LAPORAN JAGA BANGSAL

01 Desember 2018
 “
◉ PASIEN 1
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J

Umur : 76 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Sekernan RT 17

Tanggal MRS : 01 Desember 2018

 KELUHAN UTAMA
Perut semakin membesar sejak ±3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak ±1 bulan smrs, keluhan
tidak diawali dengan bengkak di kaki dan wajah sembab pada pagi hari, pasien
tidak ada keluhan mual muntah, nyeri ulu hati (-), demam (-), nafsu makan
berkurang, makan sedikit 3-4 sendok dan mudah kenyang, pasien masih bisa
beraktivitas sehari-hari, BAK dan BAB normal tidak ada keluhan, pasien tidak
pergi berobat untuk keluhannya.
• ±1 Minggu SMRS perut terus bertambah membesar, pasien juga mengeluhkan
kedua kaki pasien terasa bengkak dan keras, pasien juga mengeluhkan mual dan
muntah, muntah setiap kali makan 3x sehari berisi cairan dan makanan yang di
makan sehingga pasien saat pasien melakukan aktivitas. Sesak dirasakan hilang
timbul, sesak tidak disertai mengi, riwayat terbangun saat sesak (-).
• ±1 Hari SMRS pasien mengaku sesak semakin berat disertai lemas seluruh
badan. Penurunan nafsu makan. Mual (-), muntah (-), demam (-). BAK pasien
berwarna kuning keruh pasien mengaku susah untuk BAK, kencing sedikit. perut
terasa padat. BAB berwarna kuning sedikit cair, darah segar (-) , lendir (-)
• Pasien sudah terlambat HD 2 minggu, jadwal HD passien 2x seminggu yaitu rabu
dan sabtu.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama (-)

Riwayat Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu minum obat amlodipin 5 mg tidak rutin minum

obat

Riwayat sakit kuning (-)

ANAMNESIS…
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluhan yang sama (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
 penyakit ginjal (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
KEBIASAAN
• Pasien tidak bekerja semenjak 2 bulan
terakhir, pekerjaan pasien sebelumnya
berdagang sayuran di pasar, pasien
tinggal dengan anaknya
• Riw. Merokok (-)
• Riw. Minum alkohol (-)
• Riw. Konsumsi Jamu (-)
 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
GCS
: Compos mentis
: (E4 V5 M6)
“
TD : 120/ 70 mmHg
Nadi : 97 x/menit, regular, kuat angkat, isi cukup
RR : 22x/menit, torakoabdominal
SpO2 : 96%
Temperatur : 37,0C
BB/TB : kg/cm
BMI : (weight)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, purpura (-), Rumple
leed (-)
Kepala
Mata Normocephal, rambut tdk
CA (+/+), SI (+/+), pupil mudah dicabut
isokor, RC (+/+)
Hidung Telinga
Deviasi septum (-), Dbn
epistaksis (-/-)
Leher Mulut
Pembesaran KGB (-), JVP 5 + 3
Bibir kering (-), pucat (+),
cmH20
Faring sianosis (-)
Tonsil T1/T1 tdk hiperemis Jantung
Paru Iktus kordis di ICS VI linea
Inspeksi:
Simetris, Spider nevi (-),
midclavicula sn
Sikatrik (-) Atas : ics II LPS
Palpasi:Fremitus taktil ka=ki, nyeri Ka : ics IV LPD
tekan (-) KI : ICS V LMS
Perkusi: Sonor (+/+)
Auskultasi: Vesikuler (+/+) rhonki (-/-)
BJ I/II reguler, murmur (-),
wheezing (-/-) gallop(-)
 Abdomen Ekstremitas sup
D :Akral hangat, edema
(-), CRT >2 dtk, motorik :
Inspeksi : Cembung, venektasi (+)
5, palmar eritem (+)
Auskultasi: BU (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-) Undulasi (+)
hepar, lien dan ginjal tdk teraba S : Akral hangat, edema
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), CRT >2 dtk, motorik :
5
Palmar eritem (+)
Ekstremitas inf
D :Akral hangat, edema
(+), CRT >2 dtk, motorik :
5

S : Akral hangat, edema

(+), CRT >2 dtk, motorik :
PEMERIKSAAN FISIK
4
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Faal GINJAL
WBC 2,86 (4-10,0 103/mm3)
Ureum 24
RBC 2,79 (3,5-5,5 10 /mm
6 3)

HGB 8,9 (11,0-16 g/dl)

Keratini 1,4
HCT 26,1 (35,0-50,0 %)
PLT 205 (100-300 103/mm3) Faal HATI
MCV 93,4 (80-100 fl) SGOT 67
MCH 31,9 (27-34 pg) SGPT 47
MCHC 341 (320-360g/dl)

GDS : 106 mg/dl

Kesan : Leukopenia, anemia normositik normokromik
 Lab Sederhana Bangsal

• HB Sahli : 8 • Feses :
• Urin : makroskopis :
warna : kuning Bau : menyengat
Darah : - Warna : kuning
Protein : +1 Konsistensi : cair
Glukosa : - Lendir : -
Bau : amonia Darah : -

Mikroskopis :
Leukosit -
Eritrosist : -
Telur cacing : -
 DAFTAR MASALAH

- Perut membesar
- Edema perifer
- lemas
- Penurunan nafsu makan
- Mual muntah
- Konjungtiva anemis
- Leukopenia
- Anemia
 DIAGNOSIS
Primer : Sirosis Hepatis Dekompensata ec suspek Hep B kronis
Sekunder :
 DIAGNOSIS BANDING

- Sirosis Hepatis Dekompensata ec suspek Hep C kronis

- Hepatoma
 You can also split
TATALAKSANA
your
content
FARMAKOLOGI
Nn NON FARMAKOLOGI
O2 2-4 L Tirah baring
IVFD NACL D5% : Aminofusin Hepar 2:1 Pantau input dan output
500 ml/24 jam Diet lunak, rendah garam
Inj. Omerazole 1x40 mg Edukasi mengenai asupan cairan, mengenai faktor resiko penyakit
Spironolakton 2x100 mg pasien dan menjelaskan mengenai penyakit pasien
 You can also split your
PEMERIKSAAN ANJURAN
content
- HbsAg, Anti HbsAg, HBV,
- Albumin
- Usg abdomen
 You can
PROGNOSIS
also split your
content
◉ Quo ad vitam : Dubia at malam
◉ Quo ad functionam : Dubia at malam
◉ Quo ad sanationam : Dubia at malam