LAPORAN KASUS

NY. S (E7/3)
KELOMPOK 3
Identitas

 Nama : S
 Umur : 75 tahun 1 bulan
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir : 03-11-1943
Anamnesis

 Pasien wanita usia 75 tahun dengan keluhan sesak nafas sejak 6 jam sebelum
masuk rumah sakit. Pasien mengeluh sesak semakin berat pada saat pasien
tiduran, pasien merasa keluhan sesak hilang ketika pasien duduk. Pasien juga
merasa sesaknya terdengar suara mengi. Pasien mengeluh batuk berdahak
sejak 2 hari, pasien mengaku mengeluarkan dahak berwarna kuning kental.
Batuk dirasakan hilang timbul, pasien mengeluh demam. Pasien telah
diberikan inhalasi bisolvon namun keluhan tidak berkurang. Pasien
menyangkal ada keluhan nyeri dada, mual muntah, batuk berdarah, nyeri
menelan, kencing manis, dan darah tinggi. Pasien mengaku memiliki asma
sejak kurang lebih 30 tahun yang lalu dan alergi debu.
Tanda – Tanda Vital

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis
Tensi : 150/100 mmHg
HR : 84 x/min
RR : 32 x/min
SP02 : 96 %
Suhu : 36,5 C
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala bentuk simetris, ukuran normocephalI

Rambut Tersebar Merata

Mata Konjungtiva tidak anemis , sklera tidak

ikterik
Telinga & Hidung Tidak ada kelainan

Mulut Mukosa bibir dan mulut basah, tidak ada

kelainan

Leher Tidak ada pembesaran KGB,tidak ada

pembesaran tiroid.
Thoraks Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris, retraksi
dinding dada (+/+), Bentuk dada barrel
Paru-paru
chest, Penggunaan otot bantu nafas (+/+)

Vokal fremitus simetris kiri dan kanan

Palpasi
Sonor-Sonor
Perkusi
BND Bronkial, rhonki +/+, wheezing +/+
Auskultasi
Jantung Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Teraba ictus cordis.

Perkusi Batas jantung dalam batas normal

Bunyi jantung 1 & 2 reguler, Irama teratur,

Auskultasi
bunyi jantung tambahan tidak ada, murmur
(-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi Perut tampak datar
Palpasi Supel, nyeri tekan tidak ada

Perkusi Timpani, nyeri ketuk tidak ada

Auskulta Bising usus (4x/mnt)

si
Kulit Dalam batas normal
Ekstremitas Superior akral hangat, CRT< 2 sec
Inferior akral hangat, CRT< 2 sec
HASIL LAB

Hemogloblin 14,1 g/dl 12-14 g/dl

Leukosit 17,9 ribu/uL 5-10 ribu/uL
Hematokrit 44,9 % 37-43 %
Trombosit 291 ribu/uL 150-400 ribu/uL
HASIL FOTO THORAX AP Ny. S
Blm Fix: Tunggu hasil nanti
malam
Ekspertise: Pada foto thorax,
posisi PA
COR: dalam batas normal
Pulmo: Tampak infiltrat paru
kanan atas dan paracardia
Sinus dan diafragma dalam
batas normal
Costae dan tulang-tulang
normal
Kesan: Proses spesifik
HASIL EKG
Tatalaksana

 IVFD : I RL + I Aminophilin / 24 jam

 Diet : lunak
 MM :
1. Levofloxacin 1x 500 mg (IV)
2. Methylprednisolone 2 x 125 mg
3. Ambroxol 3 x 30 mg
4. Ranitidine 2x1
5. Sucralfat 3 x 1 (PO)
6. Inhalasi Fentolin + Pulmicort 2 x
 Diagnosis kerja :PPOK et causa Asma Bronkial
 Diagnosis Banding :
FOLLOW UP HARI PERTAMA (11-12-2018)

 Pasien mengatakan keluhan sesak berkurang. Pasien masih merasakan batuk

berdahak. Pasien mengeluhkan susah tidur, dan nafsu makan menurun.
PEMERIKSAAN FISIK

KU : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 130/100 mmHg
HR : 116x/min
RR : 26x/min
Suhu : 36.8 C
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala bentuk simetris, ukuran normocephalI

Rambut Tersebar Merata

Mata Konjungtiva tidak anemis , sklera tidak

ikterik
Telinga & Hidung Tidak ada kelainan

Mulut Mukosa bibir dan mulut basah, tidak ada

kelainan

Leher Tidak ada pembesaran KGB,tidak ada

pembesaran tiroid.
Thoraks Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris, retraksi
dinding dada (+/+), Bentuk dada barrel
Paru-paru
chest, Penggunaan otot bantu nafas (+/+)

Vokal fremitus simetris kiri dan kanan

Palpasi
Sonor-Sonor
Perkusi
BND Bronkial, rhonki +/+, wheezing +/+
Auskultasi
Jantung Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Teraba ictus cordis.

Perkusi Batas jantung dalam batas normal

Bunyi jantung 1 & 2 reguler, Irama teratur,

Auskultasi
bunyi jantung tambahan tidak ada, murmur
(-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi Perut tampak datar
Palpasi Supel, nyeri tekan tidak ada

Perkusi Timpani, nyeri ketuk tidak ada

Auskulta Bising usus (4x/mnt)

si
Kulit Dalam batas normal
Ekstremitas Superior akral hangat, CRT< 2 sec
Inferior akral hangat, CRT< 2 sec
Tatalaksana

 IVFD : I RL + I Aminophilin / 24 jam

 Diet : lunak
 MM :
1. Levofloxacin 1x 500 mg (IV)
2. Methylprednisolone 2 x 125 mg
3. Ambroxol 3 x 30 mg
4. Ranitidine 2x1
5. Sucralfat 3 x 1 (PO)
6. Inhalasi Fentolin + Pulmicort 2 x
7. Inhalasi Fulmicord dan Ventolin
8. Furosemid 1 x 40 mg PO
9. Azitromycin 1 x 500 mg