FISIOLOGÍA Y METABOLISMO

CEREBRAL

Percy Tovar Coras.

Residente anestesiología
 Introducción

• Los fármacos anestésicos pueden tener efectos profundos

sobre el metabolismo cerebral, el flujo de sangre y la
dinámica del liquido cefalorraquídeo y el volumen y presión
intracraneales.
• En algunos casos estas alteraciones son dañinas ,mientras
que en otras pueden ser benéficas.
• Revisaremos conceptos fisiológicos importantes en la practica
anestésica y analizar los efectos de anestésicos de uso
frecuente en la fisiología cerebral.
 EL CRANEO

• Estructura rígida no distensible

• Continente: tejido cerebral (86%), sangre (4%) y líquido

cefalorraquídeo (10%).

• La interacción de estos 3 componentes dentro del cráneo

ejerce una presión que se denomina presión intracraneal
(PIC).

• PIC en un adulto sano es de 10 mm Hg y no debe ser mayor

de 15 mm Hg.
El sistema de drenaje venoso del encéfalo consta de un sistema superficial y un
sistema profundo.
Ambos drenan a un sistema colector de senos venosos, y de éste drenan a las
venas yugulares internas que dejan el cráneo a través de los agujeros yugulares.

La sangre venosa abandona el encéfalo a través de dos sistemas venosos:

1.-Sistema venoso superficial

2.- Sistema venoso profundo
 EL CEREBRO
• Es un convertidor de energía y un importante
consumidor de energía.

• Utilizada una cuarta parte de la glucosa

consumida por el organismo.

• Conservador de energía: controlado por la

actividad de las células.
• Los requerimientos energéticos del SNC
provienen, casi exclusivamente, de la
glucogenolisis del glucógeno almacenado en
el hígado y el músculo.
• El tejido cerebral necesita grandes cantidades
de energía para su funcionamiento normal.

• Esta energía le permite regular las múltiples

conexiones sinápticas, los canales iónicos
voltaje-dependientes y agonistas dependientes,
así como la síntesis, transportación,
almacenamiento y liberación de diversas
sustancias
• Los requerimientos de energía del SNC son importantes.

• Sin embargo sus depósitos de sustratos generadores de

energía (glucógeno, glucosa, oxígeno) son pequeños

• Por tanto el funcionamiento normal del SNC depende del

equilibrio entre el aporte y la demanda de sustratos
energéticos, así como de la adecuada eliminación de los
productos de deshecho originados por su metabolismo
 METABOLISMO DE LA GLUCOSA

• Transportada por un mecanismo de difusión

facilitada desde la sangre hacia el SNC, el cual
es competitivo y saturable.

• En reposo, el cerebro extrae

aproximadamente alrededor de 10% de la
glucosa transportada por la sangre.
• El metabolismo de la glucosa se realiza
mediante dos fases:

1.Fase anaeróbica (citoplasma), que lleva a la

producción de ácido pirúvico y ácido láctico
2.Fase aeróbica (mitocondrial) que caracteriza
el metabolismo del ácido pirúvico a través
del ciclo de los ácidos tricarboxílicos y de la
cadena respiratoria
• La vía principal para metabolizar la glucosa
en el humano es la GLUCOLISIS.
 METABOLISMO DE LA GLUCOSA
1. Fase anaeróbica citoplasma (Glicolisis anaeróbica)
Glucosa ’Piruvato’Lactato = 2 ATP

2. Fase aeróbica en las mitocondrias (Glicolisis aeróbica)

GLucosa’ Ac. Pirúvico = 36 ATP
 DEMANDAS DE O2 Y EL TEJIDO CEREBRAL:
• El tejido cerebral es obligadamente aerobio,
no cuenta con depósitos de O2 y sus altos
requerimientos metabólicos consumen de 40
a 70 ml de O2/minuto (3 a 5 ml de O2/100
g/min) y 5 mg/100 g/ minuto de glucosa.

• Afortunadamente bajo condiciones normales,

existe un margen de seguridad puesto que el
transporte de oxígeno es considerablemente
mayor que la demanda.
 BALANCE ENTRE LA DEMANDA Y TRANSPORTE DE
OXÍGENO EN CONDICIONES FISIOLÓGICAS
DEMANDA DE OXIGENO:
• 3 a 5 ml por 100 g de tejido cerebral por
minuto (40 a 70 ml por minuto)

TRANSPORTE DE OXIGENO
• 20 ml por 100 ml de sangre
• 50 ml de sangre por 100 g de tejido cerebral
por minuto (15 a 20% del gasto cardiaco)
 QUE OCURRE CON LAS DEMANDAS DE O2 EN
SITUACIONES DE EMERGENCIA:

• En hipoxia cerebral, las demandas energéticas están

aumentadas, existen reacciones de emergencia para
suplir las necesidades de energía.

• Se puede producir ATP a partir de dos moléculas de

ADP, mediante una reacción en la que participa la
enzima adenilciclasa.

• Es posible obtener energía a partir de la fosfocreatina

(PCr), que puede considerarse en cierta forma como
un depósito de ATP
 ¿Qué Ocurre si disminuye la Concentración de
ATP?

• Se produce un aumento de las

concentraciones de ADP y fosfato lo que
estimula a las mitocondrias a producir más
ATP para restaurar el potencial de fosfatos (PF)
y de esta manera mantener la CEC.

• La CEC junto con la producción anaeróbica

(ciclo de Embden-Meyerhof) puede mantener
al cerebro sin daño hasta cinco minutos si se
suspende completamente el flujo cerebral
 METABOLISMO CEREBRAL
• En condiciones normales el cerebro consume
el 20% del oxigeno corporal total.
• La mayor parte del consumo de oxigeno
cerebral(60%) se utiliza para generar ATP y
apoyar la actividad eléctrica neuronal.
• La tasa metabólica cerebral (TMC) se expresa
en términos de consumo de oxigeno (TMCo2).
• Promedio es 3-3.8 mL/g/min (50 mL/ min) en
adultos.
• El consumo de glucosa del cerebro es de
5mg/100g/min, del cual mas del 90% se
metaboliza por vía aeróbica.
• La TMCo2 es paralela al consumo de glucosa.
• Esta relación no se mantiene durante la
inanición cuando los cuerpos cetónicos se
convierten en los principales sustratos de
energía.
• La hipoglucemia aguda es lesiva. Así mismo la
hiperglucemia puede exacerbar lesiones
encefálicas y producir acidosis cerebral.
• La TMCo2 es > en la sust.gris y por lo general
paralela a la actividad eléctrica cortical.
• Debido al consumo elevado de O2 y la
ausencia de reservas, la interrupción de la
perfusión cerebral produce inconciencia en un
lapso de 10 s.
• Si el flujo sanguíneo no se reestablece en 3 a 8
min, las reservas de ATP se agotan y comienza
a presentarse lesión celular irreversible.
• El SNC ha desarrollado un sistema de
regulación rápido y preciso del FSC, por el cual
incrementos repentinos en la demanda
metabólica pueden ser rápidamente cubiertos
mediante un aumento del FSC y con ello
aportar un mayor substrato metabólico
Flujo sanguíneo cerebral

El flujo sanguíneo en el encéfalo es suministrado

por 4 grandes arterias, 2 carótidas y 2
vertebrales
 Flujo sanguíneo cerebral

• FSC promedio es 50 mL/ 100gr/min.

• El FSC en la sust.gris es de 80mL/100gr/min.
• En la sust.blanca es de 20mL/100gr/min.
• En adultos el FSC promedio es de 750 mL/
min(15 a 20% del GC).
Flujo sanguíneo cerebral normal

El flujo sanguíneo normal a El encéfalo comprende el 2% del

Para todo el encéfalo , esta
través del cerebro de una persona peso corporal., pero recibe el 15-
cantidad asciende de 750 a
adulta es de 50 a 65 ml cada 20% del gasto cardiaco en
900 ml/min
100 g de tejido por minuto. reposo

El flujo sanguíneo cerebral 1. La concentración de CO2

esta muy relacionado con el 2. La concentración de iones
metabolismo tisular. hidrógeno
3. La concentración de O2
Varios factores metabólicos 4. Sustancias liberadas de los
contribuyen a la regulación astrocitos
del flujo sanguíneo cerebral .
• Las tasas de FSC de 20-25 ml /100gr/min se
relacionan con afección cerebral, se evidencia
por la lenificación en el EEG.
• Tasas de FSC de 15-20 ml /100gr/min
producen un EEG plano isoeléctrico.
• Tasas < de 10 ml /100gr/min se vinculan con
daño encefálico irreversible.
Técnicas directas de medición del FSC
• Tomografía por emisión de positrones.
• Tomografía computarizada intensificada con xenón.
• Tomografía computarizada con emisión de fotón único.

• Gammagrafías de perfusión con tomografía computarizada.

Técnicas Indirectas de medición del FSC

• Doppler transcraneal.
• Espectroscopia infrarroja.
• Oximetría de tejido cerebral
• Microdialisis intracerebral.
 AUTORREGULACIÓN del FSC

• La autorregulación del FSC asegura el

suministro metabólico continuo al SNC en
estados de hipotensión, hipertensión, PIC
elevada, etc.

• La autorregulación depende de la capacidad

de las arteriolas cerebrales para modificar su
calibre en respuesta a los cambios de la PAM.
• PRESIÓN DE PERFUSION CEREBRAL (PPC):

• PPC: PAM-PIC
• PPC: 80-100 mmHg
• Pacientes con PPC <50 mmHg muestran un
enlentecimiento en el EEG.
• Si PPC de 25-40 mmHg tienen un EEG plano.
• Las PPC sostenidas < de 25 mmHg pueden
ocasionar daño cerebral irreversible.
• .
 AUTORREGULACION DEL FSC
• La vasculatura cerebral se adapta con rapidez
(10 a 60 seg) a cambios en la PPC.
• Si se produce vasodilatación cerebral.
• Si se produce vasoconstricción cerebral.

• En individuos normales el FSC se mantiene

constante entre PAM de 60 a 160mmHg.
Isquemia Hiperemia
 ¿Que mecanismos intervienen en la
autorregulación?
• Existen mecanismos:
• Miogenicos:
Se producen como respuesta intrínseca de las
células del musculo liso en las arteriolas cerebrales a
cambios de la PAM.
• Metabólicos:
Indican que las demandas metabólicas cerebrales
determinan el tono arterial.
 teoría
metabólica

teoría
Se han emitido varias teorías
miogénica
tratando de explicar los
posibles mecanismos que
permiten la auto-rregulación
del FSC.
 Mecanismos extrínsecos
• PRESIONES DE GAS RESPIRATORIO
• Las influencias extrínsecas mas importantes sobre el FSC
son las presiones de gas respiratorio en particular la
PaCO2.
• El FSC es D.P a la PaCO2 entre presiones de 20-80
mmHg.
• El flujo de sangre cambia alrededor de 1 a 2
ml/100mg/min por mmHg de cambio en la PaCO2.
• Este efecto es casi inmediato y secundario a cambios en
el pH del LCR y el tejido cerebral.
• Los cambios agudos de la PaCO2 afectan el FSC.
• TEMPERATURA:
• El FSC se modifica 5 a 7% por 1°C de cambio de la
temperatura.
• La hipotermia TMC y el FSC.
• La hipertermia TMC y el FSC.

• Entre 17 Y 37°C el Q10 para humanos es de 2.

• Esto significa que por cada 10°C de incremento de la
T°C,la TMC se duplicara.
• Si la T°C decrece la TMC en un 50%.
• VISCOSIDAD:

• El determinante mas importante de la viscosidad

sanguínea es el Hematocrito.
• Una reducción del HCTO disminuye la viscosidad y puede
mejorar el FSC.
• Pero un HCTO reducido atenúa la capacidad de
transporte de O2
• Un HCTO elevado aumenta la viscosidad y puede reducir
el FSC.
• Algunos estudios sugieren que el suministro optimo de
O2 cerebral puede ocurrir con HCTO DE 30%
 Función del sistema nervioso
simpático en el control del flujo
sanguíneo cerebral

LA ESTIMULACION SIMPATICA
INTENSA INDUCE
VASOCONSTRICCION,LO QUE
PUEDE LIMITAR EL FSC.

Cuando la presión media sube hasta un nivel

alto ,tal como sucede al realizar un ejercicio
extenuante, el sistema nervioso simpático
normalmente contrae lo suficiente las arterias
cerebrales mas pequeños .

Resulta importante para prevenir las

hemorragias vasculares en el encéfalo y evitar
la aparición del ictus cerebral
 Sistema del líquido cefalorraquídeo

Toda la cavidad que Mas o menos 150 ml Este

encierra el encéfalo están ocupados por el líquido esta presente en
y la médula espinal liquido los ventrículos
tiene una capacidad cefalorraquídeo ,el cerebrales , en las
de unos 1600 a resto por el encéfalo y cisternas que rodean por
1700 ml. la médula. fuera al encéfalo y en el
espacio subaracnoideo .

Función amortiguadora

La función fundamental
Contragolpe: Es Si la contusión
del líquido
cuando el golpe en sucede en el mismo
cefalorraquídeo consiste
la cabeza es intenso lado donde actúa el
en amortiguador del
,puede no dañar el impacto ,es una
encéfalo dentro de su
encéfalo en el lesión por golpe ; si
bóveda sólida . El
mismo lado de su ocurre en el lado
encéfalo y el líquido
acción ,sino en el opuesto, es una
cefalorraquídeo tienen
lado opuesto. lesión por
aproximadamente la
misma densidad contragolpe
 Formación ,flujo y absorción.

Los canales principales para el

El liquido cefalorraquídeo se forma La cisterna magna se continúa con
liquido nacen en los plexos coroideos
con una velocidad de unos 500 ml el espacio subaracnoideo que rodea
y después siguen el sistema del
diarios. al encéfalo y la médula espinal
liquido cefalorraquídeo
Secreción por el plexo coroideo

El plexo coroideo es un crecimiento de

vasos sanguíneos en forma de coliflor
que esta cubierto por una delgada capa
de células epiteliales.

Las características finales del líquido

cefalorraquídeo son: la presión
osmótica aproximadamente igual al
plasma ;concentración de iones sodio
,también mas o menos igual a la del
plasma ; iones cloruro, en torno a un
15% mayor que en el plasma ; iones
potasio ,alrededor a un 40%menos , y
glucosa ,aproximadamente un 30 %
menos.
 Absorción del líquido
cefalorraquídeo a través de las
vellosidades aracnoideas.

Las vellosidades aracnoideas son

proyecciones digitiformes microscópicas
de la aracnoides hacia a dentro que
atraviesan las paredes y van dirigidas
hacia los senos venosos .

Sus conglomerados forman estructuras

macroscópicas llamadas granulaciones
aracnoideas.
 PRESION INTRACRANEAL
• El cerebro está encerrado dentro de la bóveda
craneal y tiene un volumen fijo; si alguno de los
componentes cerebrales aumenta de volumen,
repercutirá en los otros y traerá como resultado un
aumento de la PIC.
• Componentes mayores que ocupan espacio en el
cráneo:
• Encéfalo (materia sólida y agua intracelular): 80-85 %.
• LCR y líquido extracelular: 5-15 %.
• Compartimento vascular con el volumen sanguíneo: 3-6
%.
• Los agentes anestésicos, pueden afectar de
manera dosis-dependiente la fisiología
cerebral y producir un desacoplamiento entre
la tasa metabólica cerebral y el FSC, o influir a
través de cambios significativos en la auto-
rregulación del FSC
 Oxido nitroso
• Vasodilatación cerebral: FSC
• CMRO2 : igual o disminuye
• Aumento PIC
• No se recomienda su uso en neuroanestesia.
 HALOTANO

• Vasodilatación cerebral intensa

• Disminución de CMRO2. Con CAM menor de 0.6 no
hay alteraciones significativas.
• Aumento de FSC de un 150% con CAM a 1.1
• Aumento de la PIC.
• Produce mayor alteración en neuroanestesia, sin
embargo puede ser seguro a concentraciones
menores de 0.6 CAM
 ENFLURANO
• CAM menor a 0.6 no alteraciones significativas
• CAM de 1.1:
– FSC aumenta 40%
– CMRO2 disminuye un 35% hasta 50%
– Aumenta la PIC (por aumento de FSC y LCR)
• NO utiizarse en neuroanestesia
 Isoflurano

• Vasodilatacion cerebral en menor grado.

• No alteracion del FSC con CAM entre 0.6-1.1,
a 1.6 CAM aumenta el doble.
• CMRO2 disminuye de un 20-30%
• Aumento de la PIC (2° a aumento de FSC)
• No aumento de LCR
• Agente de eleccion en neuroanestesia
 Desflurano
• Perfil neurofarmacologico muy similar al
isoflurano.
• Produce minima liberacion de floruro
inorganico, no forma compuesto A.
Estudios adicionales.
 Objetivo

• Explicar los efectos de la temperatura corporal

(hipotermia – hipertermia), los inductores
anestesicos y los opioides en el metabolismo
cerebral del adulto sano.
 EFECTO DE LA TEMPERATURA SOBRE EL
METABOLISMO CEREBRAL

• La hipotermia disminuye el ritmo de todas

las reacciones bioquímicas del organismo.

• En el SNC estas reacciones mantienen la

función neuronal, la integridad de la célula
así como la capacidad de síntesis, depósito
y liberación de neurotransmisores.
• Por cada grado centígrado (°C) de
disminución de la temperatura corporal, el
consumo metabólico de O2 cerebral
disminuye aproximadamente un 7%.

• Como resultado, el SNC consume menos

energía, tiene que convertir menos sustratos
metabólicos y puede, de esta manera, ser
más tolerante con una disminución en el
suministro
• Durante la hipertermia el SNC tiene un margen
más estrecho de tolerancia.

• Inicialmente los efectos de la hipertermia sobre

el cerebro parecen ser los opuestos a los
producidos por la hipotermia.

• El metabolismo cerebral aumenta cuando la

temperatura sube entre 40 y 42°C, el consumo
metabólico de oxígeno cerebral (CMRO2) se
incrementa un 50% por cada °C y la captación de
oxígeno disminuye a temperaturas próximas a
43°C.
• Las alteraciones cardiovasculares
(arritmias) son evidentes alrededor de los
42°C.

• En ausencia de disfunción cardiovascular

significativa, un incremento de la
temperatura (de 42°C o mayor) produce
daño neuronal directamente al inactivar
las proteínas enzimáticas en el SNC.
 Inductores
FSC CMRO2 PIC Neuroanestesia
Barbituricos disminuye disminuye disminuye util
Etomidato disminuye disminuye disminuye Util (similar a bbt)
Propofol 26-50% 18-36% 32% util
Benzodiazepinas disminuye disminuye Igual o menor
Ketamina incremento incremento elevacion No util.
 Opioides
• Los analgésicos opioides no modifican el trazo
de ninguna modalidad de los potenciales
evocados. En general se acepta que los
analgésicos opioides son agentes muy útiles
en neuroanestesiología. La elección del agente
se basa en consideraciones farmacocinéticas
Se acepta en general que los agentes de
bloqueo neuromuscular no tienen acceso al
SNC y por lo tanto, no influyen sobre la
fisiología cerebral.