculos < 0.5cm de tamaño


Características de cálculos No calcificados
que pueden disolverse: Formados por altas cantidades de
colesterol (>80%)
Contenidos en una vesícula biliar
funcional
Tratamiento Quirúrgico

• La colecistectomía laparoscópica representa el tratamiento estándar para


cálculos biliares sintomáticos

• Su índice letal
es muy bajo 0.1% y 0.7%
Coledocolitiasis
• La coledocolitiasis: 7-20%en intervenidos con colecistectomía
Presencia de cálculos en la 2-4% de los pacientes postoperados
vía biliar principal

Cálculos Primarios: Directamente en el conducto Bilirrubinato de calcio


biliar, por proceso mecánico previo que causa Coloración café
drenaje biliar inadecuado (estenosis, masa en via toman la forma del conducto donde se
biliar o ámpula de Vater) forman

Secundarios: La mayoría son secundarios, es decir se Principalmente de colesterol


originan en la vesícula y migran a la vía biliar.
Cuadro Clínico
• Suele ser asintomática pero suelen presentarse con dolor, colangitis,
ictericia y en algunos casos pancreatitis

Intermitente: obstrucción parcial de vía biliar

Progresiva: cálculo impactado o una obstrucción por tumor

• La Triada de Charcot se presenta en el 20-40% de los casos, algunos de


estos pacientes presentan Pentada de Reynolds que sugiere colangitis
supurativa

Dolor en Hipocondrio Derecho


Los cálculos pequeños pueden pasar a través del
ámpula de Vater y esfínter de Oddi

Los de mediano tamaño pueden quedar


Atrapados y la bilis puede refluir al conducto
pancreático

Pancreatitis
Murphy está ausente; presente
en colecistitis aguda Litos mayores de 5 a 10mm en caso de que logren
pasar pueden lesionar el esfínter de Oddi

Daño de esfínter (inflamación) o pancreatitis


Exámenes de Laboratorio
• Pruebas de funcionamiento Hepático: Elevación de transaminasas que
regresan rápidamente a niveles normales

• Fosfatasa alcalina y gamma- glutamiltranspeptidasa se elevan


progresivamente

• Elevación de bilirrubinas principalmente a expensas de la directa

• En obstrucción prolongada: se altera la absorción de vitamina K y


Alteraciones en el tiempo de protrombina (TP) y parcial de tromboplastina
(TPT)
Estudios de Imagen

• El ultrasonido es el procedimiento que se practica de primera instancia


• Valora Vesícula biliar, litiasis, dilatación vías biliares, pancreatitis

Indicadores de
ultrasonograficos de Dilatación del colédoco >7mm
litiasis: Visualización de sombra acústica en vía biliar

• Si no se aprecia nada en el ultrasonido: Colangiopancreatografía


retrógrada endoscópica (CPRE) es el estándar de oro

• Permite hacer esfinterectomia para extraccion de calculos y favorecer


drenaje de bilis
Tratamiento

• Líquidos intravenosos, antibióticos de amplio espectro

• La CPRE es el tratamiento de primera línea; 85-90% de cálculos son


extraidos

• Colecistectomía laparoscópica con exploracion de via biliar


• Se realizan estudios de laboratorio, dentro de los cuales se encontró
leucocitosis de 11.6 x 103/mm3, con 1% de bandas y 51% de
segmentados.
• También se realiza ultrasonido,
mostrando cálculos en vesícula
biliar, con lodo biliar en su
interior. Sus dimensiones eran
de 14 x 43 x 48 mm en sentidos
longitudinal, anteroposterior y
transverso, respectivamente,
con engrosamiento importante
de su pared de hasta 5.8 mm
Las vías biliares se visualizaron
sin litos o dilataciones intra o
extrahepáticas.
• La paciente fue programada
para colecistectomía
laparoscópica