Nama : Mariyem

Umur : 52 th
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT 7 Suak Labu Tanjabbar

PASIEN
Keluhan Utama
 Pasien datang dgn keluhan luka pada kaki kanan yg tidak
kunjung sembuh sejak setengah bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluh luka pd kaki kanan yg tdk kunjung sembuh sejak
setengah bln SMRS. Awalnya luka terdapat di mata kaki kanan
bagian luar, lalu meluas ke punggung dan pergelangan kaki
kanan. Luka awalnya merah, bengkak dan terasa nyeri, lama
kelamaan luka bernanah. Riwayat trauma kaki (-)

Krn keluhan tsb Os berobat ke Bidan dan diketahui gula

darah Os 460 mg/dL dan disarankan untuk berobat ke RS
agar mendapat terapi insulin.
Keluhan disertai demam sejak 10 hr SMRS, demam
dirasakan terus menerus, tidak disertai periode bebas
demam dan tidak naik turun, menggigil & berkeringat (-)

Os jg mengeluh nafsu makan berkurang sejak 1 mgg SMRS.

Mual (-), muntah (-), BAB dan BAK dbn.
Riwayat Penyakit Dahulu
Os memiliki DMT2 sejak 1 th yll. Gejala awal yg timbul adl
sering kencing malam hari dan penurunan berat badan. Os
mengkonsumsi obat kontrol gula darah 3x sehari sblm
mkn sejak 1 th yll, namun tidak rutin dan lupa nama
obatnya.
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat sakit ginjal (-)
Riwayat Sakit jantung (-)
Riwayat operasi (-)
Riwayat rawat inap sblmnya (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keganasan (-)

Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Pekerjaan & Sosial
Os merupakan seorang ibu rumah tangga dgn aktivitas fisik
harian yang kurang
Kebiasaaan minum jamu sejak usia muda (+)
Kebiasaan minum obat penghilang nyeri (-)
Kebiasaan konsumsi rokok (-)
Kebiasaan konsumsi alkohol (-)
 TTV

Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
KU :
TD : RR : 24 x/i
Tampak sakit
120/70
sedang

T : 37.6 N : 90 x/menit

BB : 45 kg
TB : 152 cm
IMT : 19.47 (normal)
BBI : 46.8
 Mata: CA (+), SI(-/-),
Leher: kulit berwarna kehitaman

Thoraks Ekstremitas
I : Simetris, bentuk dbn, retraksi (-), otot Superior : Akral hangat,
bantu napas (-)
edema (-), CRT <2
P : FT ka=ki, nyeri
Text tekan
Title (-), krepitasi
P : Sonor(+/+)Place your own text detik,
A: vesikuler (+/+)
here
Inferior : Akral hangat,
Jantung Text Title edema (+/-), CRT <
Place your own text
I : IC tdk terlihat here 2detik, ulkus (+/-)
P : IC di ICS V linea
midclavicula sinistra Text Title
P: Abdomen
03 Place your own text
here
Atas : ICS II linea • Inspeksi : kontur datar, spider nevi(-), striae(-)
midclabicula sinistra • Palpasi : Supel, nyeri tekan(-), massa(-)
Text Title
Kiri : ICS V linea
04 Place Hepar
your own text : tidak teraba
midclavikula sinistra here
Kanan : ICS IV linea Lien : tidak teraba
parasternal dextra Ginjal : tidak teraba
A : BJ I/II reguler, M(-), • Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
G(-) • Auskultasi : bising usus (+) normal
Deskripsi ulkus
Ukuran : 15cm x 5cm x 0.3cm
Tepi : tepi luka eritem
Dasar : dasar luka berupa lapisan subcutis dan otot, pus (+)
Pulsasi : A. dorsalis pedis (+)
A.Tibialis posterior (+)
Sensasi raba : Kebas (+)

Wagener : Grade II
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin (4-12-17) Urin Rutin (2-1217)
 WBC 16.98 Warna kuning muda
 RBC 3.44 Berat Jenis 1010
 HGB 9.4 Ph 5
 MCV 81.7 Protein (-)
 MCH 27.3 Albumin
 MCHC 335 Glukosa ++++
 Ht 28.1 Urobilin (-)
 Plt 317 Keton ++
Sedimen
Leukosit 3-5
Kesan : normal Eritrosit 5-8
Epitel 1-2
Kesan : Glukosuria, Ketonuria
 Pemeriksaan Laboratorium
Fungsi Ginjal Elektrolit (4-12-17)
 Ureum : 30 Na 167.68
 Kreatinin : 0.6 K 3.94
Cl 119.79
Ca 1.44

Kesan : Normal
Diagnosis Kerja
 Primer : Ulkus diabetik wagener grade II et regio
pedis sinistra ec DMT2 normoweight, tidak
terkontrol
dd ulkus varicosum
 Sekunder : Observasi Anemia ec …
Imbalance elektrolit
Pengobatan
 Non Farmakologis
 Edukasi
 Menjaga kebersihan luka dan kelembapan kaki
 Lebih concern pada proteksi kedua tungkai (pemilihan alas kaki)
 Patuh dalam menjalani pengobatan
 Menjaga keseimbangan nutrisi makanan
 Menjaga berat badan ideal
 Konsul Bedah untuk debridemen
 Perawatan luka
 Pantau GDS & GDPP
 TNM (1500 kkal; 825 karbohidrat/300 protein/375 lemak)
 Farmakologis
• IVFD NaCl 20 tpm
• Levemir 1x 12 IU sblm tidur
• Novorapid 3 x 6 IU sblm mkn
• Ceftriaxon 1 x 2g IV
• Metronidazol 3 x 500 mg IV
• Paracetamol 3x500 mg PO
Rencana Pemeriksaan Penunjang
X ray Pedis Sinistra
Kultur Pus
SADT
Ferritin serum/TIBC
Fungsi hati (albumin)
Profil Lipid
HbA1C
AGD
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia et bonam
• Quo ad functionam : dubia et bonam
• Quo ad sanationam : dubia et bonam