Vous êtes sur la page 1sur 34

Diagnosticul antenatal al

malformaţiilor renale
 Condiţii
– Trimestrul II de sarcină (săptămâna 18-20)
– Înaltă rezoluţie ecografică
– Ecografie tridimensională
 Anomalii detectate antenatal
– Anomalii de dimensiune ale rinichilor
– Anomalii în structura parenchimului
– Prezenţa de formaţiuni chistice
– Prezenţa hidronefrozei
 Informaţii suplimentare asupra volumului
lichidului amniotic
 Anomalii de dimensiune
– Rata de creştere a rinichiului ~ 1,1
mm/săptămână
 Rinichi mare
– Hidronefroză
– Rinichi polichistic
– Displazie chistică renală
– Tumori renale
– Hipertrofie compensatorie
 Rinichi mic ecografic
– Displazie/hipoplazie renală
– Distrucţie renală în uropatia obstructivă
 Anomalii distructive renale (ecogenitate
crescută)
– Polichistoză renală (APKD, APKR)
– Displazie chistică
– Distrucţie renală secundară uropatiei
obstructive
– Transformare chistică glomerulară
– Sindrom nefrotic congenital
 Anomalii chistice renale (macrochiste)
– Forma dominantă de polichistoză
– Scleroza tuberculoasă cu displazie chistică
– Displazie chistică
Hidronefroza
Grad Pelvis + calice Parenchim renal

0 Intact Normal

I Dilataţie Normal
discretă
II Dilataţie Normal
moderată
III Dilataţie pelvis Normal
+ caliceală
IV Dilataţie redus
pelvicaliceală
importantă
Cauze de hidronefroză
antenatală
 RVU
 SJPU
 Valvă de uretră posterioară
 Megaureter obstructiv “non obstructiv”
 Ureterocel
 Ectopie ureterală
 Prune belly
 Atrezie ureterală
 Chiste renale
 Chist de uracă
Erori posibile
 Chist ovarian
 Hidrocalpos
 Teratom sacrococcigian
 Duplicaţie enterală
 Atrezie duodenală
 Meningomielocel
Vezica urinară
 Ecografie în relaţie cu volumul de urină
produs
 În relaţie cu obstrucţiile subvezicale
 Neuropatie
Uretere
 Ureterul normal nu este vizibil
 A nu se confunda ureterul cu vasele mari
Anomalii ale lichidului amniotic
 Esenţială examinarea după săptămâna a 14-a, după
săptămâna a 16-a cea mai mare parte din lichidul
amniotic produs de rinichiul fetal
 În absenţa unor rupturi de membrane
oligoamniosul în relaţie cu suferinţa renală
 Poliamniosul  poliurie, tulburări de absorbţie a
lichidului amniotic, malformaţii de tub digestiv
 Oligoamnos  hipoplazie pulmonară (sub
săptămâna a 24-a)
Cauze de oligoamnios
 Ruptură de membrane
 Tulburări de producere a urinii fetale sau de
eliminare a ei
Cauze de poliamnios
 Poliurie
 Tulburare de reabsorbţie în malformaţiile
tubului digestiv
Intervenţii antenatale asupra
vezicii urinare
 Aspiraţii regulate
 Electrocauterizare a valvei de uretră
 Inserţie de shunt vezical
 Beneficii minime !!
 Risc de naştere prematură, traumatism
uterin, infecţie
Conduita postneonatală
 Esenţial
– Diametrul AP scăzut (normal 5 mm)
– Diametrul în lungime a bazinetului (normal 10 mm)
 Hidronefroza antenatală
– Lărgimea bazinetului > 5 mm
– Incidenţa 1:188 sarcini
– Aproximativ 50% din nn. au morfologie normală a
tractului urinar
– Indicaţie operatorie doar la 28%
– Valva de uretră posterioară indicaţie operatorie
Postneonatal
•Sub profilaxie antibiotică – Trimetoprim
•Repetă ecografia

Hidronefroză
Ecografie normală (Bazinet> 5 mm)

Cistografie
• stop antibiotic
• repetă reflux •Fără reflux
ecografia la 1
an •Persistenţa hidronefrozei
Scintigrafie DMSA •Bazinet > 10 mm

Scintigrafie MAG 3
Etiologia Frecventa Procent

Uropatii obstructive 39 36.4


GN primare 28 26.2
Nefropatii tubulointerst 8 7.5
Nefropatii ereditare 8 7.5
Altele (Tu, R vasc.) 3 2.8
GNsecundare 6 5.6
Pielonefrite cronice 15 14.0
Masculin 55 51.4
Feminin 52 48.6
Total 107 100.0
Nefropatii ereditare Altele (Tu, R vasc.)
2.8%
7.5%

NTI GN secundare

7.5% 5.6%

Pielonefrite cronice
14.0%

GN primare
26.2%

Uropatii obstructive
36.4%
Deces
24.3%

Supravietuire
75.7%
100
80
60
40 86
53
20 36
0
Conservator Dializa Transplant
Infecţia de tract urinar
Dr. Bizo Aurel
Definiţie procese inflamatorii de natură infecţioasă, a tractului urinar şi/sau
interstiţiul renal. După infecţiile respiratorii şi digestive, infecţia urinară
constituie o cauză frecventă de morbiditate. Managementul infecţiei urinare în
pediatrie presupune obligatoriu respectarea următoarelor criterii:
1) identificarea copiilor cu risc pentru infecţie urinară;
2) diagnostic corect şi ori de câte ori este posibilă localizarea sediului
infecţiei:
 infecţie înaltă (cel mai adesea superpozabilă cu diagnosticul de
pielonefrită acută)
 infecţie joasă
3) tratament prompt când diagnosticul este corect stabilit;
4) evaluare obligatorie funcţională, imagistica, bacteriologică după orice
episod de infecţie urinară;
5) identificarea anomaliilor de tract urinar ca şi cauză favorizantă;
6) identificarea factorilor de risc ce pot induce sechela renală ulterioară;
7) prevenirea deteriorării funcţiei renale;
8) monitorizarea pe termen lung pentru cei cu factori de risc.
Terminologie:
 Infecţiile înalte sunt identificate cu termenul de
pielonefrită acută, care se defineşte ca şi un proces inflamator al
interstiţiului renal, cu un tablou clinic, biologic, funcţional bine
stabilit, având totodată şi un potenţial real de instalare a
cicatricelor renale ulterioare.
 Infecţiile joase se definesc ca şi procese inflamatorii la
nivelul tractului urinar (uretra, vezica urinară, uretere,
eventual pelvis urinar)
Criterii de diagnostic
 Clinice
 Funcţionale renale
 Bacteriologice
 Evolutive
Tablou clinic
Tabloul clinic al infecţiei de tract urinar variază în funcţie de particularităţile legate de
vârstă, localizare a infecţiei, răsunetului asupra stării clinice a copilului.
a) Pentru sugar şi copilul mic
 Simptomatologie săracă sau dificil de identificat, adesea nespecifică;
 Disuria, polakiuria, modificările de culoare a urinei pot fi regrupate în sindromul
urinar a cărui identificare este dificilă la copilul foarte mic;
 Semne nespecifice care pot sugera o infecţie urinară (ca o consecinţă a răsunetului
unui proces infecţios asupra biologicului copilului): stare generală alterată, facies toxic
(paloare, facies încercănat, copil apatic etc), vărsături, iritabilitate, dureri abdominale
nesistematizate, curbă ponderală staţionară sau din contra scădere ponderală,
modificări de tranzit intestinal (diaree în absenţa unui proces infecţios digestiv),
sindrom de deshidratare inexplicat printr-o suferinţă digestivă. Toate aceste
manifestări nespecifice trebuie să ridice suspiciunea unei infecţii de tract urinar.
 Febra sau subfebrilitate constituie un element frecvent de acompaniament la sugar
şi copilul mic. NB: Orice episod febril inexplicant printr-o suferinţă respiratorie, otică,
digestivă, trebuie să oblige medicul practician la cercetarea unei posibile infecţii
urinare. Diagnosticul de rinofaringită nu trebuie supraevaluat ca şi cauză de sindrom
febril
b) La copilul peste 2 ani, adolescent
 Sindromul urinar (disurie, polakiurie, urgenţe pentru micţiune, ezitare a micţiunii,
enurezisul) sunt elemente mai sugestive pentru o infecţie urinară;
 Absenţa durerilor lombare, abdominale, nu trebuie să ne îndepărteze de
diagnosticul de infecţie urinară;
 Simptome nespecifice (febră, letargie, anorexie, vărsături, stare generală alterată)
nu trebuie să fie excluse din diagnosticul de infecţie urinară;
 Se impune obligatoriu o evaluare şi interpretare cât mai pertinentă a oricărui
episod febril sau subfebril;
De asemenea se va avea în vedere că nu orice disurie poate fi interpretată ca şi infecţie
urinară (erorile cele mai frecvente în diagnosticul de infecţie urinară este în corelaţie cu
supraevaluarea acestui diagnostic). Cauze frecvente de eroare în absenţa unei infecţii
urinare propriuzise pot fi întâlnite în: iritaţie locală (vulvovaginite, iritaţie dată de
detergenţi, şampon, săpunuri, medicamente, băuturi, hipercalciurie), urini concentrate
(exemplu în sindroamele de deshidratare). Inconvenientele ce derivă din interpretarea
disuriei exclusiv ca şi cauză de infecţie urinară, vor duce la o interpretare nerealistă a
diagnosticului de infecţie urinară, o supraestimare a diagnosticului, şi în final la
tratamente antiinfecţioase inutile, cu risc de instalare a rezistenţei la terapia
antiinfecţioasă, apariţia de suşe rezistente la terapia antiinfecţioasă, reacţii adverse
(cutanate, sistemice), tulburări digestive, costuri nejustificate pentru bugetul public sau
al familiei, şi nu în ultimul rând consecinţe negative asupra psihicului copilului şi
familiei, „familia având tendinţă de a-şi transforma copilul într-un fals bolnav renal”.
Criterii biologice şi bacteriologice pentru diagnosticul de infecţie urinară. Constituie un
element obligatoriu şi esenţial pentru diagnostic. Acurateţea diagnosticului de infecţie
urinară va depinde obligatoriu de calitatea eşantionului de urină obţinut pentru
examen biochimic şi/sau bacteriologic. Diagnosticul de certitudine al infecţiei urinare
presupune în mod obligatoriu demonstrarea bacteriuriei semnificative în culturi de
urină recoltate corect (dificultăţile de recoltare corectă a unui eşantion de urină
interpretabil constituie o dificultate reală în pediatrie cu atât mai mult cu cât vârsta
copilului este mai mică).
Examenul microscopic al urinei
 este util dar nespecific;
 piuria (> 5 leucocite/câmp în sedimentul din urina necentrifugată) este de obicei
sugestivă pentru infecţia urinară, dar poate fi absentă în 60% din infecţiile urinare
dovedite prin urocultură. Prezenţa a mai mult de 10 leucocite/câmp din urina
centrifugată (metoda hemocitometriei) se corelează mai bine cu prezenţa bacteriilor;
 cilindrii leucocitari atestă o infecţie înaltă.
Urocultura rămâne criteriul major de diagnostic. În mod normal, în tractul urinar de la
nivelul pelvisului până la nivelul vezicii urinare, urina nu trebuie să conţină germeni. În
mod clasic se admite conform criteriilor Kaas ca o urocultură cu mai mult de 105
germeni /ml atestă o infecţie urinară, în condiţiile în care recoltarea se face din mijlocul
jetului de urină (metoda clasică de recoltare). În schimb în condiţiile în care recoltarea
se face prin aspiraţie suprapubiană a vezicii urinare, este semnificativă prezenţa
oricărei bacterii gram negative.
De asemenea în condiţiile cateterizării vezicii urinare prezenţa unei bacteriurii > 103
germeni/ml este considerată semnificativă. Cum ultimele două metode de obţinere a
eşantionului de urină sunt rezervate cu caracter de excepţie, este esenţial de a recolta
urina în condiţii cât mai sterile folosind mijlocul jetul de urină.
O etapă esenţială în diagnosticul corect al infecţiei urinare îl constituie manipularea şi
însămânţarea în timp util a eşantionului de urină. Dacă se are în vedere că
însămânţarea se va efectua într-un interval de timp mai mare de 20 de minute atunci
este recomandabil ca eşantionul să fie păstrat la 40C.
Orice abatere de la regulile mai sus de recoltare, sau recoltări în condiţii neadecvate, au
şanse mari de eroare, supraestimând diagnosticul de infecţie urinară.
Teste de diferenţiere între infecţia urinară joasă şi cea înaltă. Această etapă a diagnosticului
este esenţială atât din punct de vedere terapeutic cât mai ales de monitorizare şi
supraveghere pe termen lung, a consecinţelor infecţiei urinare. Cu toate că din punct de
vedere didactic diferenţierea pare facilă, în practica curentă diagnosticul poate fi dificil.
Pielonefrita acută este indiscutabilă atunci când copilul prezintă: febră înaltă sau de tip
septic, sensibilitate în unghiul costo-vertebral, piurie masivă cu cilindri leucocitari.
Frecvent pielonefrita acută se acompaniază de un sindrom inflamator nespecific
semnificativ, alterarea tranzitorie a probelor de funcţie renală (sindrom de retenţie azotată,
tulburări electrolitice, acidobazice), alterarea capacităţii de concentrare şi acidifiere a
urinei, criteriul major de confirmare rămânând bacteriuria semnificativă. În absenţa
simptomelor şi semnelor de mai sus se poate lua în discuţie o infecţie joasă. Diferenţierea
între o infecţie înaltă de una joasă este esenţială şi de preferat să se ia în discuţie când
tratăm un bolnav cu infecţie urinară, ştiut fiind faptul că orice pielonefrită se vindecă cu
cicatrice renală în detrimentul funcţiei renale. De asemenea se va avea în vedere că
instalarea cicatricei renale este posibilă în intervalul cuprins până la 6 luni de la un episod
real de pielonefrită acută. Studii recente arată că au fost găsite modificări la scanningul cu
DMSA la 86% din copii în cursul pielonefritei acute, la 59% din copii la 2 luni, şi la 37% la
2 ani de la episodul de pielonefrită (Jakobsson B şi colab. Renal scanning after acute
pyelonephritis. Arch Dis. Child. 1994).
În mod nepermis de mare în ţara noastră pielonefrita cronică cu sau fără uropatie
malformativă ocupă încă un loc extrem de mare în etiologia insuficienţei renale cronice,
motiv pentru care infecţia de tract urinar trebuie abordată cu maximă seriozitate şi
responsabilitate indiferent de nivelul asistenţei pediatrice.
Imagistica tractului urinar
Tractul urinar al tuturor copiilor depistaţi cu infecţie urinară ar trebui evaluat cel puţin ecografic,
cu selectarea acelor copii cu risc de anomalie morfologică care necesită o investigaţie imagistică
suplimentară. Se admite la ora actuală că 20-80% din copiii cu infecţie de tract urinar recurentă au
reflux vezico-ureteral primar sau secundar, motiv pentru care ureterocistografia retrogradă trebuie
să fie inclusă în protocolul de evaluare a unui copil cu infecţie de tract urinar recurentă în cazul
fetiţelor, sau chiar la primul episod la băieţi şi nou-născuţi.
Urografia va fi rezervată cazurilor în care se suspectează anomalii morfologice a tractului urinar
înalt (sindrom de joncţiune pieloureterală, stenoze ureterale, anomalii a joncţiunii ureterovezicale).
Dacă ecografia şi urografia pot fi indicate în orice moment, este totuşi recomandabil ca la sugari mici
urografia să fie amânată cu cel puţin o săptămână de la episodul infecţios.
În schimb cistografia retrogradă este bine să fie amânată cu cel puţin 3-6 săptămâni de la episodul
infecţios, cel puţin din două motive, odată pentru excluderea refluxului vezicoureteral tranzitoriu,
intrainfecţios secundar cistitei şi în al doilea rând pentru a evita o ascensiune a germenilor din tractul
urinar inferior în condiţiile unui reflux vezicoureteral mai vechi, în afara episodului infecţios acut.
Unii medici amână evaluarea radiologică la fetele cu vârsta mai mare de 3 ani până la al doilea
episod de infecţie urinară.
Cistografia retrogradă rămâne cel mai util test diagnostic pentru refluxul vezicoureteral. Cu toate
acestea cistouretrografia radioizotopică cu Tehneţiu 99m pertehnetat eliberează o doză de radiaţie a
gonadelor de doar 1% comparativ cu metoda convenţională, pe de altă parte are o sensibilitate mare
pentru refluxul vezicoureteral. Metoda are de asemenea o mare sensibilitate atunci când se evaluează
rezultatele chirurgiei refluxului vezicoureteral.
Este util şi indispensabil ca orice copil, indiferent de vârstă, sex, să beneficieze de cel puţin o
ecografie renală în cursul oricărui episod de infecţie urinară.
Tratament
 Prognosticul global al infecţiei urinare este bun. Pacienţii corect trataţi progresează
rareori spre insuficienţă renală dacă nu prezintă anomalii de tract urinar de necorectat.
Recurenţele se produc la 50% din pacienţii cu infecţii urinare simptomatice sau
asimptomatice, dar sunt frecvente la cei cu anomalii urologice. Scopul tratamentului
constă în menţinerea funcţiei parenchimului renal şi diminuarea riscului de cicatrice
renală.
 Ca regulă generală tratamentul antiinfecţios se va institui totdeauna după ce în
prealabil s-au recoltat probe pentru bacteriologia urinară, alegerea antibioticului se va
baza pe date teoretice asupra etiologiei posibile, precum şi a sensibilităţii convenţionale a
germenului la anumite clase de agenţi antiinfecţioşi. Odată cu obţinerea datelor de
bacteriologie şi a sensibilităţii germenului la agenţii antiinfecţioşi terapia se va reajusta.
Clasele de agenţi antiinfecţioşi utilizate în tratamentul infecţiei urinare sunt redaţi în
tabelul nr.1
 Este util de reţinut asupra importanţei căii de administrare a agentului antiinfecţios,
în caz de pielonefrită acută dovedită (clinic, funcţional, bacteriologic) se preferă calea de
administrare parenterală, cu scopul de a obţine concentraţii maxime de antibiotic în
parenchimul renal. În infecţiile urinare joase se poate alege ca şi alternativă administrarea
per os cu condiţia ca bolnavul să prezinte o toleranţă digestivă bună. În mod normal la 48
de ore de la iniţierea terapiei pentru o pielonefrită acută, bolnavul trebuie să fie afebril,
orice prelungire a sindromului febril peste acest interval ridică suspiciunea unei
complicaţii, obligând la reevaluarea examenului bacteriologic sau completarea
investigaţiilor cu ecografie renală.
 Durata tratamentului se va individualiza după sediul infecţiei 10-14 zile în infecţiile înalte, 7-10
zile în infecţiile joase.
 Controlul eficacităţii terapiei. În caz de infecţie înaltă se impune un nou control bacteriologic al
urinei, în mod normal la 48-72 ore, urinile trebuie să fie sterile sau cel puţin bacteriuria să se reduca
semnificativ. În caz de răspuns nefavorabil se impune reverificarea sensibilităţii germenului,
verificarea corectitudinii administrării medicaţiei, verificarea posologiei, cu atât mai mult dacă
persistă sindromul infecţios. De asemenea se impune un control bacteriologic obligatoriu la sfârşitul
tratamentului sau cel mult în intervalul de până la 48 de ore după stoparea terapiei. Există autori
care din prudenţă preferă un nou control bacteriologic la 15-30 de zile de la sfârşitul tratamentului
sau ori de câte ori simptomatologia poate sugera o recidivă a infecţiei urinare. În caz de infecţie joasă
se impune cel puţin un control bacteriologic la sfârşitul tratamentului.
 Măsuri terapeutice secundare (esenţiale şi adesea uitate în practică):
o asigurarea unui aport hidric adecvat, pentru a menţine o diureză adecvată
o instruirea familiei pentru o educaţie micţională, cu golirea completă a vezicii şi evitarea repleţiei
vezicii urinare pe perioade lungi de timp (ideal ar fi verificarea ecografică a reziduului vezical)
o o bună igienă perineală
o tratamentul constipaţiei ca factor adjuvant de întreţinere a recidivei infecţiei de tract urinar
o acidifierea urinei în caz de pH alcalin
o noţiunea de micţiune imperioasă, pierderi urinare involuntare trebuie să ne orienteze spre o
vezică imatură, instabilă. Cistografia retrogradă poate arăta prezenţa unui reziduu postmicţional cu
aspect crenelat al vezicii urinare. cistomanometria confirmă de obicei diagnosticul. Tratamentul cu
oxybutynin (Driptane) 5-15 mg/zi se recomandă în aceste situaţii.
 Tratamentul adresat cauzelor favorizante
o corectarea urostazei
o corectarea anomaliilor morfologice
o corectarea deficitelor imune
o tratamentul litiazei
Tratamentul profilactic al infecţiei urinare are ca scop major profilaxia recidivei
infecţiei urinare la categoria de copii cu risc crescut. Ca regulă orientativă profilaxia se
adresează categoriilor:
 reinfecţii urinare frecvente, mai mult de 3 pusee/an
 reflux vezicoureteral gr. II-III-IV-V
 malformaţii obstructive
 examinări urologice la cei cu infecţii frecvente sau cronice
 pielonefrita cronică
 disfuncţii neurologice a vezicii urinare
Se va alege de preferinţă acele antibiotice sau chimioterapice care modifică cel mai
puţin flora intestinală şi la care rezistenţa se instalează greu. Se preferă monoterapia,
în doză unică, de obicei seara, administrare fără întrerupere pe toată durata terapiei,
doza va fi redusă la 25-50% din doza de atac. Durata va fi individualizată în funcţie de
particularităţile legate de vârstă, status imun, anomalii morfologice
corectabile/necorectabile, complianţa din partea familiei.
Pe toată durata profilaxiei á la long, se va reevalua bacteriologic bolnavul la intervale
variabile de timp (lunar, 2-3 luni), pentru a monitoriza eficacitatea profilaxiei şi/sau a
surprinde o nouă recidivă a infecţiei de tract urinar cu simptomatologie frustă sau
asimptomatică. Orice recidivă de infecţie urinară va fi interpretată ca de novo şi va
beneficia de acelaşi tratament ca orice episod de infecţie urinară. Se impune o
reevaluare morfologică şi funcţională suplimentară în aceste condiţii.
Medicament Doză zilnică orală Doză zilnică parenterală Interval de dozare
(mg/kg/zi) (mg/kg/zi) (ore)
Amikacină - 15 8-12
Amoxicilină 20-40 - 8
Amoxicilină/clavulanat 20 - 8
Ampicilină 50-100 50-100 6
Cefadroxil 30 - 12
Cefazolin - 50-100 8
Cefixim 8 - 12-24
Cefotaxim - 100-200 6-8
Cefoxitin - 80-160 6
Cefpodoxim proxetil 10 - 12
Ceftazidim 100-150 - 8
Ceftriaxonă - 50-75 12-24
Cefuroxim axetil - 50-100 8
Cefalexin 25-50 - 6
Cefalotin - 80-160 6
Cefapirin - 40-80 6
Gentamicină - 6-7,5 8
Kanamicină - 15 8
Meropenem 60 - 8
Nitrofurantoin 5-7 - 6
Sulfametoxazol 50-60 - 12
Sulfizoxazol 120-150 - 6
Ticarcilină - 100-200 6
Tobramicină - 6-7,5 8-12
TMP-SMX 8 (TMP) 8 (TMP) 12
40 (SMX) 40 (SMX)