Caso clínico

Residente: Leandro Miranda

Orientador(a): Dra Patrícia Queiroz
História da doença atual
Paciente, masculino, 66 anos, relata que há dois meses vinha apresentando tosse
produtiva, com expectoração amarelada, que piorou na última semana,
associado a dispneia aos esforços. Nega febre e perda ponderal. Refere vômitos
ocasionais que associa a tosse. Procurou a UPA Oeste em 12/01/2017 onde foi
diagnosticado com Pneumonia e tratado com Ceftriaxona e Azitromicina.
Exames mostraram azotemia importante e anemia, sendo transferido para
enfermaria de nefrologoia da Santa Casa em 14/01/2017.
 Histórico prévio

História Patológica História familiar História social

• DM tipo II insulinizado, não • Pai e mãe falecidos, • Ex-tabagista
sabe precisar inicio da doença. desconhece causa morte. (50anos/maço),
Desconhece retinopatia • Sem história de doença • Ex- etilista social.
diabética. renal na família.
• HAS há dez anos.
• Nega IAM, AVC.
• Nega doença renal prévia
 Exame físico
• BEG, hipocorado +/4+, eupneico. Lesões hipocrômicas em placas na
região direita da face e tronco.
• ACV:RCR em 2T, BNF, FC 73bpm,
• PA 140/90 mmHg
• AR: MVF crepitações em baes, FR 16 irpm, satO2 98%
• Abdome flácido, RHA +, indolor
• MMII com edema +, panturrilhas livres
Exames da UPA
Exame 13/01/17

Hemoglobina (g/L) 6,31

Leucócitos 14000
(seg 93%, L5%, E0)

Plaquetas 303.000

Creatinina (mg/dL) 8,9

Ureia (mg/dL) 229

Potássio (mEq/L) 5,3

Sódio (mEq/L) 123

Glicemia 313

PCR 100
HIPÓTESES
 Agudização de
Doença renal Doença renal
doença renal
aguda? crônica?
crônica?
 Exames da admissão na SC
Exame 13/01/17
UPA

Hemoglobina (g/L) 6,31

Conduta?
(VCM 83)

Leucócitos 14000
(seg 93%, L5%, E0)

Plaquetas 303.000

Creatinina (mg/dL) 8,9

1)Iniciado HD
Ureia (mg/dL) 229
2)Solicitado Exames
Potássio (mEq/L) 5,3

Sódio (mEq/L) 123

Glicemia 313

PCR 100
 Exame de urina
Exame de urina 15/01 Exame de urina 15/01

Dens 1,010 Relação proteina/creatinina 1,2

(31mg/dl/25mg/dl)

Proteina +

Hemoglobina ++

Leuc esterase -

Glicose -

Leucócitos 2

Hemácias Repletos

Cilindros Ausentes
Ultrassonografia de Rins e Vias Urinárias
• USG RVU: RD 11,2cm RE 11,9cm. Ecogenicidade aumentada com perda da diferenciação
cortico-medular.
Fundo de olho
• Microaneurismas difusos, exsudatos algodonosos peridiscais, presença de
hemorragia macular com redução do brilho macular. Disco sem edema com
escavação aumentada.

• HD: Retinopatia diabética não proliferativa moderada a grave.

Exames
Exames prévios 17/03/16 09/06/16

Hemoglobina (g/L) 15,3

Creatinina (mg/dL) 1,02

Ureia (mg/dL) 30

Exame de urina 16/01

Dismorfismo eritrocitario Positivo para acantócitos e codócitos

Hipóteses diagnósticas
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva?
• Vasculite?
• Nefropatia por IgA?
• Nefrite lúpica?
• Doença antimembrana basal glomerular?

• Doença renal crônica secundária a nefropatia diabética?

Conduta?
• Pulsoterapia com Metilprednisolona 1g EV por 3 dias.
• Solicitado complemento sérico, FAN, ANCA, marcadores de hemólise.
• Biópsia renal.
Exames
• Sorologias para hepatites B e C e HIV não reagentes.

• Complementos C3 e C4 normais,

• FAN 1:80 aparelho mitótico numa 2.

• ANCA (c e p) negativos.

• Haptoglobina 194 LDH 230 Coombs direto negativo VDRL negativo Ferritina 1130
IST 37%
Nefropatia diabética
Fatores que favorecem diagnóstico:
• Presença de retinopatia;
• Duração de DM> 10 anos
Fatores associados a rápida progressão:
• HbA1c elevada;
• Albuminúria;
• Níveis elevados de TNFR1 circulante e TNFR2 (receptor de
TNF) como fortes preditores de declínio renal rápido para
DRCT.

Kidney Int. 2017 Jun;91(6):1300-1311

 Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Doença anti-MBG GN Pauci-imune GN por imunocomplexos

Anticorpo anti-MBG ANCA positivo C3 e/ou C4↓, FAN, Marcadores

C3 normal C3, C4 normal imunológicos
C3 normal crioglobulinas

IgG linear Padrão

IgG e C3 ausentes IgG e C3 granular IgA mesangio histológico
C3 linear

Vasculites ANCA Diagnóstico

Síndrome de GN pós-infeciosa Nefropatia IgA diferencial
Goodpasture relacionadas Lupus Purpura de
Crioglobuinemia Henoch-Schonlen
Biópsia Renal
Biópsia renal
Biópsia renal
Biópsia renal
Biópsia renal
Nefropatia por IgA

• Glomerulonefrite proliferativa mesangial que se caracteriza por deposição mesangial

difusa de IgA.

• Descrita inicialmente por Jean Berger em 1968.

• Glomerulopatia mais comum no mundo, principalmente em caucasianos e ocidentais.

• A sua progressão é lenta, mas 30 a 40% dos pacientes progridem para doença renal
terminal (DRT) em 20-30 anos.
Patogênese da nefropatia por IgA
Manifestações clínicas
• Hematúria Macroscópica;
• Em 40 a 50% dos pacientes com NIgA, apresentação episódica, segunda década de vida.
Associação com IVAS. Desaparece espontaneamente.

• Hematúria microscópica assintomática;

• Assintomática, identificado mediante exame de urina;
• Proteinúria mínima.

• Insuficiência renal aguda;

• NIgA crescêntica;
• Oclusão tubular por hemácias;
• Sobreposição de insultos renais.

• Doença Renal Crônica progressiva.

Preditores clínicos de progressão

• Elevação de creatinina;
• Hipertensão (> 140/90 mmHg);
• Proteinúria persistente (por exemplo, por mais de seis meses) acima de 1000 mg/dia.
Patologia
• É definido pela identificação por microscopia por imunofluorescência ou por
imunoperoxidase de depósitos granulares a globulares de IgA dominantes ou co-
dominantes em áreas mesangiais e, menos frequentemente nas alças capilares
glomerulares.
Classificação de Oxford
• Propor uma base histopatológica consensual e baseada em evidências para a classificação da NIgA.
• Prever o curso clínico,
• Orientar a seleção do tratamento,
• Estratificar os pacientes para os ensaios clínicos e
• Prever o desfecho.
Classificação de Oxford
• No estudo original, análise retrospectiva de dados clínicos obtidos de 265 adultos e crianças
europeias e do leste asiático com nefropatia por IgA;
• Seguimento médio de 5 anos.
• Quatro parâmetros mostraram forte correlação com desfecho clínico renal:
• Hipercelularidade mesangial (M)
• Esclerose segmentar (S)
• Hipercelularidade endocapilar (E)
• Atrofia tubular/fibrose intersticial (T).
 Hipercelularidade mesangial (M) Hipercelularidade endocapilar (E)

Esclerose segmentar (S) Atrofia tubular/fibrose intersticial (T)

Atualização da classificação de Oxford

Crescentes

• No estudo original de Oxford e em vários estudos de validação com os mesmos critérios de entrada
não se verificou que os crescentes fossem um preditor independente de desfechos renais.
• No entanto, indivíduos com insuficiência renal grave (TFG estimado <30 ml/min por 1,73 m2)
não foram incluídos nestes estudos.

• Katafuchi et al, encontraram que crescentes são preditivas de IRT em 286 pacientes IgAN que não
satisfaziam os critérios de entrada para o estudo original de Oxford.
Atualização da classificação de Oxford

• Metanálise de 2013 encontrou associação com desfecho nas variáveis M, S e T.

• As lesões E não foram associadas à insuficiência renal;

• Nesse estuo, a presença de pelo menos um crescente foi correlacionada com o desfecho;

• A presença de crescentes em> 25% dos glomérulos foi associada de forma independente a um
evento combinado, independentemente do tratamento.
Atualização da classificação de Oxford

Crescente (C)
Tratamento
Tratamento
• Terapia de suporte (nível 1)
• Controle de PA (PAS < 130 mmHg);
• IECA/BRA nas maiores doses toleradas;
• Evitar bloqueadores de canal de Ca2+ di-hidropiridínicos
• Exceção: necessidade de controle pressórico.

• Outras recomendações de suporte (nível 2)

• Restrição de Na+ e/ou uso de diuréticos;
• Restrição hídrica;
• Bloqueadores de canal de Ca2+ não di-hidropiridínicos;
• Controle individual dos componentes da síndrome metabólica.
Tratamento
• Terapia antiproteinúrica e anti-hipertensiva
• Se proteinúria > 1 g/dia → IECA ou BRA (1B)
• Se proteinúria entre 0,5 a 1 g/dia → IECA ou BRA (2D)
• Doses crescentes de IECA ou BRA para obter proteinúria < 1 g/dia (2C)
• Avaliar a tolerância
• IECA + BRA?.
Tratamento imunossupressor
 Objetivo:
Pacientes com nefropatia por IgA em terapia suportiva otimizada
Imunossupressão progressão da nefropatia

• Randomizado
• Multicêntrico
(Alemanha) DOI: 10.1056/NEJMoa1415463
 STOP-IgAN TRIAL Terapia Suportiva e
Imunossupressão
- RFG > 60ml/min/1,73m²:
Metilprednisolona 1g/3d (meses 1-3-5)
Prednisona VO 0,5mg/Kg/48h: 6 meses

337 pacientes 6 meses - RFGe 30-59ml/min/1,73m²:

n = 82 3m: Ciclofosfamida VO 1,5mg/kg/dia
Terapia Otimizada
Bloqueio SRAA 4-36m: AZA 1,5mg/kg/dia
Pred. 40mg  7,5mg
Proteinúria de 0,75g a 3,5g/24h
RFGe > 30ml/min/1,73m²
PA < 125/75mmHg
Proteinúria < 750mg/24h Terapia Suportiva

Nefropatia IgA n = 80 Terapia Otimizada

RESULTADOS EM 3 ANOS DE SEGUIMENTO Imunossupressão Suportiva p

Relação prot/creat < 0,2 e redução de RFGe < 5ml/min/1,73m³ (%) 14 5 0,01
Desaparecimento da hematúria (%) 42 16 0,004
Redução absoluta do RFGe (ml/min/1,73m³) - 4,2 - 4,7 0,32
Início de TRS (%) 8 8 0,96
Imunossupressão:
Eventos infecciosos (n) 174 111 0,07
Sem impacto significativo
Intolerância a glicose ou DM (n) 9 1 0,02
na evolução da IgA
Óbitos 1 1 1,0
STOP-IgAN
• Poder estatístico do estudo foi planejado para
desfecho remissão clínica.
• Sem correção patológica (desenho do estudo
realizado antes da publicação da classificação de
Oxford)

• Barbour et al. Mostraram em um estudo

observacional que proteinúria entre 1 e 2g/dia é
forte preditor de desfecho renal em 10 anos,
porém com fraca predição no segmento de 3 anos.
NIgA crescêntica
• NIgA com crescentes em mais de 50% de glomérulos na biópsia renal com deterioração
renal rapidamente progressiva.

• Ausência de ensaios randomizados no tratamento da glomerulonefrite crescêntica,

rapidamente progressiva em pacientes com nefropatia de IgA.

• Os dados observacionais sugerem obenefício de regimes semelhantes aos utilizados nas

vasculites
• Pulsoterapia com metilprednisolona 3 dias, seguida de prednisona oral;
• Ciclofosfamida intravenosa mensal.
NIgA crescêntica

Taxa de sobrevivência renal em 120 meses de acordo com proporção de crescentes.

Evolução
• Paciente evoluiu com melhora da função renal após início de esquema de imunossupressão:
• Metilprednisolona EV 3d + prednisona oral.
• CCF EV mensal

• Em esquema de indução de remissão com ciclofosfamida mensal e corticoide oral.

• Recebeu quinta dose de ciclofosfamida em 02/06/2017:

• 19/05/17: Cr 2,7/ Ur 96/ Hb 12,2/ Ht 36,6%/ Leuco 7790 (1324 linfocitos)/ Plaq
189000/ EAS: densidade 1005/ ph 6,5/ hemoglobina ++/prot -, Epitelios 4pc, piocitos
9pc, hemaceas 15 pc.