Nama : Tn.

Ahmad Rivai
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Pal V Kota Baru

PASIEN

23 oktober 2017
Keluhan Utama
 Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 mgg SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluh lemas sejak 1 mgg SMRS. Lemas

dirasakan seluruh tubuh, terus menerus, diperberat dengan
aktivitas dan membaik saat istirahat. Os jg mengeluh
pusing yang timbul jg sejak 1 mgg SMRS, pusing dirasakan
terus menerus dan sedikit membaik saat istirahat, rasa pusing
seperti melayang, rasa berputar (-), tidak dipengaruhi
pandangan dan posisi kepala.
Os jg mengeluh mual dan tidak nafsu makan 1 mgg
terakhir. Muntah (-), pandangan kabur (-), pandangan gelap (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
1 mgg lalu Os awalnya menderita demam selama 4
hari. Demam naik turun, memberat pada siang atau sore
hari. Menggigil (-), berkeringat (-), nyeri perut (-), mual (+),
diare (-), gusi berdarah (-), bintik merah di tubuh (-), BAB
Hitam (-)
Pada hari ke 2 demam, Os berobat ke Puskesmas dan
mendapatkan obat : Domperidon, PCT & B kompleks.
Pada hari keempat demam dan mual berangsur berkurang,
namun lemas dan pusing masih dirasakan hingga MRS.
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Keganasan (-)

Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat alergi (-)
Vertigo (-)
Riwayat Pekerjaan & Sosial
Os. merupakan seorang pegawai swasta dengan
perekonomian menengah ke bawah.
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital
 Keadaan umum: tampak sakit sedang
 Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 61x/menit,
 Pernapasan : 18 kali/menit, reguler
 Suhu : 36,6˚C

 Kulit
 Warna : sawo matang
 Efloresensi :-
 Pertumbuhan Rambut: merata, tidak mudah dicabut
 Turgor : kembali cepat
 Ikterus : (-)
 Edema : (-)
 Kelenjar
 Submandibula : Pembesaran (-)
 Leher :
 Subclavikula : Pembesaran (-)
 Axilla : Pembesaran (-)
 Inguinal : Pembesaran (-)
 Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal
 Rambut : Berwarna hitam, tidak mudah dicabut,
 Ekspresi muka : tampak sakit sedang
 Simetris muka : Simetris
 Deformitas : (-)
 Pembuluh darah temporal: Dalam batas normal
 Nyeri tekan : (-)
 Mata
 Exopthalmus/enopthalmus : (-)
 Konjungtiva :Anemis (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Pupil : Isokhor, reflek cahaya (+/+)
 Kelopak : Edema (-/-); cekung (+/+)
 Lensa : Dalam batas normal
 Kornea : Dalam batas normal
 Gerakan : nistagmus (-)
 Telinga
 Bentuk : Dalam batas normal
 Lubang : Sekret (-/-)
 Nyeri tekan di proc dan mastoideus : Tidak ada
 Pendengaran : Dalam batas normal
 Hidung
 Bentuk : Dalam batas normal
 Bagian luar : Deformitas (-), sikatriks (-)
 Septum : Deviasi (-)
 Ingus : Tidak ada
 Penyumbatan : Polip (-), massa (-)
 Perdarahan : Tidak ada
 Mulut
 Bibir : kering (+), pucat (-), stomatitis (-)
 Lidah : kandidiasis (-)
 Gigi geligi : caries (-)
 Gusi : Perdarahan (-), bengkak (-), mukosa rongga mulut
anemis (-)

 Faring
 Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
 Leher
 Kelenjar getah bening : Pembesaran (-)
 Kelenjar tiroid : Pembesaran (-)
 Kaku kuduk : Tidak ada
 Pembuluh darah : Pulsasi a. carotis (+)

 Dada
 Bentuk : Simetris kanan-kiri, sikatriks (-), sela iga yang
melebar (-), penonjolan massa (-)
 Buah dada : tdd
 Paru-paru
 Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, sikatriks
(-/-), retraksi(-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada thoraks kanan-kiri
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus Cordis teraba pada ICS IV linea mid clavicula sinistra 2
 Perkusi (Batas jantung):
 Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
 Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS V linea midklavikularis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
 Auskultasi : BI-II regular, M(-), G(-)
 Punggung
 Inspeksi : Bentuk simetris,
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), fremitus taktil kanan = kiri
 Perkusi : Sonor pada thoraks kanan-kiri
 Nyeri ketok : CVA (-/-)
 Abdomen
 Inspeksi : kontur datar,
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-). Organomegali (-)
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus (+) normal

 Alat Kelamin : tidak diperiksa

 Tangan
 Warna : sawo matang,
 Kuku :sianosis (-), CRT < 2 detik,
 Tremor : Tidak ada
 Edema : (-/-)
 Ujung jari : akral hangat

 Tungkai dan Kaki

 Luka : Tidak ada
 Parut : Scar (-)
 Sendi dan otot : Dalam batas normal
 Edema : (-/-)
 Gerakan : terbatas
 Kekuatan : 5/5

 Refleks: Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
 WBC 5.02
 RBC 5.36
 HGB 14.4
 MCV 82
 MCH 26.9
 MCHC 327

Kesan : normal
Diagnosis Kerja
 Primer : Hipoglikemi + Dehidrasi ringan sedang
 Sekunder : -

Diagnosis Differensial
 Vertigo
Pengobatan
 Non Farmakologis
 Edukasi
 Cukup Istirahat
 Makan dan minum yang cukup dan bergizi

 Farmakologis
 IVFD Dex ¼ NS 20 tpm
 Inj. Ondansetron 4 mg prn
 PO B Complex 3.500 ug
Rencana Pemeriksaan Penunjang
DDR
SADT
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia et bonam
• Quo ad functionam : dubia et bonam
• Quo ad sanationam : dubia et bonam