ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN KKP

( MEP = Malnutrisi Energi Protein )

By. Buk Tia

MARASMUS
 Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit
 Wajah seperti orang tua
 Cengeng, rewel
 Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak
ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana
longgar/”baggy pants”)
 Perut cekung, dIARE
 Iga gambang Sering disertai:- penyakit infeksi (umumnya kronis
berulang)
KWASIOKOR
 Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki
(dorsum pedis)
 Wajah membulat dan sembab
 Pandangan mata sayu
 Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah
dicabut tanpa rasa sakit, rontok
 Perubahan status mental, apatis, dan rewel
 Pembesaran hati
 LANJUTAN KWASIOKOR
 Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi
berdiri atau duduk
 Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy
pavement dermatosis)
 Sering disertai: - penyakit infeksi, umumnya akut
 anemia
 diare.
Marasmik-Kwashiorkor:

 - Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa

gejala klnik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U
<60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak
mencolok.
 .
A. PENGERTIAN
Nama internasional KKP yaitu Calori Protien Malnutrition
atau CPM adalah suatu penyakit difisiensi gizi dari keadaan ringan sampai
berat, disebut juga Protien Energi Malnutrisi ( PEM )

Secara klinik dibedakan dalam bentuk yaitu Kwashiorkor

dan marasmus. Diantara kedua bentuk tersebut terdapat
bentuk antara atau “ Marasmus Kwasiorkor “
a. Marasmus yaitu keadaan kurang kalori
b. Kwashiorkor yaitu keadaan kekurangan protein yang parah dan
pemasukan kalori yang kurang.
Marasmus kwashiorkor yaitu keadaan peralihan antara marasmus dan
kwashiorkor.
 .
 Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat
kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun
pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot.
(Dorland, 1998:649).
• Marasmus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kekurangan
kalori protein. (Suriadi, 2001:196).
• Marasmus adalah malnutrisi berat pada bayi sering ada di daerah dengan
makanan tidak cukup atau higiene kurang. Sinonim marasmus diterapkan
pada pola penyakit klinis yang menekankan satu ayau lebih tanda
defisiensi protein dan kalori. (Nelson, 1999:212).
 .
 Zat gizi adalah zat yang diperoleh dari makanan dan digunakan oleh
tubuh untuk pertumbuhan, pertahanan & atau perbaikan. Zat gizi
dikelompok kan menjadi karbohidrat, lemak, protein, vitamin,
mineral dan air. (Arisman, 2004:157).
• Energi yang diperoleh oleh tubuh bukan hanya diperoleh dari
proses katabolisme zat gizi yang tersimpan dalam tubuh, tetapi juga
berasal dari energi yang terkandung dalam makanan yang kita
konsumsi.
 Fungsi utama karbohidrat adalah sebagai sumber energi,
disamping membantu pengaturan metabolisme protein. Protein
dalam darah mempunyai peranan fisiologis yang penting bagi
tubuh untuk :
1. Mengatur tekanan air, dengan adanya tekanan osmose dari
plasma protein.
2. Sebagai cadangan protein tubuh.
3. Mengontrol perdarahan (terutama dari fibrinogen).
4. Sebagai transport yang penting untuk zat-zat gizi tertentu.
5. Sebagai antibodi dari berbagai penyakit terutama dari gamma
globulin.
Dalam darah ada 3 fraksi protein, yaitu : Albumin, globulin,
fibrinogen
Kwasiokor
 Kwashiorkor ialah gangguan yang disebabkan oleh kekurangan
protein ( Ratna Indrawati, 1994)
Kwashiorkor ialah defisiensi protein yang disertai defisiensi
nutrien lainnya yang biasa dijumpai pada bayi masa disapih dan
anak prasekolah (balita). (Ngastiyah, 1995)
B. ETIOLOGI
1. Marasmus
Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat
terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak
tepat seperti yang hubungan dengan orangtua-anak
terganggu,karena kelainan metabolik, atau malformasi kongenital.
(Nelson,1999).
• Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering
dijumpai pada bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi
makanan penggantinya atau sering diserang diare. Marasmus juga
dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain seperti infeksi, kelainan
bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorpsi, gangguan
metabolik, penyakit ginjal menahun dan juga gangguan pada saraf
pusat. (Dr. Solihin, 1990:116).
2. Kwashiorkor
a) Diare yang kronik
b) Malabsorbsi protien
c) Sindrom nefrotik
d) Infeksi menahun
e) Luka bakar
f) Penyakit hati.

Penyakit ini umumnya terjadi apad anak dari keluarga dengan sosial
ekonomi yang rendah,karena tidak mampu membeli bahan makanan
yang mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati,susu.
Penyakit ini jg biasanya dijumpai pd usia tetentu yaitu pd bayi disapih
dan anak pra sekolah karena pd usia ini relatif lebih banyak
mebutuhkan protein
Selain mengetahui penyebab terjadinya gg
gizi yang disebabkan oleh :
1. Gizi : bahan makanan yg berhubungan dgn kesehatan tubuh
2. Nutrien : Zat penyusun bahan makanan yg diperlu kan tubuh
untuk metabolisme yaitu karbohidrat, protein, lemak, air, vitamin
dan mineral
3. Requirement : kebutuhan akan jumlah nutrisi
Komplikasi
 Kwasiokor : Diare, infeksi,anemia, gangguan tumbang,
hipokalemia dan hipernatremia
 Marasmus : Infeksi, TBC, parasitosis, Malnutrisi kronis, gangguan
tumbang
MEP umumnya disebabkan oleh ke(-)baik
nutrien trien maupun requirementnya yg
Tidak Tercukupi. Hal ini disebabkan oleh
1. Penyediaan makanan yg tdk tercukupi
2. Masukan makanan kurang dlm waktu yang lama( krn disengaja atau
krn tdk ada nafsu makan ; penyakit menahun : TBCdll)
3. Pendayagunaan makanan yg tidak benar karena ada gangguan sistem
pencernaan mis. Malabsorbsi
4. Dapat juga karena gg psikologis
C.PATOFISIOLOGI
1. Marasmus
Untuk kelangsungan hidup jaringan diperlukan sejummlah energi
yang dalam keadaan normal dapat dipenuhhi dari makanan yang
diberikan. Kebutuhan ini tidak terpenhi pada masukan yang kurang,
karena itu untuk pemenuhannya digunakan cadangan protein senagai
sumber energi. Pengahancuran jaringan pada defesiensi kalori tidak
saja membantu memenuhi kebutuhan energi, tetapi juga
memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit esensial lainnya,
seperti berbagai asam amino.
2. Kwashiorkor.
Pada defesiensi protein murni tidak terjadi katabolisme jaringan yang
sangat lebih, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah
kalori dalam dietnya.kelianan yang mencolok adalah gangguan
metabolik dan perubahan sel yang meyebabkan edem dan perlemakan
hati. Karena kekurangan protein dalam diet, akan terjadi kekurangan
berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk
sentesis dan metabolisme. Makin kekurangan asam amnino dalam
serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar
yang kemudian berakibat edem.perlemakan hati terjadi karena
gangguan pembentukan beta-lipoprotein, sehingga transport lemak
dari hati kedepot terganggu, dengan akibat terjadinya penimbunan
lemah dalam hati
 Kurang kalori protein akan terjadi manakala keb tubuh akan kalori,
protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. (Arisman, 2004:92).
Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk
mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau
energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat,
protein dan lemak mpkn hal yg sangat penting untuk
mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh
seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan
tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah
25 jam sudah dapat terjadi kekurangan.
 Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan
menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di
hepar dan ginjal. Selam puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam
lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam
lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan
makanan ini berjalan menahun.Tubuh akan mempertahan- kan diri
jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan
separuh dari tubuh. (Nuuhchsan Lubis an Arlina Mursada, 2002:11).
D. GEJALA KLINIS
1. Marasmus
a) Perubahan psikis , anak menjadi cengeng, cerewet walaupun mendapat
minum.
b) Pertumbuhan berkurang atau terhenti.
c) Berat badan anak menurun, jaringan subkutan menghilang ( turgor jelek
dan kulit keriput)
d) Vena superfisialis kepala lebih nyata, frontal cekung, tulang pipi dan dagu
terlihat menonjol, mata lebih besar dan cekung.
e) Hipotoni akibat atrofi otot
f) Perut buncit
g) Ujung tangan & kaki terasa dingin & tampak sianosis.
h) Lethargi dan Irritable
i) Malaise dan kelaparan
j) Apatis
2. Kwashiorkor
a) Scr umum anak tampak sembab, latergik, cengeng& mudah terangsang,
pada tahap lanjut anak menjadi apatis & koma.
b) Pertumbuhan terlambat
c) Udema
d) Anoreksia dan diare.
e) Jaringan otot mengecil,tonus menurun,jaringan subcutis tipis & lembek.
f) Rambut berwarna pirang( alopecia ) , berstruktur kasar dan kaku serta
mudah dicabut.
g) Kelainan kulit, tahap awal kulit kering, bersisik dengan garis-garis kulit
yang dalam dan lebam, disertai defesiensi vit B kompleks, defesiensi
eritropoitin dan kerusakan hati.
h) Anak mudah terjangkit infeksi
i) Terjadi defesiensi vitamin dan mineral
j) Anemia jg selalu ditemukan
K) Pembesaran hati( hepatomegali )
 MANIFESTASI KLINIK
Pad mulanya ada kegagalan menaikkan BB, disertai dengan kehilangan
BB sampai berakibat kurus,dgn kehilangan turgor pada kulit shg
menjadi berkerut dan longgar karena lemak subkutan hilang dari
bantalan pipi, muka bayi dapat tetap tampak relatif normal selama
beberaba waktu sebelum menjadi menyusut dan berkeriput.
Abdomen dapat kembung dan datar. Terjadi atropi otot dengan akibat
hipotoni. Suhu biasanya normal, nadi mungkin melambat, mula-mula
bayi mungkin rewel, tetapi kemudian lesu dan nafsu makan hilang.
Bayi biasanya konstipasi,ttp dpt muncul apa yang disebut diare tipe
kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mukus dan
sedikit. (Nelson,1999).
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Fisik
a. Mengukur TB dan BB
b. Menghitung indeks massa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi
dengan TB (dalam meter)
c. Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang
(lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah
kulitnya dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung
(kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh.
Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm
pada wanita.
d. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk
memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa
tubuh yang tidak berlemak).
2. Pemeriksaan laboratorium : albumin, kreatinin, nitrogen, elektrolit,
Hb, Ht, transferin.
1. Pada kwashiorkor ;penurunan kadar albumin, kolesteron &
glukosa.
2. Kadar globulin dapat normal atau meningkat, sehingga
perbandingan albumin dan globulin serum dapat terbalik
3. Kadar asam amino essensial dalam plasma relatif lebih rendah dari
pada asam amino non essiensial.
4. Kadar imunoglobulin normal, bahkan dpt
5. Kadar IgA serim normal, namun kadar IgA sekretori rendah.
 PENATALAKSANAAN
1. Keadaan ini memerlukan diet yang berisi jumlah cukup protein
yang kualitas biologiknya baik. Diit tinggi kalori, protein, mineral
dan vitamin.
2. Pemberian terapi cairan dan elektrolit.
3. Penatalaksanaan segera setiap masalah akut seperti masalah
diare berat.
4. Pengkajian riwayat status sosial ekonomi, kaji riwayat pola
makan, pengkajian antropometri, kaji manifestasi klinis, monitor
hasil laboratorium, timbang berat badan, kaji tanda-tanda vital
 Penanganan KKP berat
Secara garis besar, penanganan KKP berat dikelompokkan menjadi
pengobatan awal dan rehabilitasi. Pengobatan awal ditujukan untuk
mengatasi keadaan yang mengancam jiwa, sementara fase rehabilitasi
diarahkan untuk memulihkan keadaan gizi.
 Upaya pengobatan, meliputi :
- Pengobatan/pencegahan terhadap hipoglikemi, hipotermi, dehidrasi.
- Pencegahan jika ada ancamanperkembangan renjatan septik
- Pengobatan infeksi
- Pemberian makanan
- Pengidentifikasian dan pengobatan masalah lain, seperti kekurangan
vitamin, anemia berat dan payah jantung
F. PENGOBATAN
Prinsip pengobatan adalah pemberian makanan yang banyak
mengandung protein bernilai biologik tinggi, tinggi kalori, cukup cairan,
vitamin dan miniral. Makan tersebut dalam bentuk mudah cerna dan
diserap, diberikan secara bertahap.
Dalam keadaan dehidrasi dan asidosis pedoman pemberian perenteral
adalah sebagai berikut:
1) Jumlah cairan adalah ; 200 ml / kgBB/ hari untuk kwasiorkor atau
marasmus kwashiorkor.
2) 250 ml/kgBB/ hari untuk marasmus.
3) Makanan tinggi kalori tinggi protien 3,0-5,0 g/kgBB
4) Kalori 150-200 kkal/ kgBB/hari
5) Vitamin dan mineral , asam folat peroral 3x 5 mg/hari pada anak
besar
6) KCL oral 75-150mg /kgBB/hari.
7) Bila hipoksia berikan KCL intravena 3-4 mg/KgBB/hari.
Menurut Nuchsan Lubis

Penatalaksanaan marasmus yg dirawat di RS dibagi dlm bbrp tahap, yaitu :

1. Tahap awal :24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk
menyelamatkan jiwa, antara lain mengoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis
dengan pemberian cairan IV.
- cairan yang diberikan adalah larutan Darrow-Glukosa atau Ringer Laktat
dan Dextrose 5%.
- Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama.
- Kemudian 140ml sisanya diberikan dlm 16-20 jam brkutnya.
- Cairan diberikan 200ml/kg BB/ hari.
2. Tahap penyesuaian terhadap pemberian makanan
- Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60
kalori/ kg BB/ hari atau rata-rata 50 kalori/ kg BB/ hari, dengan protein 1-
1,5 gr/ kg BB/ hari.
- Kemudian dinaikkan bertahap 1-2 hari hingga mencapai 150-175 kalori/
kg BB/ hari, dgan protein 3-5 gr/ kg BB/ hari.
-Waktu yg diperlukan u’mencapai diet TKTP >7-10 hari.
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien:
Nama, alamat, umur, jemis kelamin, alamat dst.

2. Keluhan utama
Kwashiorkor: ibu mengatakan anaknya mengalami bengkak pada kaki
dan tangan, kondisi lemah dan tidak mau maka, BB menurun dll.
Marasmus : ibu pasien mengatakan anaknya rewel, tidak mau makan,
badan kelihatan kurus dll.
3. Riwayat kesehatan;
a. Riwayat penyakit sekarang
a) Kapan keluhan mulai dirasakan
b) Kejadian sudah berapa lama.
c) Apakah ada penurunan BB
d) Bagaimanan nafsu makan psien
e) Bagaimana pola makannya
f) Apakah pernah mendapat pengobatan, dimana, oleh siapa, kapan,
jenisnya?
b. Pola penyakit dahulu
a) Apakah dulu klien pernah menderita penyakit seperti sekarang

c. Riwayat penyakit keluarga

a) Apakah anggota kel pasien pernah menderita penyakit yang
berhubungan dgn kekurangan gizi atau kurang protein atau karbohidrat
d. Riwayat penyakit sosial
a) Anggapan salah satu jenis makanan tertentu.
b) Apakah kebutuhan pasien tepenuhi.
c) Bagaimanan lingkungan tempat tinggal pasien
d) Bagaimana keadaan sosial ekonomi keluarga.
e. Riwayat spiritual
a) Adanya kepercayaan yang melarang makanan tertentu
B. PENGKAJIAN FISIK.
1. Inspeksi:
Meliputi observasi sistemik keadaan pasien sehubungan dengan status
gizi pasien meliputi :
b) Pemampilan umum pasien menunjukkan status nutrisi atau gizi
pasien
c) Pada kwashiorkor; apakah ada edema, rambut rontok, BB
menurun, muka seperti bulan.
d) Pada marasmus : badan kurus, atrofi otot, rambut kemerahan dan
kusam, tampak siannosis, perut membuncit.
2. Palpasi
Pada marasmus terdapat turgor kulit jelek.
Pada kwashiorkor terdapat pembesaran hati.
Diagnosa Keperawatan Pada KKP adalah :
 gg pemenuhan nutrisi b.d intake yang kurang adekuat ditandai dengan
pasien tidak mau makan, BB menurun, anoreksia, rambut merah dan
kusam, fisik tampak lemah.
 .gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d intake yang kurang
adekuat ditandai dengan turgor kulit yang jelek, bibir pecah-pecah.
 Intoleransi Aktifitas BHD Melemahnya kemampuan fisik &
ketergantungan sekunder akibat masukan kalori atau nutrisi yg tdk
adekuat.
 Gg integritas kulit b.d gg nutrisi/status metabolik
 Kurang pengetahuan b.d kurang nya informasi
 Resiko Infeksi bhd gg respon imun sekunder dari Mal nutrisi
1. Ggn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan tidak adekuat
(nafsu makan berkurang).
Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang adekuat
Kriteria hasil :
BB bertambah ½ kg / 3 hari , rambut tidak kusam, penderita mau makan,
meningkatkan masukan oral.
Intervensi :
a. Dapatkan riwayat diet
b. Dorong orangtua atau anggota keluarga lain untuk menyuapi anak atau
ada disaat makan
c. Sajikan makan dan waktu menjadi menyenangkan
d. Berikan intake makanana tinggi kalori, protein, mineral dan vitamin
e. Perawat harus ada saat makan u’memberikan bantuan, mencegah gg &
memuji anak untuk makan
f. Sajikan makan sedikit tapi sering( setiap 3 jam ) dan diselingi dengan
makanan kecil
g. Tingkatkan pemberian ASI dengan pemasukan intake nutrisi yang adekuat
kepada ibunya
.
 Lakukan pengaturan makanan dengan berbagai tahap salah
satunya adalah tahap penyesuaian yg dimulai dari pemberian
kalori sebanyak 50kl/kgbb/hari dalam cairan 200ml/kgbb/hari
pada kwasiokor dan 250ml/kgbb/hari pada marasmus
 Berikan makanan tinggi kalori ( 3-4) kgbb/hari) dan tinggi
protein serta berikan ( 160-175 g/kgbb/hari ) pada kekurangan
energi yg berat serta berikan mineral dan vitamin
2. Gg keseimbangan cairan dan elektrolit b.d intake yang kurang
adekuat ditandai dengan turgor kulit yang jelek, bibir pecah-pecah.
Pasien merasa haus ,nadi cepat 120 / menit.
Tujuan :
Keseimbangan cairan dan elektrolit terpenuhi kriteria hasil ; turgor
kulit normal, bibir lembab, pasien tidak mengeluh haus, nadi normal.
Intervensi :
a. mengukur tanda vital pasien.
b. Menganjurkan agar minum yg banyak kpd pasien
c. Mengukur input dan output tiap 6 jam.
d. Memberikan cairan lewat parenteral ; pantau kepatenan infus
e. Kaji tanda – tanda dehidrasi
3. Melemahnya kemampua fisik & ketergantungan sekunder akibat masukan
kalori atau nutrisi yang tidak adekuat
 Tujuan :
Aktivitas pasien dapt maksimal dengan kriteria pasien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari tanpa dibantu orang lain.
 Intervensi :
a. Kaji aktivitas pasien sehari-hari.
b. Membantu pasien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
c. Melatih & membimbing pasien dlm merubah posisi.
d. Membantu pasien melakukan gerakan-2 ringan
e.Berikan permainan dan aktifitas sesuai dengan usia
f. Bantu semua kebutuhan anak dgn melibatkan kel pasien
4. Gg integritas kulit b.d gangguan nutrisi/status metabolik.
Tujuan :Tidak terjadi gg integritas kulit
Kriteria hasil :
kulit tidak kering, tidak bersisik, elastisitas normal
Intervesi :
a. Monitor kemerahan, pucat,ekskoriasi
b. Dorong mandi 2x sehari dan gunakan lotion setelah mandi
c. Berikan cream dan massage kulit
d. Alih baring
e. Berikan alas matras yang lembut
f. Ganti segera pakaian yang lembab atau basah
h. Hindari penggunaan sabun yang dapat mengiritasi kulit
 .
 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan pertahanan tubuh
Tujuan : Pasien tidak menunjukkan tanda-2 infeksi
Kriteria hasil:
suhu tubuh normal 36,6 C-37,7 C,lekosit DBN
Intervensi :
a. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
b. Pastikan semua alat yang kontak dengan pasien bersih/steril
c. Instruksikan pekerja perawatan kesehatan dan keluarga dalam prosedur
kontrol infeksi
d. Beri antibiotik sesuai program
 .
 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang nya informasi
(Doengoes, 2004)
Tujuan : pengetahuan pasien dan kel bertambah
Kriteria hasil:
Menyatakan kesadaran dan perubahan pola hidup,mengidentifikasi
hubungan tanda dan gejala.
Intervensi :
a. Tentukan tingkat pengetahuan orangtua pasien
b. Mengkaji kebutuhan diet dan jawab pertanyaan sesuai indikasi
c. Dorong konsumsi makanan tinggi serat dan masukan cairan adekuat
d. Berikan informasi tertulis untuk orangtua pasien
.

 Rumus :menghitung BB
 Lahir 3,26
 3-12 bulan umur ( bulan ) +9/2
 1-6 tahun : umur ( tahun ) x 2 + 8