INCIDENTE ALTO POTENCIAL N° 2

ÁREA: MINA – IESA

FECHA: 30-09-2018
 DATOS GENERALES

 Área : MINA - IESA

 Lugar del incidente : CH 4310, NV 4370, ZONA PABLO.
 Fecha del incidente : 30/09/2018
 Fecha del informe : 30/09/2018
 Hora del incidente ocurrido : 12:30 P.M.
 Horas trabajadas antes del evento : 04 hr y 30 min.
 Turno : Día
 DATOS DEL INVOLUCRADO - IESA

 Nombres y Apellidos : Luis Ángel Quispe Ortega

 Fecha de nacimiento : 02-10-1974
 Edad : 43 años
 DNI : 20069684
 Estado Civil : Divorciado
 Grado de Instrucción : Técnico en Mecánica de Producción
 Años de experiencia : 8 años
 Ocupación actual : Operador de Scoop
 Tiempo en el cargo (Pallancata) : 1 año 04 meses.
 DATOS DEL INVOLUCRADO – SANTOS Y SEBASTIAN SRL

 Nombres y Apellidos : Tito Eloy Galindo Tenorio

 Edad : 31 años
 DNI : 44807788
 Estado Civil : Casado
 Años de experiencia : 3 años en Minas informales
 Ocupación actual : Operador de Bob Cat
 Tiempo en el cargo (Pallancata) : 1 mes.
 DATOS DEL EVENTO

• Tipo de incapacidad : Ninguno

• Según el tipo
• Según lesión anatómica
• Según Origen
• Según previsión
• Ing. Guardia
• Supervisor/ Capataz
: Atrapado en / por / entre o debajo.
: Ninguna
: Acto y Condición Sub estándar
: Previsible
: Luis Mamani Medina.
: Roy Rojas Huamani.
LINEA DE TIEMPO: ANTECEDENTES DEL EVENTO – OPERADOR DE SCOOP TRAM

Hora Descripción
Operador de Scoop participa en el reparto de guardia impartida por el Ing. Supervisor
08:00
Luis Mamani. Donde le indica llevar materiales de sostenimiento hacia la Gal. 4402
El sr. Luis Ángel Quispe se dirige en la coaster de IESA de campamento hacia la mina
08:30
Ranichico.
El sr. Luis Ángel Quispe (Operador de Scoop HSC-052) baja de la coaster de IESA en el
09:30 nivel 4338 donde se encontraba el Scoop 052, hace la inspección del equipo utilizando
las herramientas de Gestión (Check List de pre uso).
El operador de Scoop se dirige al nivel 4402 por la rampa 1930. al llegar al Nivel 4370
se acerca al pie de la Chimenea 4310 verifivando que se encontraba sin carga y
10:00
bloqueado con la soga y letrero de “PROHIBIDO EL PASE”, luego continua hacia el nivel
superior.
Llega al nivel 4370, estaciona el Scoop y baja para verificar la existencia de carga en la
10:14 Chimenea 4310 encontrando limpio y bloqueado con soga y letrero de «PROHIBIDO EL
PASE», luego continua subiendo hacia el nivel superior.
LINEA DE TIEMPO: CIRCUNSTANCIAS DEL EVENTO – OPERADOR DE SCOOP TRAM

Hora Descripción
El sr. Luis Ángel Quispe llega con el scoop a la cámara de apilamiento de materiales en el
10:20
nivel 4386 (materiales de sostenimiento) para llevar al nivel 4402, BP 4402.
El sr. Luis Ángel Quispe llega al nivel 4402 encontrándose Ing. fredy Espinoza Leiva
10:30 (Asistente Residente), quien da orden escrita de realizar limpieza en la ventana 4405
(Nv-4402) y Xc-3854 (Nv-4386).
10:40 Se inicia con la limpieza de la labor indicada Ventana 4405 hacia el Bp-4402.
El Ingeniero Luis Mamani (Jefe de guardia) y el Supervisor de volquete Roy
10:48 Rojas Huamani se encuentran en el nivel 4370 para coordinar la evacuación de
mineral y desmonte. Verifican la Ch-4310 encontrando limpio y bloqueado.
El Ingeniero Luis Mamani coordina la limpieza con el Operador de Scoop HSC-
11:25 am
052 Sr. Luis Ángel Quispe de realizar la limpieza en el Cx-3854 hacia la Ch- 4310
 LINEA DE TIEMPO: DESPUES DEL EVENTO – OPERADOR DE SCOOP TRAM

Hora Descripción
Se Inicia la limpieza de Cx-3854 hacia la Ch-4310, el Ing. Supervisor se
11:30 a.m.
queda en la intersección de la rampa 1930 y el Nivel 4386 como vigía.
El Ing. Luis Mamani se informa que la presión de agua estaba baja y se
dirige hacia el nivel 4370 a verificar cual era el problema, es donde se
12:10 p.m.
percata que el Bob Cat. Se encontraba enterrado con el desmonte que se
echo a la Ch. 4310.
El Ing. Luis Mamani, comunica al operador de Scoop 052 paralizando la
12:30 p.m.
evacuación del desmonte y comunicando lo ocurrido al centro de control.
LINEA DE TIEMPO: ANTECEDENTES DEL EVENTO – OPERADOR DE BOB CAT

Hora Descripción

Operador del Bob cat participa en el reparto de guardia impartida por su

08:00 Supervisor. Donde le indica realizar la limpieza de la Gal. 4402m, por parte
de su líder de grupo Sr. Henry Rivas Quispe.

El sr. Tito Eloy Galindo Tenorio operador de Bob cat se encuentra en su

punto de trabajo, señaliza su área y empieza a realizar la limpieza de
09:45
desmonte de la Gal 4402, en la cual se tenia aproximadamente entre 6 a 7
metros cúbicos de mineral.

El sr. Tito Eloy Galindo Tenorio operador de Bobcat, culmina su tarea de

10:45 limpieza de mineral de la Gal 4402, y procede a dirigirse al Nv 4370 donde
apoya al personal de limpieza de cuneta
 LINEA DE TIEMPO: DURANTE EL EVENTO – OPERADOR DE BOB CAT

Hora Descripción

11:10 El sr. Tito Eloy Galindo Tenorio, culmina su tarea de limpieza de cunetas.

El Sr. Tito Eloy Galindo Tenorio, procede a estacionar su equipo, para lo cual
11:15
se dirige a la CA 4375 del NV 4370.

Estacionado su equipo se dirige a abordar la coaster en la intersección de

11:16
la rampa del NV 4370.

En el cruce de la Rampa positiva con el NV 4370, el Sr Eloy Galindo y los

11:25 colaboradores de limpieza de cuneta esperan la llegada de la coaster, para
salir a superficie a almorzar.
 LINEA DE TIEMPO: DESPUES DEL EVENTO – OPERADOR DE BOB CAT

Hora Descripción

El sr. Tito Eloy Galindo Tenorio, termina de almorzar y procede a dirigirse a

12:50
su coaster, para ingresar a interior mina.
Un colaborador de compañía se acerca al Sr. Tito Eloy Galindo, y le consulta
si era el operador del bob cat, a lo cual responde que si.
12:55 Informándole que el Bot Cat se encuentra enterrado en el NV 4370,
El Operador de Bot Cat se dirige al NV 4370 y constata que el equipo se
encuentra enterrado.
 EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN: Persona

EVIDENCIA Hallazgos
Manifestación del Operador Recibí la orden del Asistente de Residente y Jefe de Guardia
de Scoop para realizar limpieza de Cx-3854 hacia la Ch-4310.
Se dio la orden de realizar la limpieza de carga del Cx-3854
Manifestación del Ingeniero
hacia la Ch-4310, previo verificación del Bloqueo en la base de
de Guardia.
la Chimenea.
Se coordino la evacuación de carga del Cx-3854 hacia la Ch-
Manifestación del Asistente
4310, se encomendó al jefe de guardia para la verificación de
Residente
la base de la Chimenea.
Estacione el Equipo debajo de la chimenea sin a verme
Manifestación del Operador percatado las señalizaciones ni el espacio vacío que se tenia,
de Bob Cat por salir apurado para subir a la coaster que salía para la hora
de almuerzo en superficie.
 EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN: Persona

EVIDENCIA Hallazgos
Manifestación del Operador Recibí la orden del Asistente de Residente y Jefe de Guardia
de Scoop para realizar limpieza de Cx-3854 hacia la Ch-4310.
Se dio la orden de realizar la limpieza de carga del Cx-3854
Manifestación del Ingeniero
hacia la Ch-4310, previo verificación del Bloqueo en la base de
de Guardia.
la Chimenea.
Se coordino la evacuación de carga del Cx-3854 hacia la Ch-
Manifestación del Asistente
4310, se encomendó al jefe de guardia para la verificación de
Residente
la base de la Chimenea.
Estacione el Equipo debajo de la chimenea sin a verme
Manifestación del Operador percatado las señalizaciones ni el espacio vacío que se tenia,
de Bob Cat por salir apurado para subir a la coaster que salía para la hora
de almuerzo en superficie.
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN: Papeles

Orden de trabajo del

operador de Scoop HSC-
052
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN: Papeles

Check List del Equipo Scoop

HSC-052
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN: Papeles
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN: Croquis del Nv 4386
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN: Croquis del Nv 4370
EVIDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN: Posición
 CAUSAS INMEDIATAS

1.- ACTOS SUBESTÁNDARES:

18. No identificar peligro: se acostumbra realizar de manera mecánica la

identificación de peligros y riesgos por el Operador de Bob Cat.
Luego de culminar trabajos en la Gl-1402 Nv. 4370 se dirige a estacionar el
equipo debajo de la CH4310 Nv. 4370 el Operador de Bob Cat.

2.- CONDICIONES SUBESTÁNDARES:

28. No detectar/medir: No se identifico como peligro evacuación de desmonte

/ mineral por chimenea en el Iperc Continuo

32. Protección/barrera inadecuada: el echadero del nivel 4386 y Nv. 4370 se

encontraban bloqueadas con soga y letrero. el cual es fácil de desbloquear y
acceder.
 CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
5.2 Inadecuada Orientación/inducción:
No se cumplió con el estándar de inducción al personal nuevo, las contratas pequeñas no
cuentan con supervisión.
5.6 Falta de conciencia sobre entorno/ percepción de riesgo/conciencia de riesgo:
Se acostumbra realizar de manera mecánica la identificación de peligros y riesgos y solo al inicio
de la tarea.
6.8 Intento Incorrecto de ahorrar tiempo/Esfuerzo:
Operador de Bob Cat se encontraba apurado ya que la coaster lo iba a dejar para salir a
almorzar en Superficie.

FACTORES LABORALES DEL SISTEMA

7.3 Tarea/ responsabilidad poca clara/contradictoria:
No se le capacito en los peligros y riesgos asociados a su actividad al Operador de Bob Cat.
Empresa a la cual pertenece no cuenta con supervisor.
10.1 inadecuada identificación de peligros/ Evacuación de riesgos en el diseño.
no se mapeo la evacuación de desmonte / mineral por chimenea en el IPERC DE LINEA BASE.
10.6 Inadecuado diseño de proceso /estándar /especificación/criterio:
El estándar de bloqueo inicial en los echaderos no fue el suficiente y/o adecuado para las
barreas en los accesos de las chimeneas por donde se echa carga.
 ARBOL DE CAUSAS

Establecer un Horario de salida Intento Incorrecto Se encontraba

para las contratas pequeñas de ahorrar apurado ya que
(traslado de personal de sus tiempo/Esfuerzo la coaster lo iba
labores) a dejar para irse
a almorzar.

No se tiene considerado la OT e IPERC

Contratas realizada y
supervisión en el contrato pequeñas no
para empresas pequeñas / firmada por un Bob Cat fue Enterramient
cuentan con trabajador dejado o de Bob Cat
incumplimiento legal Deficiente
supervisión estacionado por
evaluación
de riesgos en el pie de desmonte
la Chimenea
la inducción
Infraestructura: especifica no
cumplir con el Tarea/respon
Descuido de fue adecuada al
recorrido de sabilida poca
inducción a afiliarse a la
personal nuevo clara/contrad
Contratas unidad
en el área de ictoria
pequeñas y
trabajo seguimiento
¿Que tuvo que
pasar para que el
Implementar barreras Evaluación de Barrera blanda Bob Cat se entierre?
duras , señalizaciones con Echaderos Riesgos no fue bloqueo soga y
malla de delimitación de Provisionales la adecuada letrero según
área en las chimeneas y IPERC Base estándar
actualización del IPERC
Base
 FALLAS EN EL SISTEMA

Descripción de la falla Sub proceso del SGR HOC

3. EVALUACIÓN DE RIESGOS . 3.2. Identificación y evaluación de

1 No identifico como peligro la caída de carga peligros para la seguridad
por la chimenea. operacional
7. CAPACITACIÓN Y COMPETENCIA 7.7 Inducción/orientación de
2 Personal nuevo de empresa contratista no trabajo.
conoce bien el lugar de trabajo.
9. CONTROL DE RIESGOS 9.3 Controles de peligros para la
3 Operador de Bob Cat, no toma en cuenta las seguridad física
señalizaciones y el bloqueo de la Chimenea
 PLAN DE ACCIÓN
FECHA
PROBLEMA ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA RESPONSABLE
PROVISTA

5. ASEGURAMIENTO Revisión del incumplimiento legal ( Leydi

DEL CUMPLIMIENTO Implicancias de no tener supervisión) Savina/contratos 20/10/2018

Establecer un Horario de salida para las contratas

4. RR.HH José Jiménez 17/10/2018
pequeñas (traslado de personal de sus labores)

La inducción especifica de las contratas pequeñas

7. ENTRENAMINETO Y Área usuaria de Inmediato
será guiada por el responsable del Área Usuaria
COMPETENCIAS EE.CC
asegurando su calidad.
Implementar Barreras duras y señalización en
9. CONTROL DE
echaderos provisionales José Jiménez inmediato
RIESGOS