CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA
FILIACIÓN
Nombre: T.T.J.A
Sexo: Masculino
Edad: 35 años
Fecha de Nacimiento: 30/06/1980
Lugar de Nacimiento: Ica
Lugar de Procedencia: Lima
Domicilio: Jr. Chuquibamba Mz 0 Lt 1 VMT
Ocupación: Conductor de bus
HC: 0434534
Fecha de Ingreso: 01/04/2017
Hora de Ingreso: 20:48
Unidad de Shock Trauma
• Tiempo de Enfermedad: 2 días
• Inicio: Insidioso
• Curso: Progresivo
• Síntomas Principales:
Polidipsia, Poliuria
• Relato de Historia:
Paciente refiere que desde hace dos días presenta
malestar general, polidipsia, poliuria, hiporexia y fatiga, lo
cual se exacerba y se agregan nauseas y vómitos
alimentarios, por que decide acudir al servicio de
Emergencia.
Examen físico
 AREG, RGH, REN
 Funciones Vitales: PA: 100/60 mmHg. FC: 96 x min
FR: 22 x min. SatO2: 95%. Temp: 36,2°C
 Piel y mucosas: Palidez (+/+++), mucosas orales secas,
llenado capilar < 2’’, no cianosis.
 A.R: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados, patrón
respiratorio regular, amplexación conservada
 C.V: RCR, no soplos, no IY, pulsos periféricos sincronizan
con latido cardiaco
 A.D: RHA aumentados en frecuencia e intensidad,
abdomen poco blanco, dolor a la palpación en hipocondrio
derecho y epigastrio de gran intensidad, no se palpan
masas ni visceromegalias.
 A. Genitourinario: PRU (-) PPL (-)
 A. Locomotor: Extremidades móviles, ROT conservados, No
edemas.
 A. N: Glasgow: AO: 3; RM: 6; RV: 5 -> 14/15; No signos
meningeos; No signos de focalización; Babinsky (-); Pupilas
isocóricas y reactivas; Reflejo fotomotor presente

Antecedentes: No refiere
• DM (-)
• HTA (-)
• TBC (-)
• RAM (-)
Impresión diagnóstica
• Crisis Hiperglucémica : CAD severa
• DM debut
• Acidosis Metabólica descompensada con AG elevado
• THE: Hipokalemia leve, hiponatremia leve
• Síndrome Doloroso Abdominal
• Sobrepeso
Rp
1. Líquidos a voluntad
2. Dextrosa 5% 1000c
ClNa 20% 1amp 200 cc / h
ClK 20% 1amp
3. ClNa 0.9% 1000cc  500 cc/h x 4 hrs
4. Omeprazol 40 mg c/24 hrs
5. Insulina R 100UI
7cc / h
ClNa 0.9% 100cc
6. ClK 20% 1amp (I) (II)
ClNa 0.9% 100 cc
7. Control de HGT c/ h
8. CFV + BHE estricto
9. Metoclopramida 10 mg c/ 8hrs EV
10. Cabecera 45°
Unidad de Shock Trauma
AGA: 1/04/17 Hrs: 21:15
Ph: 7.0
pCO2: 10.7 mmHg
pO2: 127.7 mmHg
HCO3-: 2.7 mEq/L
Sodio: 133.8 mEq/L
Potasio: 2.8 mEq/L
Calcio 0.86 mmol/L
Cloro: 103 mEq/L
Lactato: 21.4 mg/ dL
Glucosa: 437 mg/dL
Osmolaridad: 291 mOsm/k
EB: - 28.3
Unidad de Shock Trauma
HEMOGRAMA: 01/04/17 Hrs: 21:15
Leucocitos: 15.04 10^3/Ul
Hemoglobina: 16 g/dL
Hematocrito: 48 %
Plaquetas: 250 10^3/Ul
Neutrófilos Abastonados %: 9.0%
Neutrófilos Segmentados %: 81.8%
Linfocitos %: 5.0%
Monocitos %: 5.0%
Eosinófilos %: 0%
Basófilos %: 0%
Granulocitos Inmaduros %: 0%
Unidad de Shock Trauma
URIANÁLISIS: 01/04/17 Hrs: 21:15
• Células epiteliales: Escasas x campo
• Leucocitos: 1-2 x campo
• Leucocitos aglutinados: No se observan
• Hematíes: 0 – 1 x campo
• Cilindros: No se observan
• Cristales: U. A +
• Gérmenes: No se observan
• Levaduras: No se observan
Ingreso a UCE
01/ 04/17 23: 30 hrs
Examen físico:
• PA: 105/ 54 mmHg / FC: 82 x min / FR: 21 x min / Sat02: 98% / PAM: 77
• AREG, AREH, AREN, Afebril,
• AR: MV pasa bien ACP, no ruidos agregados, buen patrón respiratorio,
ventila espontáneamente FIO2: 21%
• CV: RCR de buena intensidad, no soplos
• ABD: RHA(+), B/d, globuloso, no doloroso a la palpación
• GU: PRU (-), PPL (-), sonda Foley permeable, orina clara
• SNC: Despierto, obedece ordenes EG: 15/15
 Imp Dx: 1. CAD Moderada (pH: 7.2, HCO3: 10.4, AG: 17)
2. Linfopenia (5 %)
 Plan: • Insulinoterapia
• Hidratación
• Control de glicemia
 01/04/2017 23:50 Bilirrubinas totales, Perfil hepático, GUC

BIOQUÍMICA
Bilirrubina total 0.51
Bilirrubina directa 0.21
Bilirrubina indirecta 0.30
Creatinina 0.60
Fosfatasa Alcalina 111
Glucosa 254
Proteínas totales 6.3
Albúmina 3.4
Globulinas 2.9
Transaminasa 23
G.Oxalacetica
Transaminasa G.Piruvica 59
Urea 19
02/04/17 09:00 hrs
Examen físico:
• PA: 115/ 61 mmHg / FC: 98 x min / FR: 16 x min / Sat02: 98% / PAM: 76
• AREG, AREH, AREN, Afebril,
• Placas blanquecinas en la lengua, Orofaringe eritematosa
• AR: MV pasa bien ACP, no ruidos agregados, buen patrón respiratorio,
ventila espontáneamente FIO2: 21%
• CV: RCR de buena intensidad, no soplos
• ABD: RHA(+), distendido, no dolor a la palpación, tolera dieta 1000cc
• GU: Sonda Foley permeable, diuresis 7980cc, flujo: 4.16
• SNC: EG: AO: 4, RV: 5, RM: 6  15/15
 Imp Dx: 1. CAD Moderada
2. Acidosis Metabólica descompensada con Alcalosis respiratoria
3. THE: Hipokalemia leve ( 3.23 mmol/L)
 Paciente estable hemodinamicamente, diuresis adecuada, adecuada
tolerancia oral, glucemia en corrección (125 mg/dL).
 Se suspendió insulina (18:40 hrs) y se indicó retos de k
Rp UCE
02/04/17 08:30 Hrs

1. Dieta blanda para paciente diabético 1600

Kcal, proteínas 60 gr y líquidos orales a
voluntad
2. ClNa 0,9% 1000 cc
ClK 20% 01 amp
3. Dextrosa al 5% 1000 cc
ClNa 20% 1amp
ClK 20% 02 amp
4. Insulina R 100 UI
ClNa 0,9% 100cc
5. Omeprazol 40mg c/24hrs EV
6. HGT c/2hrs
7. Posición semisentado
8. CFV / BHE
9. 02 x CBN condicional a Sat02 < 94%
10. Enoxaparina 60 mg c/ 24 hrs SC
11. Retos de K (I) (II) x CVC
 02/04/2017 17:12 Hemograma

HEMATOLOGÍA

Leucocitos 9.77
Hematíes 3.67

Hemoglobina 11.3
Hematocrito 30

Volumen Corpuscular Medio 81.7

HB Corpuscular Media 30.8

Concentración Hb Corpuscular media 37.7

Distribución eritrocitaria SD 39.3

Distribución eritrocitaria CV 13.3

Plaquetas 175

Volumen Plaquetario Medio 13

02/04/2017 17:12 Bilirrubinas totales, Perfil hepático, GUC, electrolitos séricos

BIOQUÍMICA

Sodio sérico 143.00

Potasio sérico 3.30

Bilirrubina total 117.00

Bilirrubina directa 0.36

Bilirrubina indirecta 0.58

Creatinina 0.45
Fosfatasa Alcalina 95
Glucosa 117
Proteínas totales 5.7
Albúmina 3.0
Globulinas 2.7
Transaminasa G.Oxalacetica 17
Transaminasa G.Piruvica 42

Urea 7
Calcio iónico 1.20
03/04/17 09:00 hrs
Examen físico:
• PA: 124/ 61 mmHg / FC: 95 x min / FR: 29 x min / Sat02: 97% / PAM: 76
• AREG, AREH, AREN, Afebril,
• Orofaringe congestiva, amígdala izquierda hipertrófica y eritematosa
• AR: MV pasa bien ACP, no ruidos agregados, buen patrón respiratorio,
ventila espontáneamente FIO2: 21%
• CV: RCR de buena intensidad, no soplos
• ABD: RHA(+), B/d , no dolor a la palpación, tolera dieta 1000cc
• GU: Sonda Foley permeable, diuresis 3500cc, flujo: 4.76
• SNC: EG: AO: 4, RV: 5, RM: 6  15/15
 Imp Dx: 1. CAD con criterios de resolución
2. Acidosis Metabolica descompensada con alcalosis respiratoria
3. Hipoalbuminemia leve
4. Faringitis ??
 Paciente estable hemodinamicamente, con criterios de resolución ( pH:
7.3, glucosa: 193 mg/ dL, HCO3: 12.8), buena tolerancia oral, diuresis
adecuada, glicemia controlada ( 204 mg/dL )
 Alta de UCE según disponibilidad de cama
Rp UCE
03/04/17 10: 30Hrs

1. Dieta blanda para paciente diabético 1600 Kcal, proteínas

80 gr y líquidos orales a voluntad
2. VS
3. Insulina NPH:
12 UI, 30 min antes del desayuno
8 UI, 30 min antes de la cena
4. Omeprazol 40mg c/24hrs EV
5. Enoxaparina 60 mg c/ 24 hrs SC
6. HGT c/4hrs
7. CFV
8. ALTA DE UCE
 FECHA 01/04/17 02/04/17 02/04/17 02/04/17 03/04/17 03/04/17

AGA HORA 10:50 pm 01:15 am 11:49 am 04:55 pm 02:05 am 01:18 pm

pH 7.229 7.245 7.301 7.367 7.375 7.393

pCO2 21.5 16.8 25.4 21.8 21.6 27.3

pO2 112.4 114.6 93.6 110.2 97.0 73.4

Hb 13.0 12.1 11.5 11.5 11.8 13.7

Sodio 132.7 134.0 132 136.3 134.3 131.9

Potasio 3.01 3.23 2.9 3.20 3.1 3.2

Cloro 120.6 115.7 115 111.8 113.8 106

Calcio 1.02 0.87 0.78 1.02 0.99 0.82

Lactato 0.6 0.7 1.4 1.2 1.0 1.4

GAP 17 11.0 5.7 11.8 6.3 7.6

HCO3 10.4 7.4 12.1 12.6 12.8 16.3

Ingreso a Observación III
04/ 04 /17 22: 30 hrs
Examen físico:
• PA: 110/70 mmHg / FC: 80 x min / FR: 18 x min / Sat02: 98%
• AREG, AREH, AREN, Afebril,
• AR: MV pasa bien ACP, no ruidos agregados, buen patrón respiratorio,
ventila espontáneamente FIO2: 21%
• CV: RCR de buena intensidad, no soplos
• ABD: RHA(+), B/d, globuloso, no doloroso a la palpación
• GU: PRU (-), PPL (-),
• SNC: Despierto, obedece ordenes EG: 15/15
 Imp Dx: 1. CAD resuelta
2. THE: Hiponatremia leve (Na: 130 mEq/L)
3. DM2
 Plan:
• Corrección de Sodio
• Control de glicemia
• Manejo Insulina NPH
Rp Observación III
04/04/17 9:20 Hrs

1. Dieta completa para paciente diabético 1600 Kcal + 80 grs

proteínas
2. VS
3. Insulina NPH:
20 UI, 30 min antes del desayuno
15 UI, 30 min antes de la cena
4. Omeprazol 40mg c/24hrs EV
5. Paracetamol 2 tab 500 mg PRN a dolor y/o fiebre
6. HGT c/4hrs
7. CFV + BHE
AGA FECHA

HORA
04/04/2017

10:09 am
04/04/2017

04:35 pm

pH 7.408 7.441

pCO2 33.9 27.5

pO2 80.6 71.6

Hb 13.5 12.0

Sodio 133 125.1

Potasio 2.6 3.64

Cloro 102 113.0

Calcio 0.89 0.96

Lactato 1.1 1.1

GAP 9.4 6.7

HCO3 20.9 18.8

Factores precipitantes
Infecciones Omisión o mala
Debut de
(urinarias y administración
diabetes
respiratorias) de la insulina

Infarto agudo Infartos Pancreatitis

de miocardio cerebrales aguda

Drogas e
Cirugías y
ingesta excesiva Embarazo
traumas
de alcohol
Criterios de resolución
CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Glicemia < 200mg/dL

pH <7.3 / HCO3 >18 mEq/L

Anión Gap normalizado

Adecuada tolerancia oral

Transición de Insulina IV a SC
• Se realizará cuando se haya producido una mejoría
clínica, corrección de la acidosis, buen control de
glucemias y mínima o nula cetonemia / cetonuria,
habiendo iniciado el paciente tolerancia oral.
• Se administrará en forma de insulina regular c/ 4-6
horas, 30 minutos antes de la comida
• La perfusión se suspenderá al menos 30 minutos
después de la primera dosis SC.
• El total de dosis diaria requerida suele ser al menos de
1UI/kg/Día, sin embargo se debe ajustar a las
necesidades requeridas por el paciente.
• Se recomienda continuar con controles glucémicos
frecuentes que permitan ajustar la dosis de insulina.
 Diagnóstico diferencial
• Estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH)
Se caracteriza por hiperglucemia grave, hiperosmolaridad y
deshidratación en la ausencia de cetoacidosis significativa.

Estado hiperosmolar
 Diagnóstico diferencial
Deficiencia de
insulina

Aumento de la Hiperglicemia
lipolisis

Aumento de Diuresis osmótica

cetogénesis

Cetoacidosis Hiperosmolaridad

CAD pura EHH puro