HISTORIA CLÍNICA

LA HISTORIA CLÍNICA
Es el documento médico legal que contiene
todos los datos psicobiopatológicos de un
paciente. Es importante reiterar el valor
legal, es decir sujeta a los preceptos o
mandatos de la Ley en cuanto a la
veracidad de su contenido.
 . OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
1. Recopilar información sobre el paciente.
2. Reflejar la evolución del paciente. Las
anotaciones deben ser concisas y
claras, y deben ir firmadas para así asegurar
la veracidad de los datos.
3. Servir de material para la investigación y
educación del equipo de salud.
4. Servir de soporte legal (es el documento
sanitario que se utiliza en losjuicios).
 HERRAMIENTA BÁSICA
Escrita, ordenada (clara , precisa,
detallada) de todos los datos relativos a
un enfermo (anteriores y actuales,
personales y familiares)
“es el arte de ver, oír, entender y
describir la enfermedad ”.

“el camino del progreso de la medicina

está empedrado de historias clínicas”.
 OBJETIVO DE LA CLASE

Aprender la base teórica de la forma

de adquirir información acerca de los
individuos, sanos o enfermos, que
solicitan atención médica.
ENTREVISTA RELACION MEDICO-PACIENTE

Saludar al paciente y establecer una

relación armónica
Invitarlo a relatar su problema
Mantener la confidencialidad
Establecer un orden para la
entrevista
Usar un lenguaje comprensible y
apropiado
 HISTORIA CLÍNICA
La Anamnesis y la Exploración Física constituyen el
núcleo central de los procesos de Diagnóstico y
Tratamiento.(2)
Ambas son el cúmulo de información. Una valora-
ción subsiguiente analiza e integra esta información.(2)

MODO SISTEMÁTICO
(pero no necesariamente
rígido). (2)
 ANAMNESIS

del gr. anámnesis, recuerdo. (1)

Reminiscencia, acto de volver a la memoria las
ideas de los objetos olvidados. (1)

Parte del examen clínico que reúne todos los

datos personales y familiares del enfermo an-
teriores a la entrevista.(1)

Arte de recordar o adquirir memoria. (1)

ANAMNESIS

Obtener información en forma ordenada

Una buena anamnesis es suficiente para
definir el camino a seguir
 .DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL
INTERROGATORIO

- Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias,

mientras el medico le realiza un análisis observacional a su
expresión corporal , léxico y nivel intelectual
- Intervención del medico ante un paciente poco explicito. El
paciente se detiene y el medico le realiza un interrogatorio
dirigido
- Escuchar con atención e impasibilidad benévola. saber
escuchar con bondad al que sufre es, en parte, aliviarlo
- Es de muy mal efecto reiterar preguntas ya contestadas,
hojear papeles de la mesa, acudir a llamadas telefónicas ,
por cuando esto significa falta de atención
- Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas, con
detención ,el tiempo que se empleara nunca será perdido
 El medico se sentara frente al enfermo y escuchara su
relato mirándole a la cara, sin mostrar impaciencia ¨ el
medico debe saber escuchar, no oír.
- Errores de nuestros tiempos: muchos enfermos y
pocos médicos en los centros de urgencia de
policlínicas o dispensarios. Por el afán de atender a
todos, no realizan un buen interrogatorio y solicita
numerosas pruebas complementarias,
que la mayoría de veces eran innecesarias.
- El medico siempre debe esforzarse por hace
preguntas neutras, que no dirijan las respuesta.
- Si un paciente ve que el medico descuida su
apariencia personal, fácilmente puede concluir que es
descuidado en todo, incluyendo sus diagnósticos y
tratamientos.
 SEMIOLOGIA
Es la ciencia que estudia los síntomas y signos
de las enfermedades

. Por síntomas se entienden las molestias o

sensaciones subjetivas de la enfermedad
(ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). Por signos se
entienden las manifestaciones objetivas o físicas
de la enfermedad (ejemplo: observación de
ictericia, palpación de un aneurisma abdominal,
auscultación en la región precordial de un soplo
cardíaco que sugiere una estenosis mitral)
Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que
puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndrome febril,
síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.

Una enfermedad tiene características propias y, en general,

tiene una causa específica. En un comienzo es posible que
el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin
poder identificar a qué enfermedad corresponde.
Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución
clínica, podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la
enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza
o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un
síndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia
subaracnoídea pueden manifestarse con un síndrome
meníngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos
específicos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas
 EL OBJETIVO DE LA SEMIOLOGÍA
conocer las manifestaciones de la
enfermedad y finalmente llegar al diagnóstico.

Este diagnóstico se puede conocer con distintos

mecanismos
Síndrome ( síndrome de insuficiencia cardíaca).
Anatómico (insuficiencia mitral).
Etiológico ( endocarditis bacteriana por
estreptococo viridans
)
La capacidad de hacer sentir el
paciente que usted se interesa
por él como persona y no como
un simple enfermo, será la clave
de muchos de sus éxitos”
 HISTORIA CLINICA

Datos identificacion
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares

Patobiografia
Examen funcional
Examen fisico
 Datos de Identificación
NOMBRE OCUPACIÓN-PROFESION

EDAD ESTADO CIVIL

SEXO
DIRECCIÓN ACTUAL
RAZA

LUGAR DE NACIMIENTO

PROCEDENCIA
 Motivo de Consulta
la razón por la que el paciente acude en
busca de asistencia

No usar lenguaje coloquial

Tres sintomas o signos
No se colocan diagnosticos

Puede ser referido de un centro o un medico

 Motivo de Consulta

Puede anotarse con las palabras del paciente,

pero si esas palabras se pueden traducir a un
lenguaje técnico, es mejor hacerlo ejemplo
“perdí las ganas de comer” se traduce como
anorexia.

ORIENTA EL CURSO DE LA ENTREVISTA O HISTORIA

PRINCIPALES
MOTIVOS
DE CONSULTA
DOLOR
Ubicación
Irradiación
Tipo
Intensidad
Evolución o
Temporalidad
Factores atenuantes o
exacerbantes
concomitantes
 DISNEA
Respiratoria v/s Cardiaca

Temporalidad
-Aguda v/s Crónica.
-Circunstancias en las
que aparece

Manifestaciones asociadas
-Ortopnea
-DPN
-Sibilancias
Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br
 Enfermedad Actual

Se trata de interrogar al paciente acerca de los detalles

del problema que lo aqueja actualmente, y esto se hace
inmediatamente después de haber circunscrito este
problema (motivo de consulta).(2)

Algunos aconsejan que en principio el paciente diga

libremente lo que le sucede, para luego retomar el
interrogatorio y obtener los detalles necesarios.(2)

Aunque se recomienda, no importa el orden cronológico al

principio, pero sí antes de transcribir la historia en la
ficha.(2)
ENFERMEDAD ACTUAL
- Detalles referentes a la queja principal anotando
el momento en que aparecieron los síntomas, su
manera de aparición (brusca o insidiosa) y la forma
como han evolucionado
- La aparición de los síntomas debe hacerse de
forma cronológica.
- Hay que acostumbrarse a desarrollar retentiva de
gran parte de los detalles para más tarde ponerlos
por escrito.
- Después que el paciente haya terminado su
narración espontánea el medico intervendrá para
orientar la entrevista haciendo las preguntas
pertinentes que le permitan completar lo que
considere necesario.
Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br
 ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: enfermedades pasadas, procure precisar
fechas, duración y complicaciones.( infecciosas
piel,respiratorias,endocrino.metabolicas,cardiovasculares
,reumatologicas,gastrointentinales,neurologicas
Esquema de inmunizacion ; vacunas
Quirúrgicos: donde fue practicada, resultado
histopatológico, si hubo complicaciones.
Hospitalizaciones. Cuando, donde, hubo complicaciones
Alérgicos: al ambiente, al polvo, a fármacos, comidas.
Traumáticos: fracturas, caídas, heridas con consecuencia
o complicaciones.
Transfusionales: fechas y cantidades transfundidas.
Reacciones
Antecedente de Uso de Medicamentos

Pasados

Fármacos Recientes Dosis

Actuales

Preguntar también por preparados caseros o remedios comprados sin receta.

 Antecedentes de Alergias

Medicamentosas

Alergias Ambientales (alergenos)

Alimentarias
 Antecedentes Familiares

Indagar si algún pariente sufre de la misma enfermedad, ver qué grado de

parentesco, si es sólo una línea familiar o son las dos (por parte de padre
y madre), con qué severidad los afectó la enfermedad.

Averiguar si en algún miembro de la familia hay enfermedades que a aquejan

comúnmente a la población: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Asma,
Infarto del Miocardio, Cáncer, Colon Irritable, Gastritis, Tuberculosis, Enfermedades
de Transmisión Sexual, etc,...

Si hay familiares muertos, preguntar de qué padecían, la causa y la edad del

deceso.
HABITOS PSICOBIOLOGICOS

ALIMENTACION
TABAQUICOS
ALCOHOL
CAFÉ
SEXO
DROGAS
ACTIVIDAD FISICA
SUEÑO
TABAQUICOS. Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada
día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar,
se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una
estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta información es
usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo, si una persona fumó 1
cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes-año. Como
el daño por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también
pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos
equivalentes.
ALCOHOL Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una
estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las
cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340 mL de cerveza,
115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen
aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de etanol. .

USO DE DROGAS NO LEGALES: consumo de marihuana, cocaína, etc

Revisión por Sistemas

Imagen obtenida de Upload.wikimedia.org

Imagen obtenida en: www.pcar.usp.br

Es sobre el funcionamiento de otros órganos y sistemas
(especialmente sobre aquellos a que el paciente no hizo
referencia al narrar su enfermedad actual), proporcionando una
visión global sobre la salud general del paciente.
- Síntomas generales: fiebre, escalofríos, astenia, adinamia,
anorexia, pérdida de peso.
1. Cabeza : cefalea , trastornos de la visión, lagrimeo
2. Ojos : agudeza visual, diplopía (visión doble) fotofobia, visión
borrosa
3. Oídos : agudeza auditiva, dolor, tinitus (zumbidos),sensación
de vértigo
4. Nariz: obstrucción, epistaxis, perdida del olfato.
5. Boca: dolor dentario, caries dentales, ulceraciones en la
lengua, xerostomia (sequedad de la boca), perdida del gusto,
halitosis(mal aliento)
6. Garganta: odinofagia, disfagia, disfonía.
7. Cuello: dolor, adenopatías, agrandamiento de la tiroides
 Cardiorrespiratorio: Tos, expectoración (cantidad,
característica, color) sibilancias, dolor toráxico,
ortopnea, palpitaciones, dolor retroesternal, .
9. Mamas: dolor (mastodinia) masas, galactorrea,
secreción por el pezón
10. Gastrointestinal: Apetito, nauseas, vomito, pirosis,
eructos frecuentes, disfagia, diarrea, pujo, tenesmo,
estreñimiento ,hematemesis, melenas,
ictericia, dolor abdominal, flatulencia, prurito rectal,
11. Genitourinario: dolor lumbar, poliuria, polaquiuria,
disuria, hematuria, retención, incontinencia, tenesmo
vesical, edema matinal en cara.
12. Gineco-obstétrico: ciclos menstruales,
dismenorrea, polimenorrea, amenorrea.
 Endocrino: aumento o disminución de peso,
inicio de la pubertad, hirsutismo,agrandamiento
de las extremidades, poliuria, polidipsia,
intolerancia al calor, intolerancia al frio.
Locomotor: dolor articular, mono o poliarticular
Vascular periferico claudicacion intermitente
Neuromuscular y neuropsiquiátrico: cefalea,
vértigos, sincopes, lipotimias, amnesia, afasia,
desorientación paresias, parálisis,temblor.
PATOBIOGRAFIA
 En resumen …

MUCHO ÉXITO EN
ESTE NUEVO CAMINO