Renzo Valdivia Vega

Nefrologo
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins
 La distribución del agua y solutos en los
diversos Compartimentos del organismo son
importantes para mantener un estado de
equilibrio
 La homeostasia se mantiene por la acción
coordinada de adaptaciones hormonales,
renales y vasculares
◦ SED
◦ ADH
◦ RIÑON
 El agua total del organismo (50-75%) de la
masa corporal
◦ EL SEXO.
◦ LA EDAD
◦ EL CONTENIDO GRASO.

 ESTA DISTRIBUIDA ENTRE EL EEC Y EL EIC

 El espacio intracelular se altera por :
◦ Disturbios en la osmolaridad del espacio
extracelular.
◦ Disturbios en el Aporte de requerimientos
energeticos
 El volumen del LEC varia en el paciente
criticamente enfermo :
 Por secuestro y acumulo de liquidos en
espacios potenciales como el pleural,
pericardico e intraperitoneal
 El espacio extracelular se afecta en el
paciente critico depende de:
◦ La presion hidrostatica.
◦ Presion oncotica
◦ Cambios en la permeabilidad del Endotelio vascular
 Hablar de alteraciones del SODIO es
necesariamente hablar de las alteraciones del
Balance de AGUA

 Una alteración en el balance de AGUA se

manifiesta por alteraciones de la
concentración de SODIO: HIPO o
HIPERNATREMIA
 El Sodio es un soluto funcionalmente
IMPERMEABLE

 Contribuye a la TONICIDAD

 Induce el movimiento del AGUA a través de

las membranas
 La HIPERNATREMIA invariablemente denota
HiperOsmolaridad Hipertónica

Y
 Siempre causa DESHIDRATACION CELULAR
PERDIDA NETA DE AGUA: PERDIDA NETA DE AGUA:
 LÍQUIDO HIPOTÓNICO:  AGUA PURA:
◦ Pérdidas insensibles no reemplazadas
◦ Causas renales:
(dérmicas y respiratorias).
 Diuréticos de asa. ◦ Hipodipsia.
 Diuresis osmótica (glucosa, úrea, manitol). ◦ Diabetes Insípida Neurogénica.
 Diuresis post-obstructiva.  Post-traumática.
 Fase poliúrica de la necrosis tubular aguda.  Causada por tumores, quistes,
histiocitosis, tuberculosis, sarcoidosis.
 Enfermedad renal intrínseca.
 Idiopática.
◦ Causas gastrointestinales:
 Causada por anuerismas, meningitis,
 Vómito. encefalitis, síndrome de Guillain-Barré.
 Drenaje nasogástrico.  Causada por ingestión de etanol
 Fístula enterocutánea. (transitoria).
◦ Diabetes insípida Nefrogénica congénita.
 Diarrea.
◦ Diabetes insípida nefrogénica adquirida.
 Uso de agentes catárticos osmóticos (Ej:
 Causada por enfermedad renal (Ej:
lactulosa).
enfermedad quística medular).
◦ Causas cutáneas:
 Causada por hipercalcemia o hipokalemia.
 Quemaduras.  Causada por drogas (litio, demeclociclina,
 Sudoración excesiva. foscarnet, metoxiflurano, amfotericim B,
antagonistas de los receptores de
vasopresina).

GANANCIA DE SODIO HIPERTÓNICO:

Infusión de bicarbonato de sodio hipertónico.
Ingestión de cloruro de sodio.
Eméticos ricos en cloruro de sodio.
Inyección intrauterina de salino hipertónico.
Diálisis hipertónica.
Sindrome de Cushing.
Preparación de alimentación hipertónica.
Ingestión de agua de mar.
Enemas con salino hipertónicos.
Infusión de cloruro de sodio hipertónico.
Hiperaldosteronismo primario.
 HIPERNATREMIA

PERDIDA PERDIDA GANANCIA

AGUA Y SODIO AGUA SODIO

Pérdidas Perdidas Pérdidas Perdidas Adición de Na+

Renales Extra Renales Extra Aument. HCO3
renales renales
 HIPERNATREMIA

Perdidas:mas agua Perdidas de agua Exeso de sodio

que sodio. Sodio cor- Sodio Corporal To- Sodio Corporal
poral total bajo tal Normal total aumentado

RENAL EXTRARENAL
Diuresis Os- Transpiración
mótica:manitol Diarrea(niños)
glucosa, urea RENAL EXTRARENAL Hiperaldosteronismo
Primario.Cushing.
Diabetis Insipida Perdidas Insensi
Bicarbonato,diali-
Centraly Nefrogénica bles: dérmica y sis.
respiratoria.
Orina iso o
Orina hiper- Orina iso o hiper-
hipotonica
tónica. NaU tónica. NaU
NaU >20mEq/l
<10mEq/l Orina hipotónica Orina hipertonica >20mEq/l
Na U >20mEq/l NaU<20mEq/l

SALINO ISOTONICO
SOLUCIONES HIPOTO ADMINISTRAR DIURETICOS
NICAS AGUA REMPLAZO AGUA
 HIPERNATREMIA

PERDIDA PERDIDA GANANCIA

AGUA Y SODIO AGUA SODIO

PA PA N o
Alta

Sol.Isotónica Diuréticos Diálisis

SOL. HIPOTONICA
 Depende de la velocidad de instalación, de la
severidad y de la duración.
 Usualmente signos de deshidratacion.
 Se deben al movimiento de líquido del IC al
EC: deshidratación celular y la consiguiente
hemorragia.
 Se presenta letargia, confusión , irritabilidad,
convulsiones y coma.
1. ESTIMACION DEL DEFICIT DE H2O:

a.- Deficit H2O = 0.6 x P x (Na/ 140)-1

b.- Na ~ ACT Ej. P=60kg, Na+=160

ACT = 60 x 0.6 = 36lt

145 -----------------ACT=36
160 ----------------- x

x = 160 x 36/145 = 39.7lt

Deficit H2O= 39.7lt - 36lt = 3.7 lt

2.- VELOCIDAD DE ADMINISTRACION
Corrección: 48 - 72 hrs
Velocidad de dism. del Na+: < 0.5meq/lt
3.- TIPO DE SOLUCION
a) Parenteral:
* Agua destilada 1000cc + NaCl 20% 68meq
*Dextrosa 5% 1000cc + NaCl 20% 68meq(evitar
su uso si el paciente presenta hiperglicemia)
b) Oral
* Agua Libre
4.- RUTA DE ADMINISTRACION:
a) Parenteral:
* Hipernatremia Sintomática.
* Alteraciones en la Motilidad y Absorción
Intestinal.
b) Oral:
* Hipernatremia no severa.
* Ningún problema en la motilidad y absorción
gastrointestinal.
5.- EVENTOS DE HIPERGLICEMIA:
* Insulina Cristalina.
ENTIDAD DROGA DOSIS

DIABETES INSIPIDA Acetato de 10-20ug intranasal

CENTRAL COMPLETA Desmopresina c/ 12-24 hrs

DIABETES INSIPIDA Vasopresina 5-10 U sc c 4-6 h

PARCIAL CENTRAL Clorpropamida 200-500 mg c.d
Clofibrato 500 mg tid-qid.
Carbamazepina 400-600 mg c.d.

DIABETES INSIPIDA Tiazidas dosis convenc.

NEFROGENICA AINES dosis convenc.
 Cambio en Na+ S = (Na+ de la infusión + K+ de la infusión) – Na+ sérico
con 1 litro de solución Agua corporal total + 1

Velocidad infusión = (Cantidad de mEq/L que se desea incrementar el nivel de Na+ sérico) x 1000
de la solución (cambio en Na+ sérico con 1 litro solución) x (tiempo en horas)

 El agua corporal total se estima como sigue:

◦ En niños: 0,6 x peso corporal total.
◦ En adultos no ancianos:
 HOMBRES: 0,6 x peso corporal total.
 MUJERES: 0,5 x peso corporal total.
◦ En adutos ancianos:
 HOMBRES: 0,5 x peso corporal total.
 MUJERES: 0,45 x peso corporal total.
• No modificar más de 1 mEq/L/hora en casos agudos y no
modificar más de 0,5 mEq/L/hora en casos subagudos.

• No modificar el Na+ más de 8 – 10 mEq/L diario por

riesgo de mielinolisis pontina.

• El aporte de los requerimientos basales de agua y

electrolitos debe hacerse por otra vía,
independientemente del volumen de fluido hipotónico
necesario para la corrección de la hipernatremia
sintomática.
SOLUCIÓN SALINA AL 9‰ Ampolla NaCl 20%
154 mMol/L de Na+ 68 mMol/L de Na+

 SOLUCIONES HIPOTÓNICAS:

◦ 1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5% = 0 mEq/L

◦ 1000 ml AD o D5AD + 1 amp NaCl 20%:

0.4% = 68 mEq/L

◦ 1000 ml AD o D5% AD+ 1/2 amp NaCl 20%:

 0.2% = 34 mEq/L
 Varón 76 años
 Obnubilación, mucosas secas, taquipnea, PA
140/80 mmHg, sin hTO, polipneico.
 Na= 168 mEq/L, Peso = 68 Kg
 Dx. Hiponatremia por deplecion de Agua Pura
 Objetivo: Disminuir Na en 10 mEq/L/d
 Infusion de D5% AD= 0mEq/L
 Delta Na = NaS – NaInf = 168 – 0 = 4.8
ACT +1 (0.5*68)+1
 10mE/d÷4.8=2.1L+1.5 (manten) = 3.6L/24h
 Vel. Infusion: 150ml/h
 Mujer 58 años
 Ileo PQx, con SNG a gravedad. Obnubilada,
mucosas secas e hTO.
 NaS = 158m Eq/L, K= 4 mEq/L, Peso 63 Kg
 Dx: Hipernatremia por perdida de liquidos
hipotonico
 Objetivo: Disminuir Na en 10 mEq/L/d
 Infusion de NaCl 0.45%= 68mEq/L
 Delta Na = NaS – NaInf = 158 – 0 = 2.7
ACT +1 (0.5*63)+1
 10mE/d÷2.7=3.7L+2l (manten) = 5.7L/24h
 Vel. Infusion: 150ml/h
 Control en 12H: NaS = 153 mEq/L
 Inf de NaCl 0.2% = 34 mEq/L
 Delta Na = 3.7 Vol 2.7 L/d
 Varon 62 años
 Cirrosis alcoholica, Lactulosa para
Encefalopatia, obnubilado, asterixis, PA
100/60 mmHg, FC 110x’.
 NaS =160 mEq/L k=2.6 mEq/L Peso= 64Kg
 Dx= Hipernatremia por perdida de liquido
hipotonico y K inducido por Lactulosa
 Infusion de NaCl 0.2% + 27mEq de K+
 Delta Na= NaS – (NaInf + K Inf) = 160-61
ACT + 1 34+1
 Delta Na = 2.8 mEq/L de sol infundida
 10 mEq/d ÷2.8 = 3.6L/dia + 1.5L mant=5.1L
 Vel Infusion: 212 ml/h
 Varon 60 años
 RCP avanzada, recibio 10 ampolla de BicNa en
6H, estuporoso y en VM. PA 140/80 mmHg,
edema +++/3+
 NaS = 156, Peso 85 Kg, Diuresis 30 ml(h
 Dx: Hipernatremia por ganancia de Na.
 Administracion de Furosemida… ???
 Infusion de Agua libre: D5%AD = 0mEq/l Na
 Formula.... = 3mEq/L de infusion
 Cuadro agudo: Vel 1 mEq/L/hora en 8 horas
 8mEq / 3mEq/L = 2.7 L en 8Horas
 Vel infusion = 330ml/h