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Antiinflamatorios no opiodes

AINES
Los AINEs son un grupo heterogéneo de fármacos
con efecto analgésico, antitérmico y
antiinflamatorio
Mecanismos de acción
1. Inhibición de la producción de la enzima ciclooxigenasa (COX-1 y
COX-2).
2. Inhibición de la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos.
3. Disminución del proceso inflamatorio.
4. Algunos son inhibidores selectivos de la COX-2, otros en cambio
actúan sobre ambas formas de la enzima.
Indicaciones
•Dolores musculares de mediana intensidad.
•Cefaleas.
•Dolores postoperatorios.
•Dolores postraumáticos.
•Cólicos renales.
Efectos farmacológico
Analgésico
intensidad moderada, inferior a los opioides.
Mayor potencia analgésica ketorolaco y metamizol, seguido de AAS y
terminando con paracetamol
Antitérmico
Los mas potentes son el metamizol, AAS, propifenazona y los inhibidores
selectivos de la COX 2
Antiinflamatorio
Relacionada con la actividad inhibidora de la COX, la indometacina,
fenilbutazona, naproxeno y AAS tienen gran poder antiinflamatorio.
Antiagregante plaquetario
Con AAS se ha observado incluso a dosis baja. El paracetamol no posee esta
acción.
COX-1
Constitutiva de riñón, plaquetas y TGI. Produce
prostaglandinas:

•Protección del epitelio gástrico.


•Mantenimiento del flujo renal.
•Agregación plaquetaria.
•Migración de neutrófilos en el endotelio
vascular.

Bloqueo de COX-1: Responsable de efectos


adversos.
COX-2
Inducible. Se expresa por inducción de
mediadores de inflamación. Interferón γ TNF-
α e IL-1.
Media procesos de inflamación.
Constitutiva SNC y riñón.

Bloqueo produce efecto terapéutico.


1. Mecanismos periféricos

2. Mecanismos centrales
Mecanismos de accion a nivel periférico

1. Bloqueo de prostaglandinas
Se produce a través del bloqueo de la cascada del ácido
araquidónico, inhibiendo la ciclooxigenasa (COX)
2. Interferencia con la activación de los neutrófilos,
fagocitando y destruyendo las diversas noxas, la aspirina
inhibe la agregación de neutrófilos.
3. Estimulación de la vía del óxido nítrico-GMP cíclico:
La liberación de óxido nítrico (ON) determina
incrementos de GMPc restableciendo el equilibrio
AMPc-GMPc en el sitio del nociceptor.

El oxido nítrico activa la guanidilciclasa (GC), lo que


provoca el aumento intracelular de GMPc que es el
mediador de sus efectos fisiológicos.
4. Inhibición de citoquinas
Antagonizan la bradiquinina y el factor de necrosis
tumoral que son productores de hiperalgesia.
5. Estimulación de encefalinas endógenas.
Mecanismos centrales
1. Inhibición de las prostaglandinas a nivel espinal y cerebral.

2. Incorporación en la membrana, lo que modifica la transmisión


de señales dolorosas que vienen desde la periferia hacia el
SNC.

3. Activación de las vías 5HT en el asta posterior de la médula. Las


neuronas serotoninergicas a este nivel están involucradas en la
transmisión de la señal dolorosa desde la periferia hacia el
SNC, su activación disminuye la transmisión.
4. Regulación eferente de los receptores NMDA.

5. Disminución de la expresión inmediata de genes inducida


por aminoácidos excitatorios.
Tipo Fármacos Efectos característicos

Salicilatos Ácido acetil salicílico (AAS) , Antiagragante plaquetario


Acetil salicilato de lisina, difunisal,
salicilato sodico.

Paraaminofenoles Paracetamol, fenafetina Antipirético. No efecto antiinflamatorio ni


antiagregante

Pirazolonas Metamizol, fenilbutazona, Ligero efecto relajante muscular


Oxipizona, azapropazon

Derivados del ácido propionico Naproxeno, ibuprofeno, ketoprofeno, Similares al AAS pero menos potentes
flubiprofeno, flurbiprofeno

Derivados del ácido acético Indometacina, ketorolaco, Similares al AAS


diclofenaco, aceclofenaco, sulindac

Derivados del acido antralinico acido mefenamico, acido menfenamico, acido


flufenamico

Los oxicams piroxicam, meloxicam, lornoxican,


Inhibidores selectivos de la cox 2 droxicam, tenoxicam
celecoxib, etoricoxib, etodolac, parecoxib, lumicoxib.
Los AINES se administran por cualquier vía, se unen en 90% a proteínas
plasmáticas, presentan volumen de distribución bajo, se metabolizan por
vía hepática y se excretan via renal a través de metabolitos.

Tienen elevada biodisponibilidad cuando por vía oral. Compuestos de


aluminio retardan su absorción.
Fármacos bloqueadores de H2 retardan su absorción
Unión a proteínas plasmáticas: poseen afinidad a albúmina

Interacciones: las Sulfonilúreas desplazan de sus sitios de unión a


albúmina, aumentando la potencia hipoglucemiante.

Interacciones de importancia. Anticoagulantes orales


Efectos adversos

Los principales son gastrointestinales


Leves (pirosis, dispepsia, doiarrea, estreñimiento)
(ulderas y hemorragisa digestiva).
Estos efectos se deben al bloqueo de la COX 1
Más frecuentes en pacientes mayores de 60 años.

Los AINES mas gastrolesivos son el piroxican, el ketorolaco, el acido acetil


salicílico, el naproxeno, el diclofenaco, la indometacina y el sulindaco.
Los menos gastrolesivos son el metamizol, el paracetamol, el ibuprofeno
y la nabumetona. Hasta aqui

Para disminuirlos, se suelen administrar juntos con inhibidores de la


bomba de protones o con antihistamínicos H2.
Las alteraciones de la función renal ocurre Por disminución de la
vasodilatación renal, el flujo renal y la velocidad de filtración glomerular
Pueden manifestarse de forma aguda o crónica.
Mas lesivos a nivel renal:
Fenoprofeno, ketoprofeno, indometacina, fenilbutazona.
Menos lesivos a nivel renal:
Ibuprofeno, diclofenaco, sulindaco.
Reacciones de hipersensibilidad:
Erupciones, urticaria, angioedema, rinitis,, asma bronquial y shok
anafiláctico
La reacciones hematológicas y hepáticas

Hematológicos: mas frecuentes metamizol y diclofenaco


Hepáticas: mas frecuentes AAS (Síndrome de Reyes), dIclofenaco,
paracetamol.

Muchos AINES no han sido estudiado en humanos, por lo que no se


recomienda su uso durante el embarazo.
Las interacciones entre ellos y con otros fármacos puede ser importante,
Opioides
Opiodes endogenos:
Dinorfinas, encelinas y endorfinas

Opioides naturales:
Morfina, codeina y tebaina.

Opioides semisinteticos:
hidromorfona, hidro-codona, oximorfona,
oxicodona, dexomorfina, diacetilmorfina (heroina).

Opioides sinteticos:
fentanil, pethidina, metadona, tramadol y
propoxifeno.
Utilizada en el dolor agudo y crónico, moderado y grave

La morfina es un agonista natural de los receptores opioides y es el prototipo


del grupo.

Existen otros agonistas sintéticos y semisinteticos

El mecanismo de acción de los opioides se basa en su interacción con los


receptores mu, kappa y delta. localizados en el cerebro, medula espinal,
tronco encefálica, terminaciones
periféricas aferentes.
Receptor Subtipos Localizacion Funcion
delta Delta 1 Brain -Analgesia
Delta 2 -Nucleo pontino, -Efectos antidepre-
amigdala, bulbo sivos, dependencia
olfatorio, corteza fisica
profunda

Kappa (k) K1 Cerebro -Analgesia espinal


K2 -hipotalamo, gris -Sedacion
k3 periacueductal, cord. -miosis
esp, sustancia -dism. Liberacion
gelatinosa ADH

mu M1 Cerebro M1
M2 -Corteza (lam 1 y 4) Analgesia supraespi-
m3 -talamo, gris periac, Dependencia fisica
Cord esp, sust gelat. M2: dep resp, mio-
sis,euforia, dism
mot. GI, dep. Fisica
OPIOIDES

MECANISMO DE ACCIÓN

Gi: ↓AC→↓AMPc→↓PK→Canal K
μκδ
OPIOIDE R Go: Canal Ca ↓ EXCITABILIDAD
NEURONAL

Gs: ↑AMPc → Excitación

ESPINALES PERIFÉRICOS

SUPRAESPINALES •Fisiológicos??
•Lesión tisular, inflamación,..
•….

•AGONISTAS PUROS
•AGONISTA PARCIAL
•AGONISTA-ANTAGONISTA
•ANTAGONISTA PURO
Agonistas naturales Derivados semisinteticos
Morfina Hidromorfona
Codeína Oxicodona
(metilmorfina) Hidrocodona
Agonistas Agonistas- Agonistas Antagonistas
antagonistas parciales
Tramadol Buprenorfina Naloxona
Propoxifeno Naltrexona
Codeína
Nalbufina
Morfina
Metadona
Oxicodona
Fentanilo
meperidina
Morfina
Suele servir de comparación con los demás
Se metaboliza en el hígado
Fenómeno de primer paso
Produce metabolito activo que se excreta por la orina

Codeína
Es un agonista natural de los receptores opioides.
Su potencia analgésica es mucho menor que la morfina.
Su principal uso es como antitusígeno y antidiarreico.
Su efecto analgésico se debe a su transformación hepática en moefina
Metadona
De corta duración. Se utiliza en la adicción por heroína
Semivida de 25-35 horas
Unión a tejidos y proteínas plasmática
Mayor riesgo de depresión respiratoria por su mayor semivida
Aumenta el espacio QT (en algunos casos taquicardia ventricular)
TRAMADOL
Analgésico de acción central
Poco aditivo
Ocasiona nauseas, mareos y estreñimiento.
Combinado con paracetamol mejora la eficacia analgésica.

NALOXONA Y NALTREXONA
Antagonistas opioides
Se emplean para revertir los efectos adversos graves de los
opioides (especialmente
La depresión respiratoria)
Naloxona vía parenteral
Naltrexona vía oral.
Analgésicos Opioides: Clasificación

SEGÚN ACTIVIDAD:

Opioides débiles Dosis inicial Dosis máxima


-Tramadol 50mg/6-8h 100mg/6h
-Codeína 30mg/6h 60mg/4h
-Dihidrocodeína 60mg/12h 100mg/6h
Opioides fuertes (morfina, fentanilo, oxicodona, buprenorfina)

SEGÚN ORIGEN:

• Opio y alcaloides del opio (codeína, morfina)


• Derivados semisintéticos de alcaloides del opio (buprenorfina,oxicodona)
•Sustancias sintéticas (fentanilo, metadona)
Efectos en el organismo

Analgesia
Somnolencia
Cambios en el estado de ánimo
Embotamiento mental

Alteraciones en el estado de ánimo:


tranquilidad, euforia en algunos pacientes. Acción en la vía dopaminérgica
de recompensa del núcleo accumbens

Efectos en el hipotálamo
alteran el punto de equilibrio de la regulación del calor (↓ leve de la T°)
Efectos neuroendócrinos
Inhibición de la descarga de GnRH
Inhibición de la liberación de CRF
↑ liberación de PRL (agonistas mu)
Inhibición a la liberación de ADH y diuresis (agonistas kappa)
Sistema inmune:
Efecto supresor

Miosis
Acción excitadora en el nervio parasimpático que inerva la pupila
En intoxicación: miosis puntiforme
Convulsiones (en altas
dosis)

Depresión respiratoria
efecto directo en centro respiratorio del tallo del
encéfalo
Tos
Depresión del reflejo de la tos
Acción directa en centro bulbar
Agentes con acción antitusiva: CODEINA
TGI
↓ secreción de HCL, secreciones biliar, pancreática e intestinal
Retrasa la digestión en el intestino delgado
↓trans intest y vaciado gástrico (posible empleo como antidiarreico)
Constipación
Constricción del esfínter de Oddi (cólico biliar)

Vías urinarias
Acción antidiurética
Inhibición del reflejo urinario de micción. RETENCION URINARIA!!

Utero
Prolonga el tiempo de parto
↓ actividad muscular visceral !!
Dosis equianalgésicas de los opioides menores, la morfina oral
y el fentanilo

• Codeína 360 mg.


Morfina oral 60 mg.
• Tramadol 400 mg.
• Dihidrocodeína 240 mg. Fentanilo 25 μgr

Equivalencia de morfina en diferentes vías:

Oral………………………………..1
SC…………………………………..1/2
IV…………………………………… 1/3
Efectos adversos
CARDIOVASCULARES
Reducen el tono simpático con hipotensión ortostatica.
Liberación de histamina, vasodilatación (aumenta hipotensión).
Bradicardia.

RESPIRATORIO
son frecuentes
Disminuyen la respuesta al dióxido de carbono produciendo apnea.

DIGESTIVOS
Actúan sobres receptores bulbares y del tubo digestivo, produciendo nausea,
Vómitos y estreñimiento.
GENITOURINARIO
Tenesmo vesical
Retención de orina

SNC
Sedación, confusión mareos, euforia y mioclonías.

Tolerancia y dependencia

Que exige aumentar la dosis para mantener el mismo efecto.

Su uso continuado puede desencadenar dependencia física, de tal manera


Que su supresión brusca produce un síndrome de abstinencia característico
Efectos secundarios de los opioides
-Estreñimiento: es imprescindible prevenir la aparición mediente la
administración de laxantes desde el principio. Además deben
acompañarse de ingesta líquida abundante.

-Náuseas y vómitos: en muchos pacientes es necesaria el


tratamiento o la prevención con metoclopramida (10 mg./6-8h).

-Depresión respiratoria: es el efecto más serio, aunque se presenta


raramente. Se utiliza naloxona i.v. (diluir un vial de 0.4 mg. en 10 ml. de
suero salino) hasta conseguir una frecuencia respiratoria de 10-12 por
minuto y repitiendo la dosis si es necesario.
Efectos secundarios de los opioides

-Mioclonias: el tratamiento de elección es el clonacepam (0.5 mg/8h


vía oral). También Baclofen o Acido Valproico

-Alucinaciones: pueden ser visuales, tactiles e incluso auditivas. Se


observan en pacientes con tratamientos prolongados y a dosis altas. En
casos de cáncer avanzado hay que descartar otras causas como
metástasis cerebrales, interacciones medicamentosas…Se pueden tratar
con neurolépticos (haloperidol, risperidona) o benzodiacepinas
(lorazepan, Midazolam)

-Delirium: Es muy raro. Generalmente precisa neurolépticos y


valoración psiquiátrica urgente. Tratamiento similar a alucinaciones

-Retención urinaria: A dosis altas. Requiere cateterismo vesical de


forma transitoria. Puede ser útil la naloxona parenteral a dosis muy
reducidas
Efectos secundarios de los opioides
Tolerancia:
Se define como la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto
analgésico.
No debe confundirse con la pseudotolerancia,o necesidad de aumentar la dosis
por progresión de la enfermedad.
Efectos secundarios de los opioides

Adicción:
Dependencia psicológica del fármaco, tratando de obtener
efectos placenteros sin buscar analgesia, y busca el fármaco
de forma compulsiva y desesperada.

Dependencia física

Dependencia psíquica.
efectos secundarios de los opioides
Síndrome de abstinencia: sudoración, ansiedad, cefalea, cólicos
abdominales o diarrea. Se evita con una adecuada dosificación en cada
paciente, y con un descenso paulatino de la medicación en caso de
mejoría del dolor.
-Ejemplo:
Reducción del opioide mayor 25% cada 4-7 días. Si son dosis
bajas puede retirarse en menos tiempo.
Loracepam: 1 comp./8h.
Bromacepam: 1.5 mg. si precisa
Una vez retirado el opioide mayor, pasar al opioide menor +
benzodiacepina.
Para retirar el opioide menor, reducir un 25% la dosis cada 4-7
días, asociando una benzodiacepina, tipo loracepam.
de opioides: indicaciones rotación

Los motivos que con más frecuencia llevan a la rotación


de opioides son:

1. Dolor mal controlado con efectos secundarios


intratables

2. Rápido desarrollo de tolerancia

3. Dolor refractario

4. Síndromes de dolor díficil.


Rotación de opioides: normas
1. Calcular la dosis total del opioide que está tomando el paciente en 24h.Incluir
las dosis de rescate por dolor irruptivo.

2. Establecer la dosis equianalgésica utilizando las tablas existentes, contrastadas


en centros con experiencia

3. Realizar una reducción del 25-30% de la dosis equianalgésica (otros autores


reducen un 25-50%), debido a:
a. Tolerancia cruzada incompleta entre opioides. El efecto analgésico y los
efectos secundarios podrían ser superiores a los esperados.
b. Gran variabilidad individual en la potencia relativa entre los distintos
opioides
c. Necesidad de ajuste de dosis por la situación clínica del enfermo: edad
y comorbilidad.

4. Titular la dosis hasta obtener analgesia adecuada


Rotación de opioides: normas
5. Considerar si es necesario reducir aún más la dosis. Esto puede ocurrir en caso
de:
• Patología cardiopulmonar, hepática o renal grave
• Dolor bien controlado. En caso contrario (dolor > 5 en EVA), puede
reducirse menos o no modificarse

El fentanilo transdermico no precisa la reducción del 25-30% ya que en las


tablas de conversión habitual ya se ha incluido esta reducción.

6. Calcular la dosis de rescate entre un 5 -15 % de la dosis total de opioide y


administrarla a intervalos adecuados.

7. Revisar con frecuencia efectos secundarios y control del dolor.

8. Escalar el nuevo opioide si es necesario para el control del dolor.


Usos clinicos:
1. Dolor moderado a severo
2. Tratamiento del dolor agudo
3. Cuidado paliativo en enfermedad terminal
Analgesico: morfina, fentanil, hidromorfona
Tos: codeina, dihidrocodeina, etilmorfina
Potencia relativa y dosis inicial en opioides
usado mas comunmente
Opioides Parenteral relative Neuroaxial relative Dosis intratecal
strenght morfina:1 strenght morfina:1 inicial sugerida

Morfina 1 1 1 mg
Hidromorfona 6 2 – 3 (32, 45, 46) 0.5 mg

Mexicodona 0.125 0.03 (51, 104) 25 mg

Metadona 1 0.5 (66, 105) 2.5 mg

Fentanil 100 10 - 15 (51, 106 50 mcg

Sufentanil 1000 82 – 100 (51, 107) 10 mcg


Factores de riesgo
1. Paciente nunca ha recibido opioides
2. Ausencia de dolor severo
3. Edad avanzada y debilidad
4. Enfermedad resp. y neurologica coexistente
5. Administracion simultanea de otros depresores
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