PREZENTARE DE CAZ

Stagiu alergologie
Coordonator stagiu Prof. Univ. Dr. Panaitescu Carmen
Dr. Tineghe Ioana

Medic rezident pneumologie

 Olivia este un reprezentant de vanzari in varsta de 35 de ani care are astm din
copilarie. Initial a fost tratata cu inhalator continand un corticoid si un
bronhodilatator de scurta durata.

 Dar in ultimii 10 ani a folosit o combinatie de un inhalator cu corticoid intr-o doza

ridicata, impreuna cu un bronhodilatator de lunga durata. De asemenea
foloseste bronhodilatatorul de scurta durata la nevoie.

 Astazi merge la pneumolog pentru ca simptomele s-au inrautatit in ultimele

saptamani.
 Doctor: Poftiti inauntru. Buna Olivia, luati un loc.

 Pacienta: Multumesc, domnule doctor.

 Doctor: Ce va aduce la medic?

 Pacienta: Pai, se pare ca am avut probleme mai grave cu astmul meu in ultimele
saptamani.

 Doctor: Puteti sa-mi detaliati ce fel de probleme ati avut?

 Pacienta: Doar..stiti…am dificultati de respiratie mai mult ca de obicei.

 Doctor: Inteleg. Vreti sa spuneti ca intampinati dificultati de respiratie mai des decat
de obicei sau ca dificultatea de a respira este mai mare?

 Pacienta: Ambele, cred.

 Doctor: Hmm, daca priviti, sa spunem, ultimele 4 saptamani ca pe un intreg, cate

zile pe saptamana ati spune ca ati avut dificultati de respiratie?

 Pacienta: As spune ca 4 -5 ori pe saptamana.

 Doctor: Si s-a intamplat sa va trezeasca noaptea dificultatea de respiratie?

 Pacienta: O data sau de doua ori, recent.
 Doctor: Si in privinta activitatiilor obisnuite, Olivia, au fost afectate?
 Pacienta: Pai, pentru ca sunt reprezentant de vanzari, conduc mult. Si asta e bine. Dar uneori nu
pot parca foarte aproape de clientul pe care urmeaza sa-l vad, si trebuie sa merg pe jos putin.
In astfel de situatii, am dificultati. Asa ca sunt pusa in situatia de a ajunge mai repede la intalniri,
pentru a avea timp sa-mi trag sufletul inainte de a ma vedea cu clientul.
 Doctor: Asta cu siguranta nu suna ideal. Cat de des ati avut nevoie sa apelati la medicatia de
criza pentru a va controla simptomele?
 Pacienta: Pai, nu-mi place sa o folosesc decat daca chiar sunt nevoita, dar probabil de 3-4 ori
pe saptamana.
 Doctor: Si utilizati inhalatorul cu corticoid si bronhodiatatorul de lunga durata zilnic?
 Pacienta: Oh, da.
 Doctor: Le aveti la dumneavoastra?
 Pacienta: Da.
 Doctor: Bine. V-a curs nasul sau sa fie infundat sau ati stranutat in ultima vreme?
 Pacienta: Nu, nu chiar.
 Doctor: Si nu ati fost in preajma animalelor sau a fumului mai mult decat de obicei?
 Pacienta: Nu, nu imi amintesc sa fi fost.
 Doctor: Bine. Iata ce va propun:
Care din urmatoarele masuri este necesara
pentru a stii daca astmul pacientei este
controlat?

 Istoricul simptomatologiei relevat de pacienta este suficient.

 Efectuarea scorului ACT (Testul de Control al Astmului).

 Masurarea varfului debitului expirator (PEF).

 Masurarea volumului expirator maxim in prima secunda (VEMS)

 Ghidul GINA in controlul astmului:
 Istoricul simptomatologiei relevat de pacienta ar fi suficient pentru a stabili
ca astmul ei nu este controlat sub tratamentul actual.

 Ghidul GINA in controlul astmului la pacientii adulti, adolescenti sau copiii cu

varste cuprinse intre 6 si 11 ani, recomanda ca medicul sa intrebe pacientii
despre 4 aspecte specifice ale simptomelor lor in decursul ultimelor 4
saptamani: daca au avut simptome diurne mai mult de 2x/sapt, daca s-au
trezit noaptea din cauza simptomelor astmului, daca au folosit medicatia de
criza mai mult de 2x/sapt (excluzand momentele cand se folosea medicatia
de criza inaintea efectuarii unui efort fizic), precum si daca activitatiile lor
zilnice au fost afectate de simptomele cauzate de astm.
Dr. Lupulescu Claudia Alexandra
Medic rezident
Medicina muncii
Evaluarea controlului simptomelor
 Daca nici una din cele 4 criterii nu se aplica, astmul pacientului este bine
controlat.
 Daca 1 sau 2 din criterii sunt intalnite, isi folosesc inhalatorul cum le-a fost
prescris si daca nu exista un factor extrinsic care sa explice
simptomatologia atunci astmul lor poate fi considerat partial controlat.
 Daca 3 sau 4 din criterii sunt intalnite atunci astmul lor este necontrolat.

Trebuie evaluaţi factorii de risc la momentul diagnosticului, apoi periodic, cel

puţin o dată la 1-2 ani, în special la pacienţii care prezintă exacerbări. Determinari
ale FEV1 la iniţierea tratamentului, la 3-6 luni de tratament de la primul control
pentru a înregistra cea mai bună valoare a funcţiei pulmonare, apoi periodic
pentru o evaluare continuă a riscurilor.
 Factorii de risc pentru o evoluţie
nefavorabilă a astmului
Factorii de risc independenţi, modificabili, responsabili de exacerbări:

 Simptomatologie necontrolata
Factori de risc aditionali, chiar daca pacientul are putine simptome:
 Utilizarea crescuta a beta agonistilor de scurta durata (>\ 3 tuburi/an)
 Prezenta a mai mult de o exacerbare in ultimele 12luni
 FEV1 scazut; reversibilitate crescuta a bronhodilatatorului
 Tehnica de folosire a inhalatorului gresita/aderenta scazuta la terapie
 Fumul de tigare
 Obezitatea, rinosinuzita cronica, gravidia, eosinophilia serica
 FeNO crescut la adultii cu astm allergic sub tratament cu corticosteroizi inhalatori
 Intubari din cauza astmului
Prezenţa unuia sau mai multora dintre aceşti factori de risc creşte riscul de
exacerbări, chiar dacă simptomele sunt bine controlate.

Factorii de risc pentru dezvoltarea obstructiei bronsice fixe includ:

 lipsa tratamentului cu corticosteroizi, fumul de tigara, expunere profesionala,
hipersecretii mucoase, eosinofilie serica; nastere prematura, greutate mica la
nastere.

Factori de risc pentru efecte adverse ale medicatiei:

 utilizarea frecventa a corticosteroizilor orali, doze crescute de corticusteroizi
inhalatori, inhibitori P450
 CAZUL OLIVIEI

 dificultate la respiratie in jur de 4-5 ori pe saptamana,

 uneori avea dificultate de a merge pe jos de la locul unde a parcat pana la locul de
intalnire cu clientul
 folosirea inhalatorului de urgenta de 3-4 ori pe saptamana.
 cele trei criterii indica

astmul ei nu este controlat de

catre medicatia actuala
 Desi exista multe posibilități disponibile pentru a evidenția modificarea
simptomelor, valoarea acestor scoruri se limiteaza in mare partea la
cercetarea clinica.
 In timpul consultatiilor am putea alege sa masuram PEF pentru a evalua
functia pulmonara. Dar in situatia de fata, nu ar schimba decizia de
management; controlul slab al simptomelor impune recomandarea ajustarii
tratamentului.
 Sa ne intoarcem la caz, unde pneumologul va urma sa explice situatia
Oliviei.
Dr. Loredana Dan

Medic rezident pneumologie

Prof. Univ. Dr. Panaitescu Carmen

Ce tratament i s-ar potrivi Oliviei in acest moment?

1.Un corticosteroid in doza mica?

2.Un antagonist muscarinic cu durata lunga de actiune (LAMA)?

3.Un antagonist al receptorilor de leucotriene?

4.O terapie biologica: anticorpi monoclonali anti-Ig E (XOLAIR) sau

anti -IL5(MEPOLIZUMAB)?
 Pentru a tine sub control astmul Oliviei, ghidul GINA recomanda adaugarea
unui LAMA(antagonist muscarinic de lunga durata- Tiotropim) la medicatia
proprie( CSI+ LABA) .

 Tiotropium - este un antagonist muscarinic de lunga durata fiind cel mai utilizat
bronhodilatator in tratamentul bolilor pulmonare ostructive cronice. Efectul lui se
bazeaza pe blocarea receptorilor muscarinici (M1, M2, M3) de la nivelul
terminatiilor nervoase parasimpatice colinergice din bronhii unde mediaza
efectele acetilcolinei asupra tonusului musculaturii netede a cailor respiratorii
precum si secretia glandelor mucoase.

 Adăugarea de tiotropium la terapia de întreținere a corticosteroizilor inhalatori

(CSI) existenți, cu sau fără un agonist β2 (LABA) cu durată lungă de acțiune, sa
dovedit a fi benefică la pacienții cu astm simptomatic, datorita mentinerii
efectului sau de cel putin 48h.
 Beneficiile terapiei cu tiotropium ca si terapie suplimentara au fost
demonstrate in mai multe studii clinice:

 PrimoTinA-asthmaTM (1 și 2) sunt două studii de grup paralel care și-au

înrolat pacienţi diagnosticaţi cu astm slab controlat pe CSI si LABA.

 Un total de 912 pacienţi au fost randomizaţi cu o doză de tiotropium

Respimat®5 µg (n = 456) sau placebo (n = 456), o data pe zi, timp de 48
de săptămâni. În plus faţă de tratamentul cu CSI/LABA, pacienţii din
cadrul studiilor PrimoTinA-astmTM au fost supuși unui tratament
suplimentar, cu anti histaminice, agenţi anti alergici, steroizi nazali și
omalizumab.
 REZULTATE:
• La acesti pacienti tiotropium a imbunatatit functia pulmonara la 24
de saptamani prin cresterea valorilor FEV 1
•A redus semnificativ riscul de exacerbari severe cu 21%
-Substanţa activă Tiotropium din Inhalatorul Respimat® Soft MistTM creşte
durata până la primele semne de exacerbare şi primele episoade de
agravare a astmului cu 25%
 CONCLUZII

 Cresterea continua a dozei de corticosteroid inhalator nu este

eficienta

 Adaugarea de steroizi orali in doza mica la unii adulti s-au

dovedit a fi asociati cu efecte secundare substantiale.

 Antagonistii receptorilor de leucotriene sau dovedit a fi

recomandate doar pacientilor cu reactii adverse la
corticosteroizi inhalatori

In ultimii ani am devenit din ce in ce mai constienti de faptul ca

astmul este o boala heterogena cu o patologie diferita si
complexa.
Identificarea unor gene implicate in aparitia si dezvoltarea astmului au dus la
aparitia unor terapii biologice noi. Si anume:

1. Terapia anti Ig E- Omalizumab-Opţiune adjuvantă la pacienţii ≥ 6 ani cu astm

alergic sever, necontrolat cu treaptă terapeutică 4 (doze mari de CSI/LABA). Reacţii
la locul injectării frecvente, dar minore. Rar anafilaxie.

2. Anti-IL5 (mepolizumab sc, reslizumab iv)-Opţiune adjuvantă la pacienţii ≥ 12 ani cu

astm eozinofilic sever, necontrolat cu treaptă terapeutică 4 (doze mari de
CSI/LABA)
Medic rezident pneumologie Garjoaba Andrada Roxana
Stagiu alergologie
Coordonator stagiu Prof. Dr. Panaitescu Carmen
Studiu de caz, parte a 3-a
Medic: Ce as sugera pentru tine, Olivia, este sa incepem cu un medicament numit
Tiotropium.
Pacient: Bine. Ce face acesta?
Medic: Smilar cu medicatia pe care ati utilizat-o, este un bronhodilatator-acesta
deschide pasajele de aer din plamani, astfel incat aerul poate circula mai liber prin
plamanii tai.
Pacient: Este ca un steroid?
Medic: Nu. Inhalatorul tau include un steroid, care ajuta in prevenirea inflamației din
plămânii tai. Reducând inflamația care cauzeaza contractia musculaturii căilor
respiratorii, steroizii reduc o parte din contractia cailor aeriene respiratorii. [in timp ce
explica cum funcționează tiotropiumul, doctorul incepe să-și folosească mainile pentru
a face înțeleasă bronhodilatatia – constricție urmata de dilatatie] dar tiotropium
funcționează diferit – el relaxează mușchii care sunt prezenți in caile respiratorii in mod
direct, astfel încât caile se deschid mai mult.
Pacient: O, inteleg, deci voi folosi noua medicamentație în completarea celei
existente.

Medic: Da, studiile au arătat că oamenii obtin mai multe beneficii atunci cand
tiotropiumul este adăugat la tipul de medicamentației pe care tu deja o ai.

Pacient: De cate ori va trebui sa il iau?

Medic: Va trebui sa il administrezi o data pe zi – trebuie sa il iei dimineața – in acelasi

timp in care folosesti celălalt inhalator. Este foarte ușor de administrat, dar ne vom
asigura ca iti vom arăta cum se folosește inainte de a incepe, fiind ușor diferit de alte
inhalatoare pe care le-ai folosit.

Pacient: Ok, suna bine. Dar are acesta si efecte adverse?

Medic: Uneori, el poate cauza o ușoară uscare la nivelul mucoasei bucale, dar
majoritatea oamenilor nu sunt deranjați. Dar daca se întâmplă, poti încerca să iei o
gură de apă. Ocazional, oamenii pot tuși când încep sa ia tiotropium. Este foarte rar
întâlnit totuși, dar daca se întâmplă, doar oprește-te din a-l mai folosi și sună-ne.

Pacient: În regulă. Așa voi face

Medic: Ok. Deci, o voi ruga pe asistenta mea să parcurga toti pasii cu tine si să-ți
arate cum se folosește inhalatorul,dacă ești de acord cu asta.

Pacient: Da, este în regulă. Mulțumesc!

Medic: Uneori, el poate cauza o ușoară uscare la nivelul mucoasei bucale, dar
majoritatea oamenilor nu sunt deranjați. Dar daca se întâmplă, poti încerca să iei
o gură de apă. Ocazional, oamenii pot tuși când încep sa ia tiotropium. Este
foarte rar întâlnit totuși, dar daca se întâmplă, doar oprește-te din a-l mai folosi și
sună-ne.

Pacient: În regulă. Așa voi face

Medic: Ok. Deci, o voi ruga pe asistenta mea să parcurga toti pasii cu tine si să-ți
arate cum se folosește inhalatorul,dacă ești de acord cu asta.

Pacient: Da, este în regulă. Mulțumesc!

Întrebarea 1 din 2

La pacienții tratați cu tiotropium pentru astm necontrolal, când apare

beneficiul maxim?

 2 până la 3 săptămâni
 1 lună
 2 până la 3 luni
 4 până la 6 luni
Întrebarea 2 din 2

Cât de încrezător ești în a determina dacă astmul pacientului este

necontrolat pe baza simptomelor (1 Neîncrezător la 5 foarte
încrezător)

 1- Neîncrezător
 2- Puțin încrezător
 3- Moderat încrezător
 4- Încrezător
 5- Foarte încrezător
 Evaluarea răspunsului la tratament

 Aș ruga-o pe Olivia să se întoarcă peste 2-3 luni să văd cât de bine merge
cu Tiotropiumul adăugat. Când se adaugă Tiotropium la terapia cu
corticosteroid inhalator/ LABA, pacienților cu astm slab controlat,
îmbunatațirea funcției pulmobare se poate vedea începând cu prima zi.
Totuși, îmbunatațirea maximă a funcției pulmonare poate avea loc de la 4
până la 8 săptămâni.

 GINA recomanda managmentul astmului controlat, care implică o

evaluare continua a pacientului și a simptomelor, ajustarea tratamentului, și
reevaluare în vederea reviziurii răspunsului la tratament. Această abordare
a fost demonstrată că duce la rezultate îmbunatățite la pacienții cu astm.
 După ce Olivia a luat tiotropium timp de 2 până la 3 luni, i-aș putea evalua

răspunsul complet la tatament. Mi-ar folosi aceleași 4 întrebări de care am

vorbit mai devreme pentru evaluarea controlului. Și anume, frecvența

simptomelor cauzate de astm în timpul zilei, daca simptomele o trezesc pe

timpul nopții, cât de des a trebuit să-și folosească inhalatorul de salvare, și dacă

ea a avut vreo limitare a activitații din cauza simpomelor cauzate de astm.

 În plus față de evaluarea simptomelor, ar fi un moment bun pentru a măsura

fluxul ei de varf. Obiectivele pe termen lung ale managementului astmului, nu

sunt doar pentru a obține un control bun al simptomelor ci și a menține un nivel

normal al activitații. Dar, de asemenea, pentru a minimiza riscul viitor de efect

negative, inclusiv exacerbari și un declin accelerat.

 Deși controlul simptomelor este un ghid bun pentru a evalua riscul de
exacerbari la mulți pacienți, pot exista dezacorduri între răspunsul simptomatic
și în unele cazuri exacerbările - particular în rândul pacienților care se află pe
terapii combinate. Prin urmare, măsurarea funcției pulmonare, fie prin PEF sau
FEV1, este un component important de măsurare a riscului viitor al pacientului
de efecte negative. În cazul în care fluxul de vârf al pacientului a fost
aprpximativ 80% din ceea ce ar fi trebuit să fie, după 2-3 luni cu tiotropium m-
aș aștepta să fie mai aproape de 100%

 Un alt aspect al managementului astmului controlat este găsirea dozelor

minime care controleaza atât simptomele cât și riscul de exacerbări pentru un
anumit pacient. Prin urmare, în cazul în care pacientul rămâne bine controlat
pentru, să zicem, 6-12 luni, m-aș putea gândi atunci să cobor o treaptă
terapeutică. Dar aș vrea să fiu sigur că este bine controlat pe termen lung
înainte să fac așa.
 Pe scurt, pacienții cu astm beneficiază de o evaluare continuă, de ajustare a
tratamentului și reevaluare în vederea revizuirii răspunsului terapeutic. Gradul de control
al astmului al paciențiilor dumneavoastră poate fi evaluat în mod precis, cerându-le
aspecte specifice ale simptomelor lor, și prin confirmarea faptului că ei folosesc corect
și așa cum a fost prescris, inhalatorul, și de asemenea, că nu există explicații ale
mediului înconjurător pentru simptomele lor.

 La pacienții care nu sunt controlați cu o doza medie spre mare de corticosteroid

inhalator împreuna cu LABA, terapia adjuvanta trebuie inițiată atât pentru a reduce
povara simptomelor , cât și pentru a minimiza riscul efectelor negative, atât
exacerbările cât și un declin accelerat.
Dr. DUMITRU MARCELA MAGDALENA

MEDIC REZIDENT

MEDICINA MUNCII
 1. Care au fost concluziile studiilor trial PrimoTinA 2 care au evaluat
tiotropiumul comparativ cu placebo ca terapie adjuvantă la pacienții
cu astm bronșic controlat insuficient și care au primit terapie cu doze
mari de ICS plus LABA?

 • Tiotropium a îmbunătățit funcția pulmonară și a scăzut riscul de exacerbare severă,

dar timpul până la prima exacerbare a fost similar în comparație cu placebo?
 • Tiotropiul a crescut timpul până la prima exacerbare, îmbunătățirea funcției
pulmonare și a scăzut riscul de exacerbare severă față de placebo, cu efecte
secundare similare
 • Terapia cu adjuvant Tiotropium și placebo a dat rezultate similare în ceea ce privește
funcția pulmonară, timpul până la prima exacerbare și riscul de exacerbare severă
 • Tiotropium a îmbunătățit funcția pulmonară, a scăzut riscul de exacerbare severă și a
crescut timpul până la prima exacerbare față de placebo, cu efecte secundare mai
grave
• Răspuns: • Tiotropium a crescut timpul până la prima exacerbare,
îmbunătățirea funcției pulmonare și a scăzut riscul de exacerbare severă
față de placebo, cu efecte secundare similare.

 Beneficiile terapiei cu tiotropium ca terapie suplimentară au fost

demonstrate în mai multe studii clinice. În cele două studii clinice
randomizate, controlate PrimoTinA, tiotropiul a fost examinat ca
terapie adaugata la 912 pacienți cu control slab asupra unui steroid
inhalator cu doză mare plus un LABA.
 În aceste studii, tiotropium 5 μg o dată pe zi a îmbunătățit funcția
pulmonară la 24 săptămâni, măsurată prin FEV1; a crescut timpul
până la o primă exacerbare cu 25%; și a scăzut riscul de exacerbări
severe cu 21%.
 Efectele secundare la pacienții care au luat tiotropium și la cei cărora
li sa administrat placebo au fost similare.
 Managementul astmului controlat
 GINA(Global Initiative for Asthma) recomanda managementul astmului,
care include un ciclu continuu de evaluarea simptomelor, ajustarea
tratamentului si reevaluarea raspunsului terapiei. Abordarea acesta s-a
dovedit a avea rezultate imbunatatite la pacienti cu astm.
 Evaluarea simpla: Simptomele … Diagnosticul,controlul simptomelor şi factorii de
risc (incluzând funcţia pulmonară), tehnica inhalatorie şi complianţa, Preferinţa
pacientului
 Ajustarea tratament : tratament antiastmatic, strategii non-farmacologice,
tratarea factorilor de risc modificabili
 Analizare raspuns: Simptome, exacerbări, efecte secundare, satisfacţia
pacientului, funcţia pulmonară
 TRATAMENTUL DE FOND INIŢIAL

Pentru a obţine cele mai bune rezultate, tratamentul de fond (de control) zilnic regulat
trebuie iniţiat cât de repede posibil după stabilirea diagnosticului de astm, deoarece:

 tratamentul precoce cu doze mici CSI duce la îmbunătăţirea funcţiei pulmonare, spre
deosebire de tratamentul iniţiat la mai mult de 2-4 ani de simptomatologie manifestă.

 pacienţii care nu iau CSI şi experimentează o exacerbare severă, au o funcţie

pulmonară pe termen lung mai mică ȋn comparaţie cu cei care au deja iniţiat
tratamentul CSI.

 ȋn astmul profesional, eliminarea din timp a expunerii şi tratamentul precoce cresc

probabilitatea de recuperare.
 Treapta III Treapta IV Treapta V Medicatie
Doze mici Doza Trimitere pentru de control
Tratament in trepte
de medie/mar tratament preferata
al astmului
CSI/BDLA e adjuvant
CSI/BDLA Tiotropiu* †
Treapta I Treapta
II Anti Ig E
Doze Anti IL5*
mici CSI Doze Adaugare Adaugare doze Alte
Puteti opta antag ai medii/mari tiotropiu* mici de CSO optiuni ale
pentru doze recept de de doze mari medicatiei
mici de CSI leucotrien CSI/BDLA** CSI+LTRA(sau De control
e(LTRA) Doze mici + teof*)
Doze mici CSI+LTRA(sa
de u+teofilina*)
teofilina*

Beta 2 agonisti de scurta BDSA la nevoie sau doze mici de Medicatie

durata de actiune CSI/Formoterol# de salvare
(BDSA)la nevoie
 * Nu se adresează copiilor < 12 ani.

 ** La copiii în vârstă de 6-11 ani, treapta terapeutică 3 preferată

constă în doze medii de CSI.
 # Pentru pacientii sub tratament cu BDP/formoterol sau
BUD/formoterol ca medicatie de fond si medicatia de ameliorarea

† Tiotropiu administrat inhalator sub formă de pulbere fină este un

tratament adjuvant pentru pacienţii cu istoric de exacerbări*.
 TREAPTA TERAPEUTICĂ 1: Motivul pentru care CSI ar trebui luat in considerare la pacientii cu astm (mai
degraba decat sa se prescrie SABA in monoterpie) este reducerea riscului de exacerbari grave.
 TREAPTA TERAPEUTICĂ 2: Doze mici de CSI administrate regulat plus BDSA la nevoie. Alte
opţiuni: LTRA sunt mai puţin eficiente decât CSI;
 TREAPTA TERAPEUTICĂ 3: adulti/adolescent: optiunea preferata este fie combinatia de
doze mici de CSI/BDLA ca medicatie de fond cu BDSAla nevoie fie combinatia cu doze
mici de CSI/formoterol ca medicatie de fond si medicatie de ameliorare*.
 Adaugarea unui BDLA reduce simptomatologia si exacerbarile si creste FEV1, astfel permitand o
doze mai mici de CSI dar doar cu o mica reducere a utilizarii medicatiei de ameliorare
 La pacientii cu risc, medicatia de fond si cea de ameliorarea simptomatologiei reduc
semnificativ exacerbarile cu un nivel de control al simptomatologiei similar si doze mici de CSI in
comparative cu alte tratamente

 La copii intre 6-11ani se pefera optiunea cu doze medii de CSI cu BDSA la nevoie
Alte optiuni
 Adulti/adolescent: doze cescute de CSI sau adaugarea de LTRA sau teofilinum
(mai putin efficient ca CSI/BDLA)
 Adulti: se considera adaugarea imunoterapiei sublinguale
 Copiii intre 6-11 ani se adauga LABA (effect similar cu cresterea CSI)
*aprobat doar pentru doze mici de beclometasone/formoterol si doze mici de
budesonide/formoterol
TREAPTA TERAPEUTICĂ 4: adulti si adolescenti: optiunea preferata este combinatia de doza
mica de CSI/formoterol ca terapie de fond si tratamet de ameliorare sau combinatie de
doza medie de CSI/BDLA cu BDSA la nevoie*
Copii intre 6-11 ani: se prefera consultarea unui specialist
Alte optiuni (adulti si adolescenti):
 Tiotropium inhalator poate fi folosit ca terapie adugata la pacientii sub 12 ani cu
exacebari in antecedente
 Adulti: se considera adaugarea imunoterapiei sublinguale
 Un trial cu doze crescute de CSI/BDLA, dar sunt putine beneficii si risc crescut de efcte
adverse
 Cresterea frecventa a dozelor(pentru inhalatoare cu budesonida)
 Adaugarea de LTRA sau doze scazute de teofilinum

*aprobat doar pentru doze mici de beclometasone/formoterol si doze mici de

budesonide/formoterol

TREAPTA TERAPEUTICĂ 5: Trimiteţi la medicul specialist pentru investigaţii şi tratament

complementar. Tratamentele adjuvante includ tiotropiu inhalator cu pulbere fină la pacienţi cu istoric
de exacerbări (cu vârsta ≥ 12 ani), anti-IgE (omalizumab) pentru astm alergic sever ≥ 6 ani şi anti-IL5
(mepolizumab sc sau reslizumab iv) pentru astm eozinofilic sever (cu vârsta ≥ 12 ani).
STRATEGII ŞI INTERVENŢII NON-
FARMACOLOGICE

 Consilierea pentru renunţarea la fumat: la fiecare vizită

 Exerciţiile fizice: încurajaţi pacienţii cu astm

 Astm profesional: întrebaţi toţi pacienţii cu debut al astmului la vârsta

adultă despre activitatea lor profesională

 AINS, inclusiv aspirină: medicii trebuie sa aiba precautie inainte de a

prescrie pentru a nu agrava astmul.
TRATAREA FACTORILOR DE RISC
MODIFICABILI
 Auto-managementul ghidat: auto-evaluarea simptomelor şi/sau PEF, un plan de
acţiune scris pentru astm şi evaluarea medicală periodică;

 Administrarea unei scheme de tratament care minimizează exacerbările: Pentru

pacienţii cu una sau mai multe exacerbări în ultimul an, puteţi opta pentru doze
mici de CSI/formoterol ȋn regim de tratament de control şi la nevoie

 Evitarea expunerii la fumul de tutun;

 Alergia alimentară confirmată: evitarea alimentelor în cauză;

 Clasificarea severităţii astmului pe baza manifestărilor clinice înainte de
administrarea tratamentului de control (o manifestare este suficientă pentru
introducerea pacientului în treapta de severitate respectivă)
Intermitent Persistent usor Persistent Persistent
step1 step2 moderat(step3 sever(step4)
)
simptome < 1/sapt ≥ 1/sapt,dar< zilnic zilnic
1/zi
exacerbari scurte Pot afecta Pot afecta frecvente
activitatea si activitatea si
somnul somnul

Simptome <=2/luna > 2 / lună > 1 / săpt Frecvente

nocturne
Consum β2 - Ocazional Ocazional Zilnic Zilnic
agonist
Limitarea - - - +
activităţilor fizice
VEMS sau PEF ≥ 80% prezis ≥ 80% prezis 60-80% prezis ≤ 60% prezis

Variabilitatea PEF < 20% 20-30% > 30% > 30%

sau VEMS
NIVELUL CONTROLULUI REDUCETI ACTIUNEA TERAPEUTICA

CONTROLAT Gasiti si mentineti treapta de

control cea mai scazuta

PARTIAL CONTROLAT CRESTETI Considerati cresterea treptei

pana la obtinerea controlului

NECONTROLAT Cresteti treapta pana la

control

EXACERBARE Tratati ca exacerbare

 Evaluarea raspunsului la medicatie dupa 2-3 luni(chestinar ACT)

 Simptome frecvente cresc treapta terapeutica,

 Simptome -------scad treapta terapeutica

Auto-management cu plan de actiune
scris
Ptr toti pacientii(f.usoare)
 Crest dozei medic de salvare
 Cresterea medic de fond

Ptr pac cu PEF, FEV1 <60% (f.severe)

 sau nu se imbunatateste dupa 48h
 Contin cu medic de salvare
 Contin medic de fond
 Adaug prednisolon 40-50mg/zi
 Contactare medic
bibliografie

 https://reference.medscape.com/features/cases
 www.ginasthma.org
 Medicina Ocupationala Aristotel Cocarla (2009)
 https://www.dokteronline.com/en/montelukast(poza)
 http://www.rxeconsult.com/healthcare-articles/Xolair-omalizumab-For-
Asthma-and-Urticaria-Dosing-Cost-Mechanism(poza)
 https://nutritionstudies.org/breathe-easy/ (poza)
Va multumim!